低出生體重兒早期干預對生長發(fā)育及情緒發(fā)展的影響

李天舒，馬力梅，賀婷婷，陸婧垚

低出生體重兒是指出生體重 2 500g的新生兒。低出生體重兒從出生就面臨著健康問題。低出生體重不僅直接影響新生兒與嬰兒的病死率和疾病發(fā)生率，對兒童體格生長發(fā)育的消極影響深遠。由于神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育不成熟，其智力發(fā)育與認知能力均落后于正常兒童[1]。低出生體重兒的體格生長與神經(jīng)發(fā)育以及社會適應性的發(fā)展都是其健康成長的重要組成部分 。如何指導家長科學、合理養(yǎng)育低出生體重兒，給兒童保健工作帶來新的挑戰(zhàn)。本研究于2018年10月—2020年12月對上海黃浦區(qū)低出生體重兒開展早期綜合干預，以了解早期干預對低出生體重兒生長發(fā)育及情緒發(fā)展的影響作用。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為對黃浦區(qū)2018年9月—2019年8月出生、體重＜2 500g的低出生體重兒。入組標準為：出生體重＜2 500g （包括早產(chǎn)兒和非早產(chǎn)兒），兒童監(jiān)護人知情同意；排除標準為：患有先天性疾病、遺傳代謝疾病和嚴重心肺疾病。

計劃入組100名低出生體重兒，隨機分為干預組和對照組，實際完成全部干預觀察89人（干預組46人，對照組43人）。同時，選取100名除出生體重在3 000～4 000g、胎齡在38～42周外，其他性別、出生日期、父母的社會學基本特征等與低出生體重兒相同的正常出生體重兒作為對照。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查

入組的低出生體重兒和健康對照組由家長填寫家庭情況調(diào)查表，包括研究對象的胎齡、出生體重、圍產(chǎn)期情況、母親孕期情況、分娩方式、家庭收入、家庭結構、父母學歷等內(nèi)容。

1.2.2 干預

干預組采用“保健機構與家庭結合的綜合干預措施”。

（1）營養(yǎng)干預和指導：參考WHO發(fā)布的《低出生體重嬰兒最佳喂養(yǎng)》指南，以及中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組、新生兒學組制訂的《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》[2]進行健康教育與指導，發(fā)放適合新生兒不同年齡時段發(fā)育特點和教養(yǎng)要求的早期教養(yǎng)資料。

（2）行為干預和早期教育：參考上海市低出生體重兒生長發(fā)育監(jiān)測和干預研究項目組專家編排制定的“早期綜合發(fā)展方案（母親咨詢手冊或咨詢卡）”，以家庭為中心，對低出生體重兒進行早期綜合干預，促進語言、動作、認知、社交情緒和適應性行為等功能區(qū)的綜合發(fā)展。對新生兒及嬰兒開展撫觸訓練、嬰幼兒的主動被動操、語言和動作訓練、早期精細動作訓練、母嬰交往等早期教育與行為干預。

（3） 使用ASQ問卷進行發(fā)育篩查，早期發(fā)現(xiàn)問題。針對所存在的問題進行指導，在游戲和活動中促進早期發(fā)展。

對照組：低出生體重兒對照組與正常出生體重兒對照組均按照上海市兒童保健常規(guī)，進行隨訪管理。

1.2.3 評估

（1）采用蓋塞爾于1925年編制、 1941年和1980年重新修訂的Gesell量表進行發(fā)育評估。Gesell診斷發(fā)育量表是國際上較早的評估及監(jiān)測兒童神經(jīng)心理發(fā)育水平的工具，供4周～3歲的嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育測試用。該量表主要遵循正常兒童在神經(jīng)系統(tǒng)、感知、運動、語言和心理等過程中的各種行為特征來判斷觀察到的行為表現(xiàn)特點或心理活動狀況。

（2）體格生長評價：使用WHO體格生長標準監(jiān)測低出生體重兒的身高、頭圍等體格生長指標，計算體質(zhì)指數(shù) （BMI，body mass index） 。

（3）中國幼兒情緒性及社會性發(fā)展量表（CITSEA）：該量表引進美國耶魯大學的幼兒社會性情緒發(fā)展評估量表（ITSEA），由王惠珊教授團隊修訂，并建立中國常模。量表共包括 146個條目，核心條目 104 條，包括 4 個領域（外顯行為域、內(nèi)隱行為域、失調(diào)域及能力域），共有19 個維度。四個域兩周的重測信度為 0.78～0.86，分半信度為0.82～0.90，Cronbachα系數(shù)為 0.79～0.88，具有良好的信度和效度[3]。

（4）觀察時間以月齡為單位，其中早產(chǎn)兒觀察月齡采用校正月齡 （計算方法為：校正月齡=實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù)=足月胎齡-出生胎齡）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，并作顯著性檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早期干預對追趕性生長中的低出生體重兒BMI的影響

2個月齡和6個月齡的低出生體重兒干預組、對照組、正常體重兒3個不同組別兒童的BMI差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預組與正常體重兒差異無統(tǒng)計學意義，低出生體重兒對照組與正常體重兒差異有統(tǒng)計學意義。12個月后3組差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 早期干預對低出生體重兒神經(jīng)發(fā)育的影響

根據(jù)Gesell發(fā)育商（Developmental Quotient, DQ），6個月和12個月齡的低出生體重兒在干預組、對照組與正常體重兒比較，除12月齡的適應性行為維度外，其他各維度差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預組與對照組差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），而干預組與正常體重兒多數(shù)維度差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同組別兒童Gesell DQ的比較 （）維度 月齡低出生體重兒 正常體重兒（n=100） F P干預組（n=46）對照組(n=43)大運動 6 91.6±6.2 85.8±7.6 90.9±8.8 7.51＜0.01 12 92.8±7.1 90.9±8.3 97.5±9.2 10.758＜0.01精細 6 89.2±5.8 86.9±9.4 91.4±7.6 5.387＜0.01運動 12 93.3±6.8 90.7±8.5 94.6±8.9 3.287＜0.05適應性 6 90.4±6.6 87.9±9.1 92.2±8.1 4.403＜0.05行為 12 92.3±7.4 90.1±6.5 93.0±6.7 2.720＞0.05言語 6 91.5±5.5 89.7±8.6 95.0±6.5 10.441＜0.01 12 95.1±6.7 93.3±7.9 97.7±6.2 7.034＜0.01個人— 6 92.6±8.5 88.2±6.9 90.1±7.8 3.604＜0.05社會 12 93.9±6.7 91.5±7.5 94.8±9.1 4.150＜0.05

2.3 早期干預對低出生體重兒情緒及社會性發(fā)展的影響

在12月齡采用中國幼兒情緒性及社會性發(fā)展量表進行測量。低出生體重兒干預組、對照組與正常體重兒的情緒及社會性發(fā)展評分上，在能力域維度的差異有統(tǒng)計學意義（F=3.462，P0.05）。經(jīng)比較，低出生體重兒干預組與對照組在能力域維度的差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同組別兒童12月齡的情緒及社會性發(fā)展評分比較 （）維度 低出生體重兒 正常體重兒（n=100） F P干預組（n=46）對照組（n=43）失調(diào)閾 48.2±9.2 46.1±8.3 47.8±10.2 0.673 ＞0.05外顯閾 47.5±8.7 46.7±7.4 48.2±9.7 0.432 ＞0.05內(nèi)隱域 47.3±8.3 45.1±7.6 46.6±9.1 0.771 ＞0.05能力域 49.7±7.2▲ 45.6±9.8 46.1±8.4 3.462 ＜0.05注：▲低出生體重兒干預組與對照組比較P ＜0.05

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，低出生體重兒在出生后的喂養(yǎng)、保健明顯改善，多數(shù)低出生體重兒能在出生后發(fā)生追趕性生長，也會對其體成分變化產(chǎn)生影響。近年來研究發(fā)現(xiàn)，追趕性生長與一些成年期疾病如肥胖、 2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合征等密切相關[4-5]。此類疾病的高發(fā)病風險與追趕生長中的體重增加過速有關[6]，尤其是出生后前6個月的快速生長。因此，低出生體重兒的合理喂養(yǎng)越來越受到關注。BMI指標顯示體格發(fā)育的勻稱度，主要反映了人體的體格發(fā)育狀況和營養(yǎng)水平，能間接反映此期的變化。本次研究采用《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》的喂養(yǎng)方案，根據(jù)出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)狀況、生長評估以及并發(fā)癥將營養(yǎng)風險的程度分為高危（High Risk，HR）、中危（Moderate Risk，MR）和低危（Low Risk，LR），并制定個體化的喂養(yǎng)計劃，以BMI指標監(jiān)測此期嬰幼兒的體格發(fā)育生長狀況。結果顯示，2月齡與6月齡低出生體重兒的BMI均值低于正常出生體重兒，與國內(nèi)相關研究一致[7]。經(jīng)比較，低出生體重兒對照組的BMI與正常體重兒的差異有統(tǒng)計學意義，而低出生體重兒干預組的BMI與正常體重兒差異無統(tǒng)計學意義。至12月齡后，低出生體重兒的干預組與對照組和正常出生體重兒的BMI均值無明顯差異。提示對低出生體重兒早期喂養(yǎng)指導時，采用BMI指標監(jiān)測可了解低出生體重兒生長發(fā)育的均衡狀態(tài)，有利于合理地指導干預。

Gesell測試目前已經(jīng)成為國際國內(nèi)公認的一種兒童心理檢測方法。通過Gesell檢測得到的DQ可以作為心理發(fā)育遲緩的判斷指標。本研究顯示，干預6個月和12個月后，低體重兒干預組在精細運動、適應性、言語、社交和大運動智能發(fā)育商評分均高于對照組，除12月齡的適應性行為維度外，在所有維度上的差異均有統(tǒng)計學意義。研究結果還提示，綜合性早期干預不但促進低出生體重兒的追趕性性生長，還可促進其智能發(fā)展，與相關研究一致[8-9]。0～2歲是大腦發(fā)育的黃金期，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快，抓住這個關鍵時期進行積極有效的良性干預刺激及功能訓練，可發(fā)揮其大腦的潛能，促進其形成新的神經(jīng)細胞及功能通路，能夠讓大腦功能重組和代償，有利于大腦功能髓鞘化，促進大腦神經(jīng)功能成熟，更好地改善兒童的神經(jīng)、運動、行為及智力的發(fā)育，保障其健康成長。

情緒和社會性發(fā)展對嬰幼兒心理健康的影響持久，它決定了兒童是否具有良好的社會適應和發(fā)展同伴關系的能力，并可持續(xù)至成年期。本次研究發(fā)現(xiàn)，12月齡的低出生體重兒干預組與對照組在能力域維度差異有統(tǒng)計學意義。有學者認為，其親社會能力隨年齡增長和語言能力發(fā)展而提高，而對兒童進行早期訓練和教育有利于促進兒童心理和智能發(fā)育，提高其認知、語言、運動和社交能力，增進兒童與父母的情感交流，有助于兒童良好適應行為的形成，從而促進兒童的社會性和情緒發(fā)展。本研究在低出生體重兒干預的觀察中，給予家庭早期干預和支持，幫助家長針對不同兒童特點和不同月齡段選用多種多樣的游戲，發(fā)展嬰幼兒的社會適應性[10]。結果顯示，低出生體重兒干預組在能力域維度上比對照組得分高，同正常體重兒評分差異無顯著性。這表明生活中采取適合的養(yǎng)育行為和管理方式，能促進嬰幼兒心理行為和社會性發(fā)展。

由于受到研究樣本量和觀察時間的影響，本研究未能作進一步的分層分析和觀察。但是初步觀察結果顯示綜合干預對低出生體重兒是有效的，這將為低出生體重兒開展早期綜合干預提供科學依據(jù)。