鮑遠(yuǎn)程教授治療阿爾茨海默病臨證經(jīng)驗(yàn)

董婷 鮑遠(yuǎn)程 匡春俊

【摘 要】 鮑遠(yuǎn)程教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病工作五十余年，中醫(yī)理論基礎(chǔ)深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，博采諸家之成，對(duì)中醫(yī)腦病有獨(dú)到的見(jiàn)解。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為阿爾茨海默病的根本病機(jī)在于髓減腦消，神機(jī)失用，常見(jiàn)證型為腎精虧虛、氣血兩虛、痰瘀阻竅、肝郁氣滯，予以填精益髓、補(bǔ)益氣血、消痰化瘀、疏肝理氣等治療，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 鮑遠(yuǎn)程;阿爾茨海默病;癡呆病

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）12-0095-03

Abstract：Professor Bao is a state-level and well-known Chinese medicine doctor who has been engaged in encephalopathy in traditional Chinese medicine for more than 50 years. He has a solid theoretical foundation and rich clinical experience. He has a wealth of expertise and has unique insights into encephalopathy in traditional Chinese medicine.Professor Bao believes that the basic pathogenesis of Alzheimer's disease lies in the reduction of brain marrow and the loss of neurological functions. The common syndromes are deficiency of kidney essence，deficiency of both energy and blood，phlegm and blood stasis，liver depression and stagnation. The treatment should be filled with essence and marrow，supplementing energy and blood，eliminating phlegm and removing blood stasis，relieving liver and regulating energy，etc. The clinical effect is remarkable，and it is worth learning and promoting.

Keywords：Bao Yuancheng;Alzheimer's Disease;Dementia

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是老年期最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型，與基因突變、Aβ沉積、tau蛋白過(guò)度磷酸化、膽堿能缺陷等有關(guān)[1]。根據(jù)AD臨床表現(xiàn)可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”“文癡”等范疇?！夺t(yī)林改錯(cuò)》首次將本病歸為腦病，認(rèn)為是老年人髓海空閑，腦失所養(yǎng)所致，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。隨全球老齡化加劇，AD發(fā)病率逐年上升，65歲以上患病率為5%～10%，85歲20%～50%[2]，預(yù)估2030年我國(guó)AD患者將達(dá)到2330萬(wàn)[3]，對(duì)國(guó)家及家庭是一個(gè)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)考驗(yàn)[4]。鮑遠(yuǎn)程教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病工作五十余年，中醫(yī)理論基礎(chǔ)深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，博采諸家之成，對(duì)中醫(yī)腦病有獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)將鮑遠(yuǎn)程教授對(duì)AD中醫(yī)治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《左傳》中“不慧，蓋世人所謂白癡”是對(duì)本病最早的描述?！鞍V呆”一詞最早見(jiàn)于《華佗神醫(yī)秘傳》，指腦衰髓減引起的記憶下降，智力衰退等表現(xiàn)的疾病。《醫(yī)林改錯(cuò)》“小兒無(wú)記性者，髓海未滿(mǎn)，高年無(wú)記性者，髓海漸空?！泵鞔_癡呆病病在腦髓。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為本病以腎虛為主，痰瘀為要。凡年老體衰、久病損耗、七情內(nèi)傷、跌撲外損，導(dǎo)致腎精虧損、五臟虛損、氣血虧虛，氣滯、痰凝、血瘀應(yīng)運(yùn)而生。腎精虧虛，氣血不足，腦髓失養(yǎng);痰瘀痹阻，清陽(yáng)不升，髓海漸虧，神明失養(yǎng);久病入絡(luò)，腎陰虧虛，心脾兩虛，氣虛血滯，瘀阻腦絡(luò)，腦失清靈;情志不遂，肝郁克脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失調(diào)，痰濁易生，上蒙清竅，水谷精微下輸無(wú)路，腎虛失養(yǎng)，循環(huán)往復(fù)。腦部跌損，瘀血阻竅，神明受損發(fā)為本病。基本病機(jī)為髓消腦衰，神明失用。癥候特征為本虛標(biāo)實(shí)，臨床多見(jiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛多為精氣血、陰陽(yáng)的衰減，標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積轉(zhuǎn)化。病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)。治療上宜補(bǔ)虛益損，消痰化瘀，解郁散結(jié)。

2 辨證論治

2.1 腎精虧虛 腎精虧虛是AD的基本癥候[5]?！夺t(yī)經(jīng)精義·下卷》云：“蓋腎精生髓，由脊上行以入于腦，是為髓?！?。腎藏精，精舍志，腎精不足，精神疲憊，意志不堅(jiān)。年老體衰、久病皆易腎損。腦為元神之府，髓?？仗?，神機(jī)失榮，神無(wú)所依，反應(yīng)遲緩，活動(dòng)減退。癥見(jiàn)耳目失聰，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，齒搖齒脫，虛煩盜汗，舌淡苔白或舌紅苔黃，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治療上予以補(bǔ)腎益精，方選金匱腎氣丸或六味地黃丸。研究[6]表明六味地黃丸對(duì)腎陰虛型老年癡呆患者認(rèn)知能力、臨床癥狀和日常生活能力有良好的改善效果。臨床常用女貞子、益智仁、制何首烏、菟絲子、沙苑子等，補(bǔ)腎填精。失眠易驚者，加酸棗仁、柏子仁、龍齒;盜汗者加苧麻根，麻黃根;四肢不溫者加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)。

2.2 氣血兩虛 久病、年老體衰，氣血易虛，五臟失養(yǎng)，脾失健運(yùn)，化生乏力，精微輸布困難，心脾兩虛。心藏神，主神志，主血脈，脾氣虛，氣血虧，心腦失養(yǎng)，發(fā)為癡呆。癥見(jiàn)面色晄白，倦怠乏力，心悸易驚，健忘失眠，納呆，大便溏薄。治療當(dāng)補(bǔ)氣血，益心脾，方選歸脾湯。氣血兩虧，精神不守，心脾為甚者，加棗仁、遠(yuǎn)志二味，以增強(qiáng)對(duì)心脾的治療作用[7];腎陽(yáng)虛者可加淫羊藿、巴戟天等藥物。

2.3 痰瘀阻竅 飲食失節(jié)，脾胃乃傷，濕聚痰成，上蒙清竅，神明不聰?！侗孀C錄·呆病門(mén)》云：“痰積于腦中，盤(pán)踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！闭f(shuō)明痰濁與癡呆關(guān)系密切。久病年老者，臟腑機(jī)能衰退，心脾兩虛，運(yùn)行無(wú)力，痰濁易釀，痰隨風(fēng)動(dòng)，上犯腦竅，清陽(yáng)不升，腦失清靈，久滯瘀成，瘀血阻竅，而致癡呆。氣虛血滯，內(nèi)阻清竅，日久化火，神明受擾，易急躁易怒。臨床常見(jiàn)神情呆鈍，行為古怪，口多痰涎，肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，舌黯有瘀斑，脈細(xì)澀。治療予消痰化瘀，開(kāi)竅醒腦，選洗心湯、通竅活血湯。痰熱加黃芩、梔子;血瘀日久化熱，加丹皮、生地。同時(shí)注意補(bǔ)益腎氣，充盈腦髓?；钛鏊幵贏D的驗(yàn)方配伍當(dāng)中占有重要的角色[8]，但因老年者體弱，破血類(lèi)藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，注意祛邪不傷正，活血不傷血。

2.4 肝氣郁滯 《景岳全書(shū)·卷之三十四》云：“凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆?！碧岢銮橹静凰焓菍?dǎo)致癡呆的因素之一。老年寡居，體弱活動(dòng)不便，情志難遂，肝郁氣滯，憂思惱怒，肝陽(yáng)上亢，神明不寧。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，五臟氣血不和，五臟受損，損及心神，發(fā)為癡呆。癥見(jiàn)頭眩，太息，胸悶，虛煩，失眠，急躁，易怒，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，肢體麻木等。治療以疏肝、平肝為重點(diǎn)，方選柴胡疏肝散。胸悶不舒，加旋覆花、代赭石等;納呆，加山楂、神曲、雞內(nèi)金等;口齒不清者加郁金、菖蒲;便秘者加生大黃、首烏;失眠者加酸棗仁、合歡皮。肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，肝風(fēng)易引動(dòng)痰火、瘀血，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅，波動(dòng)病情，治療上當(dāng)以清肝利膽，化痰散瘀開(kāi)竅，方選龍膽瀉肝湯加減。痰勝多郁者，加貝母;痰盛有火者，加膽南星;陽(yáng)明火盛者，加石膏;氣虛體倦者，加人參。

2.5 健康調(diào)攝 健康調(diào)攝對(duì)于AD患者的病情十分重要，平時(shí)家人及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意對(duì)患者的精神調(diào)攝，保持耐心及同情心，注重智力和功能訓(xùn)練及身體鍛煉，注意良性環(huán)境的刺激，保持樂(lè)觀的生活態(tài)度，注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)定量，低鹽低脂。張景岳“此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱，待時(shí)而復(fù)，非可急也。”表明癡呆病并非都能痊愈，強(qiáng)調(diào)元?dú)夂臀笟庠诨謴?fù)過(guò)程中的重要性，提醒人們疾病的恢復(fù)需要時(shí)間。高危人群應(yīng)積極避免AD危險(xiǎn)因素，接觸新事物，如舞蹈、象棋、書(shū)法等，陶冶性情。同時(shí)，保持一定的運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行緩和的運(yùn)動(dòng)，如漫步、太極拳、氣功等。

3 病案舉隅

患者汪某某，男，68歲，初診：2019年3月31日，主訴“記憶力下降3年余”?；颊呒胰税l(fā)現(xiàn)3年前在無(wú)明顯誘因下患者出現(xiàn)記憶力下降，能記憶往事，對(duì)剛發(fā)生的沒(méi)有記憶，易丟三落四，未予以重視。3～4月后出現(xiàn)迷路，計(jì)算力下降，漸進(jìn)性生活不能自理。既往在外院就診后服用改善智能藥物，近半年來(lái)癥狀加重，時(shí)有沖動(dòng)行為，否認(rèn)高血脂、糖尿病病史。查體：營(yíng)養(yǎng)良好，交流困難，答非所問(wèn)，急躁易怒，MMSE量表無(wú)法完成，小便保留導(dǎo)尿，大便不能自控。雙瞳圓等，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，面肌對(duì)稱(chēng)，四肢肌力5級(jí)，肌張力稍高。顱腦MRI示：廣泛性腦萎縮，兩側(cè)海馬輕度婁縮。刻下癥見(jiàn)：寡言少語(yǔ)，行動(dòng)遲緩，表情呆滯，健忘善怒，二便難控，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病;中醫(yī)診斷：癡呆?。ㄌ禎崦筛`，氣血瘀滯證）。治則：理氣化痰，活血通竅;處方：炒白術(shù)20 g，法半夏9 g，陳皮10 g，膽南星15 g，益智仁15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，赤芍15 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，麝香0.15 g，五味子15 g，澤瀉20 g，老蔥3根，鮮姜6 g，人工牛黃0.1 g。水煎服，一日一劑，7劑，兩次分服。

二診：2019年4月8日，患者情緒稍穩(wěn)定，沖動(dòng)行為減少，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈細(xì)滑。前方加劉寄奴15 g，地龍15 g。續(xù)進(jìn)20劑。

三診：2019年4月29日，患者沖動(dòng)行為明顯減少，簡(jiǎn)單交流，言語(yǔ)較前有條理，小便部分能控制，MMSE量表13分，舌質(zhì)暗，舌苔薄黃，脈細(xì)滑。二診方藥基礎(chǔ)上去五味子、茯苓，加竹茹10 g，蒼術(shù)6 g。續(xù)進(jìn)20劑，鞏固療效。

按語(yǔ)：患者68歲，神志呆滯，反應(yīng)遲鈍，寡言少語(yǔ)，不能交流，辨為癡呆病;舌紫暗，舌苔黃膩，脈細(xì)滑，辨為痰瘀互結(jié)，氣血瘀滯證?；颊吣昀象w衰，髓?？仗?，五臟受損，氣血兩虛，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，釀濕成痰，痰濁阻滯血行，血停為瘀?！梆鲅蝗?，新血不生”，久痰致瘀，痰瘀膠著，阻滯經(jīng)絡(luò)，清陽(yáng)不升，心腦失氣血濡養(yǎng)，發(fā)為呆病?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈合利，精神乃居。”故血?dú)獬涫⒄?，精神矍鑠，神志清明，感覺(jué)靈敏。清竅被阻，痰瘀交結(jié)，以通竅活血湯化瘀醒神，二陳湯化痰和中。方中桃仁、紅花活血通絡(luò);赤芍、川芎行血活血，姜、蔥可助通絡(luò)活血之力;半夏燥濕化痰，和胃降逆，茯苓健脾滲濕;五味子，收斂肺氣，甘草，健脾和中，調(diào)和諸藥。益智仁、石菖蒲、五味子、麝香、人工牛黃，益智醒腦開(kāi)竅。二診，患者病情好轉(zhuǎn)，說(shuō)明原方有效，效則守方，加劉寄奴、地龍，加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。三診，患者沖動(dòng)行為明顯減少，簡(jiǎn)單交流，小便稍自控，去五味子、茯苓，加竹茹、蒼術(shù)，清熱安神、燥濕健脾，鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著全球老年化加劇，AD發(fā)病率不斷增加，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要問(wèn)題之一。中醫(yī)學(xué)根據(jù)AD發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)，將其歸于“健忘”“癡呆”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病與患者年老體衰、痰瘀阻竅密切相關(guān)，病位在腦，涉及心肝脾腎功能的失調(diào)。鮑遠(yuǎn)程教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將AD辨證分型，辨證論治，同時(shí)注意兼證治療，顧護(hù)腎氣脾氣，填精益髓，取得良好療效。并強(qiáng)調(diào)本病防重于治，注意體育鍛煉，避免老年癡呆的易患因素。治療手段可中西結(jié)合，除湯藥外，針灸、推拿、食療、氣功均可延緩病情發(fā)展等。癡呆病進(jìn)展相對(duì)緩慢，治療亦非一日之功，需耐心圖之。

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（收稿日期：2020-11-25 編輯：徐 雯）