增液湯加減應(yīng)用預(yù)防椎體成形術(shù)后便秘的臨床觀察

李洪濤， 趙雙利， 周磊

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨四科，遼寧沈陽(yáng)110034）

便秘是骨科手術(shù)患者術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨科手術(shù)術(shù)后便秘的發(fā)生率可達(dá)50%[1]；而在胸腰椎骨折患者中，出現(xiàn)便秘的概率可達(dá)60%～80%以上[2]。但目前大部分患者是在便秘發(fā)生后才采取相應(yīng)的治療，而未能如應(yīng)對(duì)下肢靜脈血栓形成（DVT）及感染等術(shù)后并發(fā)癥一樣采取有效的預(yù)防措施，這可能與臨床多數(shù)醫(yī)生對(duì)胃腸道管理重視程度不夠有關(guān)。有研究[3]表明，輕度的術(shù)后便秘即可引起患者較重度的術(shù)后便秘，甚至可誘發(fā)腸梗阻，直接導(dǎo)致了患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，進(jìn)而影響患者的術(shù)后康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量。根據(jù)加速康復(fù)外科理念，術(shù)后胃腸功能正常有利于促進(jìn)患者身體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后的康復(fù)，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。因此，對(duì)于胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后患者，采取有效措施預(yù)防便秘的發(fā)生具有重要的意義。大量的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥內(nèi)服外治法對(duì)術(shù)后患者胃腸道功能的快速康復(fù)具有積極作用[5]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)胸腰椎壓縮性骨折行椎體成形術(shù)治療后的患者，應(yīng)用增液湯加減預(yù)防便秘的發(fā)生效果顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年2月至2020年3月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨一科就診，明確診斷為老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的患者，共53例。按照就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為預(yù)防組28例和對(duì)照組25例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x（DXA）所測(cè)得的腰椎和股骨近端的骨密度T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松；如患者患有一處或多處骨折，其T值≤-2.5可診為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（2）胸腰椎壓縮性骨折的診斷依據(jù)：①多有明確的外傷史；②胸腰局部腫痛；③外觀可有后突畸形，局部有壓痛及叩擊痛，腰部活動(dòng)不利；④伴有骨髓損傷者，可有不同程度的功能障礙；⑤X線攝片可明確骨折的類(lèi)型和程度；⑥CT和MRI檢查可明確脊髓受壓的程度。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡60歲以上，符合老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備行椎體成形術(shù)（PVP）或椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有腹部手術(shù)史的患者；②正在經(jīng)歷便秘以及正在應(yīng)用藥物或非藥物方法治療便秘的患者；③正在服用影響胃腸動(dòng)力藥物的患者；④合并有可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂疾病的患者；⑤拒絕口服中藥湯劑的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式和圍手術(shù)期處理2組患者均在局麻下由一名醫(yī)師完成椎體成形術(shù)（PVP）或椎體后凸成形術(shù)（PKP）。圍手術(shù)期處理：①給予心理疏導(dǎo)，解除患者焦慮、緊張心理；②請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，定制高纖維飲食；③鼓勵(lì)患者多飲水；④術(shù)后積極指導(dǎo)患者功能鍛煉，于24 h后開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.3.2 預(yù)防組從術(shù)后6 h起至術(shù)后3 d給予增液湯口服治療。增液湯的藥劑組成：玄參30 g，麥冬、生地黃各24 g。用法：于術(shù)后6 h開(kāi)始，給予增液湯顆粒劑（四川新綠色制藥股份有限公司生產(chǎn)），口服，每日2次，療程為3 d。服藥期間患者出現(xiàn)腹瀉即停藥；如3 d后患者仍出現(xiàn)便秘，在原方基礎(chǔ)上加用大黃9 g、芒硝4.5 g繼續(xù)治療。

1.3.3 對(duì)照組在患者術(shù)后出現(xiàn)便秘時(shí)給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）治療。用法：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）[生產(chǎn)企業(yè)：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034；規(guī)格：A劑：13.125 g×6袋；B劑：0.575 8 g×6/盒]，每日2次，A、B劑各1包，同溶于125 mL溫開(kāi)水后服用，療程為3 d。

1.3.4 補(bǔ)救措施2組患者術(shù)后4 d仍未排便者，給予灌腸治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察2組患者術(shù)后3 d、7 d、15 d便秘的發(fā)生率。參照文獻(xiàn)[6]，若出現(xiàn)術(shù)后3 d仍未解大便，或出現(xiàn)Bristol糞便性狀分級(jí)[7]的1型和2型便，則定義為術(shù)后便秘。Bristol糞便性狀分級(jí)共1～7個(gè)級(jí)別，各級(jí)別糞便性狀描述：1級(jí)：分散硬塊，似堅(jiān)果；2級(jí)：臘腸狀，但成塊；3級(jí)：臘腸狀，但表面有裂縫；4級(jí)：似臘腸或蛇狀、光滑柔軟；5級(jí)：軟團(tuán)、邊緣清楚；6級(jí)：絨狀物，邊緣不清、糊狀便；7級(jí)：水樣、無(wú)固狀物。（2）觀察2組患者術(shù)后住院期間腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等胃腸道相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較預(yù)防組28例患者中，男12例，女16例；平均年齡（71.2±6.5）歲。對(duì)照組25例患者中，男8例，女17例；平均年齡（73.2±6.8）歲。2組在性別、年齡和術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分（表1）等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

表1 2組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture before and after the operation （±s，分）

?

2.2 2組患者術(shù)后便秘發(fā)生率比較表2結(jié)果顯示：術(shù)后3 d、7 d和15 d，預(yù)防組的便秘發(fā)生率分別為21.4%（6/28）、10.7%（3/28）和10.7%（3/28），對(duì)照組分別為52.0%（13/25）、16.0%（4/25）和20.0%（5/25）；組間比較，預(yù)防組在術(shù)后3 d的便秘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)防組的便秘患者在原方基礎(chǔ)上加入大黃、芒硝顆粒后均能排便，對(duì)照組的便秘患者在口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑后仍有5例患者未排便，予以灌腸治療。2組患者術(shù)后7 d及15 d的便秘發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者術(shù)后便秘發(fā)生率比較Table 2 Comparison of constipation incidence in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture after the operation [例（%）]

2.3 2組患者住院期間胃腸道相關(guān)不良事件發(fā)生率比較本研究53例患者的平均住院時(shí)間為7 d。表3結(jié)果顯示：住院期間，2組患者術(shù)后胃腸道相關(guān)不良事件（腹瀉、腹脹、惡心嘔吐）的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者住院期間胃腸道相關(guān)不良事件發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of gastrointestinal adverse events in the two groups of senile patients with thoracolumbar osteoporotic compression fracture during the hospitalization [例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[8]。目前，臨床上治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的方法主要以手術(shù)治療為主，尤其是隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的普遍開(kāi)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及椎體后凸成形術(shù)（PKP）因其能夠起到迅速穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的作用，利于患者早期下地活動(dòng)，已成為普遍認(rèn)可的治療首選[9]。

接受椎體成形治療的患者大部分為老年患者，而我國(guó)60歲以上人群的慢性便秘患病率高達(dá)22%[10]。發(fā)生胸腰椎骨折后，便秘的發(fā)生概率明顯增加，其誘發(fā)因素較多，主要有以下幾方面：①由于疼痛等原因而活動(dòng)減少，引起胃腸蠕動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致術(shù)后便秘的發(fā)生[11-12]；②術(shù)后生活習(xí)慣的改變；③圍手術(shù)期飲食結(jié)構(gòu)的改變；④腰椎骨折后腹膜血腫形成，刺激、壓迫并導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢[13]；⑤受傷后產(chǎn)生焦慮心理，以及排便用力時(shí)引起受傷部位疼痛等，使患者對(duì)排便產(chǎn)生的抵觸心理。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防術(shù)后便秘首選聚乙二醇電解質(zhì)散劑[14]。該藥為一種滲透性瀉藥，可通過(guò)結(jié)合并固定腸腔內(nèi)固有水分子，增加糞便含水量，軟化糞便，從而促進(jìn)糞便在腸腔中的運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄，進(jìn)而有效緩解便秘[15]，但仍有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)報(bào)告[16]。因此，尋求安全、有效的中醫(yī)藥治療方法勢(shì)在必行。

中醫(yī)有關(guān)便秘的記載，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“大便難”。目前，大多學(xué)者認(rèn)為，其病因主要為氣血陰陽(yáng)虛衰、飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、邪熱秘結(jié)等。對(duì)老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折術(shù)后患者，出現(xiàn)便秘癥狀時(shí)，目前中醫(yī)臨床上多以“下”法為主，予以番瀉葉或承氣湯口服。下法雖可達(dá)到即時(shí)通便的作用，但由于老人素體虛弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷，氣血暗耗，“下”后難免進(jìn)一步損傷津液，甚則損耗氣血，加重病癥。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“上工治未病，不治已病，此之謂也”這一理念，針對(duì)術(shù)后便秘患者，我們給予“未病先防”的干預(yù)方法。老人素體虛弱，創(chuàng)傷后臥床，活動(dòng)不便，飲食減少，若出現(xiàn)便秘，其病機(jī)關(guān)鍵主要在于津液虧乏，大腸傳導(dǎo)失常，故其預(yù)防的關(guān)鍵在于滋陰增液，潤(rùn)腸通便。因此，本研究采用以增液湯為主方加減治療，取得了較好的療效。

增液湯出自清·吳鞠通的《溫病條辨》，書(shū)中曰：“增液湯方，咸寒苦甘法，元參一兩，麥冬連心八錢(qián)，細(xì)生地八錢(qián)，水八杯，煮取三杯，口干則欲飲，令盡，不便，再作服”。方中玄參為君，苦咸而微寒，滋陰降火，潤(rùn)燥生津，《本草正義》言其：“稟至陰之性，專(zhuān)主熱病，味苦則泄熱下行，故能治臟腑熱結(jié)等證”。麥冬甘寒，有養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥之功，主治熱病后期熱傷津虧等證。生地黃甘、苦寒，滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血補(bǔ)血，二者共為臣佐。三者合用，大補(bǔ)陰津，即以增水，取“水滿則舟自行”之意，故名增液湯。此方藥少力專(zhuān)，“妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用”。本研究中，對(duì)于應(yīng)用增液湯后仍出現(xiàn)便秘患者，根據(jù)“再不下者，增液承氣湯主之”，我們及時(shí)加入大黃及芒硝顆粒，與增液湯合服后，患者均排便。對(duì)于此類(lèi)需隨時(shí)觀察、隨時(shí)更方的方藥，我們主張應(yīng)用更為方便的顆粒劑沖服?，F(xiàn)代藥理研究表明，增液湯可通過(guò)上調(diào)小鼠結(jié)腸血管活性腸肽（VIP）及水通道蛋白3（AQP3）的表達(dá)[17]，或通過(guò)調(diào)節(jié)血清胃動(dòng)素（MTL）和生長(zhǎng)抑素（SS）的含量，以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)[18]，為增液湯進(jìn)一步的研究打下了基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期口服增液湯加減，可有效降低椎體成形術(shù)后便秘發(fā)生率，減少補(bǔ)救藥物使用率，同時(shí)并不增加術(shù)后胃腸道系統(tǒng)相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明此方法對(duì)預(yù)防椎體成形術(shù)后便秘安全有效。本研究的不足之處在于樣本量較少，可能存在偏倚。另外，由于本研究未納入康復(fù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間更長(zhǎng)的胸腰椎骨折行開(kāi)放手術(shù)患者，故尚不能說(shuō)明增液湯對(duì)預(yù)防全部胸腰椎骨折術(shù)后便秘的有效性，這也是我們下一步的研究方向。