毫火針治療屈指肌腱腱鞘炎的臨床觀察

郭蓓寧， 童基偉， 張志玲， 趙鑫偉， 黎曉靜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033；3.香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港999077）

屈指肌腱腱鞘炎是發(fā)生在拇指、中指和環(huán)指的一種慢性炎癥反應(yīng)。在手指的伸屈活動(dòng)中常發(fā)生“咔嗒”樣彈響聲和扳機(jī)樣屈指，故又名“彈響指”“扳機(jī)指”[1]。臨床主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)部位疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)自主屈伸活動(dòng)受限，而X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[2]。本病常見于中年婦女及手工勞動(dòng)者，但隨著電腦、手機(jī)的廣泛使用，越來越多的年輕人罹患本病，影響正常的工作與生活。

《醫(yī)學(xué)世家》中記載：“手屈而不伸者，病在筋是也?！敝赋霰静儆谥嗅t(yī)“傷筋”范疇。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提到：“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨，燔針劫刺?！倍疳樣址Q“燔針”“燒刺”“焠刺”。毫火針，兼具毫針之纖細(xì)及火針之火力，具有加強(qiáng)刺激、解痙養(yǎng)肌的功效[3]。毫火針治療本病操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)口小，恢復(fù)快。本研究采用毫火針治療屈指肌腱腱鞘炎，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年9月至2020年6月深圳市中醫(yī)院筋傷科門診收治的80例明確診斷為屈指肌腱腱鞘炎的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)屈指肌腱腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①患者有手指勞損病史和慢性疼痛史，好發(fā)于拇指、中指、無(wú)名指；②患指活動(dòng)不靈活呈屈曲位，不同程度活動(dòng)受限，局限性酸痛，晨起或勞累后癥狀明顯，嚴(yán)重者手指固定于伸直位不能屈曲或屈曲后不能自行伸直，需要輔助伸直；③掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)處壓痛，或可觸及一結(jié)節(jié)狀物，手指屈曲時(shí)產(chǎn)生扳機(jī)樣動(dòng)作及彈響。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③發(fā)病期間未使用其他與治療本病相關(guān)的藥物，如止痛藥、中藥藥膏貼劑等；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②因骨折、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病對(duì)本研究有影響者；③合并有心、腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病或臟器功能衰竭的患者；④患有糖尿病及其嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑤患有精神異常或無(wú)自主能力等嚴(yán)重疾病的患者；⑥過敏體質(zhì)的患者；⑦孕婦或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能按照要求完成研究者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③記錄不全或隨訪過程中患者自動(dòng)中止治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予毫針針刺治療。具體操作如下：患者取坐位，患肢置于治療桌上，術(shù)者站立于其患側(cè)，左手扶托患手，右手按壓患手尋找明顯疼痛點(diǎn)，即阿是穴，選取合谷穴、養(yǎng)老穴、外關(guān)穴、外勞宮穴，并用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)記定點(diǎn)，以記號(hào)點(diǎn)為中心使用75%醫(yī)用酒精局部常規(guī)消毒，范圍是穴位周圍直徑5 cm范圍。施術(shù)者進(jìn)行手部消毒，選用一次性使用無(wú)菌毫針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）進(jìn)行針刺。針刺以上穴位，并對(duì)阿是穴周圍進(jìn)行數(shù)針圍刺，根據(jù)患者標(biāo)記點(diǎn)的肌肉厚薄程度及組織結(jié)構(gòu)情況，垂直刺入或斜刺進(jìn)針以達(dá)到皮下筋膜層為度，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法數(shù)次，提插幅度稍大，頻率快，行針1 min后留針20 min，并使用紅外線燈光照射。出針后按壓針孔數(shù)十秒，以免出血水腫。隔日治療1次，共治療10 d。

1.6.2 觀察組

給予毫火針針刺治療。具體操作如下：患者取坐位，患肢置于治療桌上，術(shù)者站立于其患側(cè)，左手扶托患手，右手按壓患手尋找明顯疼痛點(diǎn)，即阿是穴，選取合谷穴、養(yǎng)老穴、外關(guān)穴、外勞宮穴，并用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)記定點(diǎn)，以記號(hào)點(diǎn)為中心使用75%醫(yī)用酒精局部常規(guī)消毒，范圍是穴位周圍直徑5 cm范圍。施術(shù)者進(jìn)行手部消毒，選用一次性使用無(wú)菌毫針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）進(jìn)行針刺。術(shù)者左手持酒精燈靠近針刺部位，右手持握筆式持針，將針尖深入點(diǎn)燃的酒精燈外焰中，直至針尖及針身燒熱至發(fā)白，對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)的肌肉厚薄程度及組織結(jié)構(gòu)情況，快速垂直刺入或斜刺進(jìn)針，以達(dá)到皮下筋膜層為度，并對(duì)阿是穴周圍進(jìn)行圍刺數(shù)針，進(jìn)針深度為2~3 mm。治療中應(yīng)避開血管及神經(jīng)，不可深刺。施術(shù)者在患者皮膚表面沿肌腱循行的走向按摩數(shù)下，緩解患者因火針刺入皮膚帶來的灼熱感及疼痛。留針20 min并使用紅外線燈光照射，用無(wú)菌棉簽或無(wú)菌棉球取針并按壓針孔數(shù)十秒，避免出血水腫。囑患者治療后維持6 h以上，針刺處避水，以免出現(xiàn)感染，若皮膚出現(xiàn)輕微瘙癢為正?，F(xiàn)象。隔日治療1次，共治療10 d。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疼痛程度評(píng)估

觀察2組患者治療前、治療10 d后以及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分的變化情況。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。每間距1 cm為相差1分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛情況越嚴(yán)重。

1.7.2 疼痛緩解時(shí)間

觀察并記錄2組患者既往來就診時(shí)的疼痛強(qiáng)度，到治療后自我感覺疼痛持續(xù)減輕30%以上所需的時(shí)間。

1.7.3 隨訪

在治療后1個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行電話或預(yù)約門診隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況，包括疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)定。顯效：指掌側(cè)部無(wú)腫痛，無(wú)壓痛，屈伸活動(dòng)正常，無(wú)彈響聲及交鎖現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動(dòng)時(shí)仍有輕微疼痛，或有彈響聲，但無(wú)交鎖現(xiàn)象；無(wú)效：癥狀無(wú)改善?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.5 安全性評(píng)價(jià)

觀察2組患者治療期間及治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男12例，女28例；年齡18~69歲，平均（44.65±14.13）歲；病程1~35周，平均（14.19±8.54）周。對(duì)照組40例患者中，男13例，女27例；年齡19~67歲，平均（41.27±13.01）歲；病程1~37周，平均（13.07±9.62）周。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪3例，對(duì)照組失訪10例。最終觀察組37例、對(duì)照組30例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者臨床療效比較

表1 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.89%（34/37），對(duì)照組為73.33%（22/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組屈指肌腱腱鞘炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical curative effect between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon [例（%）]

2.4 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d后以及治療后1個(gè)月隨訪，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組屈指肌腱腱鞘炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon （±s，分）

表2 2組屈指肌腱腱鞘炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對(duì)照組比較

?

2.5 2組患者疼痛緩解時(shí)間比較

表3 結(jié)果顯示：治療后，觀察組的疼痛緩解時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組屈指肌腱腱鞘炎患者疼痛緩解時(shí)間比較Table 3 Comparison of time to pain relief between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon （±s，d）

表3 2組屈指肌腱腱鞘炎患者疼痛緩解時(shí)間比較Table 3 Comparison of time to pain relief between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon （±s，d）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

?

2.6 2組患者復(fù)發(fā)率比較

表4 結(jié)果顯示：治療后1個(gè)月隨訪，觀察組有5人復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利及疼痛感，復(fù)發(fā)率為13.51%（5/37）；對(duì)照組有11人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.67%（11/30）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組屈指肌腱腱鞘炎患者復(fù)發(fā)情況比較Table 4 Comparison of recurrence between the two groups of patients with tenosynovitis of finger flexor tendon [例（%）]

2.7 安全性評(píng)價(jià)

2組患者在治療及隨訪過程中均未出現(xiàn)感染、皮疹瘙癢、胃腸道不適等不良反應(yīng)情況。

3 討論

屈指肌腱腱鞘炎是由于手指的反復(fù)屈伸，肌腱與腱鞘過度摩擦，引起肌腱與腱鞘發(fā)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)水腫、變性、肌腱纖維化和增粗，造成肌腱在鞘管內(nèi)滑動(dòng)困難，因此出現(xiàn)屈伸困難、疼痛、彈響，甚至不能屈伸而出現(xiàn)“絞鎖”現(xiàn)象。針對(duì)本病西醫(yī)常用的治療方式是使用固醇類藥物和透明質(zhì)酸鈉，封閉治療或開放性手術(shù)等切開狹窄的腱鞘，治療雖有一定的療效，但均有其局限性。封閉治療對(duì)早期減少炎癥反應(yīng)有顯著效果，但對(duì)于中后期嚴(yán)重腱鞘炎，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高[6]。針刀手術(shù)是在盲視下進(jìn)行的，需要依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，因此，容易出現(xiàn)由于操作不當(dāng)引起的屈指肌腱斷裂、指神經(jīng)損傷、肌腱與腱鞘再次粘連等情況[7-8]。而開放手術(shù)容易出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如感染、醫(yī)源性神經(jīng)病變等，安全性低，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[9]。

屈指肌腱腱鞘炎屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”的范疇。本病緣于手部勞作過度，傷筋耗氣，氣血不行，經(jīng)絡(luò)不暢，不通則痛而發(fā)?。换蛞蚍磸?fù)感受寒涼，寒凝氣滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋，不榮則痛而發(fā)病。《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則注不能流，溫則消而去之?！焙畾饬赳v，得溫而去”。毫火針治療需要將針尖燒至發(fā)白，此時(shí)針尖及針身溫度極高，針刺時(shí)可將熱力透過肌膚傳至經(jīng)絡(luò)，祛除關(guān)節(jié)的寒氣，或促進(jìn)氣血運(yùn)行，通行經(jīng)脈，直至病所。毫火針與火針一樣，都具有溫經(jīng)通絡(luò)、扶正助陽(yáng)的功效，是對(duì)火針的創(chuàng)新和延伸，但毫火針針細(xì)痛微，火針針粗痛甚，創(chuàng)口大且易感染[10-11]。研究[12]認(rèn)為，針灸治療能夠通過改變局部血流從而減輕炎性腫脹，改善疼痛癥狀，恢復(fù)功能活動(dòng)。

在選穴方面，選取了阿是穴，并選取合谷穴、養(yǎng)老穴、外關(guān)穴、外勞宮穴等活血特效穴位，加強(qiáng)了針刺效果。阿是穴是指以患者最痛的反應(yīng)點(diǎn)作為穴位的一類腧穴，“以痛為輸”，能促進(jìn)痛處的氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢。合谷穴位于手掌背面第一、二掌骨之間，第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處，主要有通經(jīng)活絡(luò)，鎮(zhèn)靜止痛的功效，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)。陽(yáng)明經(jīng)脈具有多氣多血的特點(diǎn)，而合谷又為手陽(yáng)明經(jīng)之原穴，能夠充分的調(diào)理人體氣機(jī)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，理氣活血達(dá)到治療痛癥的功效[13]?！端貑枴嵴摗吩唬骸熬揸?yáng)者，諸陽(yáng)之屬也。其脈連于風(fēng)府，故諸陽(yáng)之主氣也。”巨陽(yáng)即太陽(yáng)，是諸陽(yáng)之首，養(yǎng)老穴為手太陽(yáng)經(jīng)小腸經(jīng)上郄穴，針刺養(yǎng)老穴對(duì)治療血癥、腕臂痛有特殊效果[14]。外關(guān)穴位于腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸，尺骨與橈骨間隙中點(diǎn)，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中認(rèn)為外關(guān)穴：“治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物。”五指盡痛正是屈指肌腱腱鞘炎的發(fā)病特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺外關(guān)穴對(duì)調(diào)控上肢運(yùn)用的腦區(qū)有顯著激活，也就解釋了外關(guān)能夠治療上肢痛的作用機(jī)理[15]。外勞宮為經(jīng)外奇穴，出自《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》，位于手背的第二、三掌骨間，指掌關(guān)節(jié)后0.5寸凹陷中，布有橈神經(jīng)淺支?！夺樉目籽捌浏煼ū阌[》認(rèn)為：“外勞宮，奇穴，手背中央。主治掌指麻痹，五指不能伸屈，亦治手背紅腫發(fā)痛?！蓖怅P(guān)穴治療掌指關(guān)節(jié)疼痛、五指不能屈伸、手指麻木等疾病[16]。以上穴位為近端取穴，對(duì)于治療本病具有舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的功效。有學(xué)者通過針刺合陽(yáng)穴（位于委中與承山的連線上，委中下2寸。淺層布有小隱靜脈，股后皮神經(jīng)和腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；深層有脛動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)）治療本病，亦取得顯著療效[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為91.89%（34/37），對(duì)照組為73.33%（22/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療10 d后以及治療后1個(gè)月隨訪，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的疼痛緩解時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1個(gè)月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率為13.51%（5/37），對(duì)照組為36.67%（11/30）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者在治療及隨訪過程中均未出現(xiàn)感染、皮疹瘙癢、胃腸道不適等不良反應(yīng)情況。

綜上所述，毫火針治療屈指肌腱腱鞘炎可明顯改善患者疼痛癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。