經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡金屬支架植入治療氣管-食管瘺的臨床應(yīng)用*

胡 軼， 肖 陽(yáng)， 尹 雯， 張衛(wèi)明， 史小武， 趙 蘇

武漢市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430014

各種良、惡性疾病導(dǎo)致的氣管-食管瘺(tracheoesophageal fistula，TEF)是臨床少見(jiàn)，但嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的呼吸道疾病[1]。它一般指氣管與食管之間相互異常交通而形成的瘺管，主要是由食管癌侵蝕氣管引起，亦可由其他疾病所致[2]。氣管-食管瘺常常導(dǎo)致患者嗆咳、嚴(yán)重肺部感染、喘息、甚至呼吸困難，生存質(zhì)量明顯降低。以往大多采用外科手術(shù)治療[3-4]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，病死率較高，部分患者甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)其預(yù)防和正確處理一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。目前食管支架或者氣道支架植入治療各種原因?qū)е碌臍夤?食管瘺的病例逐漸增多，與其它治療手段相比表現(xiàn)出較明顯的優(yōu)越性[5-6]。2015年至2018年我院呼吸內(nèi)科在硬質(zhì)支氣管鏡下放置氣道金屬支架治療氣管-食管瘺的患者共22例，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

武漢市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2015年4月至2018年3月共收治各種原因所致氣管-食管瘺患者22例，病因包括食管癌肺部轉(zhuǎn)移17例、氣管惡性腫瘤縱隔轉(zhuǎn)移放療后3例、醫(yī)源性損傷2例；患者年齡46～78歲，平均(65.3±3.7)歲；其中男性21例，女性1例。

1.2 器材選擇

硬質(zhì)支氣管鏡選用德國(guó)STORZ公司的內(nèi)鏡系統(tǒng)。電子支氣管鏡選用BF-1T260和BF-260(日本OLYMPUS公司)。支架采用用直筒Ultraflex覆膜鎳鈦記憶合金支架(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)、直筒型及Y型Z字形覆膜不銹鋼支架(江蘇淮安市西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)有限公司)，依病情不同選用相應(yīng)的支架類型，同時(shí)附帶專用一次性植入器。一般支架長(zhǎng)度超過(guò)狹窄段長(zhǎng)度5～10 mm，直徑大于狹窄段最窄處直徑5 mm左右[7]。同時(shí)配備一次性擴(kuò)張球囊、高頻電刀、呼吸機(jī)等配套設(shè)備。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

大部分患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸部多排螺旋CT檢查并行肺部影像數(shù)字化三維重建(急診支架放置除外)，以了解瘺口的部位、程度、與周圍組織關(guān)系等。再行支氣管鏡檢查，以進(jìn)一步證實(shí)病變部位、瘺口的程度及腫瘤生長(zhǎng)情況，并確定所需支架規(guī)格。同時(shí)進(jìn)行呼吸困難指數(shù)(mMRC指數(shù))評(píng)分、咳嗽評(píng)分、血?dú)夥治?、凝血常?guī)、血常規(guī)、心電圖等檢查。在手術(shù)前建議患者行空腸管置入。術(shù)前禁食禁水6～8 h。

1.4 麻醉方法

采用全身靜脈麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、指脈氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)。依次靜脈注入咪唑安定0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.12～0.15 mg/kg。硬質(zhì)支氣管鏡插入后，通過(guò)三通管連接麻醉機(jī)。設(shè)定潮氣量10～15 mL/kg，呼吸頻率15～18次/min，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，按需間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨2 mg/次維持麻醉，肌松恢復(fù)后維持自主呼吸，間斷輔助呼吸維持直至手術(shù)完畢。

1.5 操作過(guò)程

患者取仰臥位。經(jīng)口腔插入硬質(zhì)支氣管鏡，在直視下通過(guò)懸雍垂，挑起會(huì)厭，穿過(guò)聲門，固定后通過(guò)連接管連接麻醉機(jī)?？谇惶钊?～5塊生理鹽水紗布，減少氣道漏氣。經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡鏡鞘插入電子支氣管鏡，再次確定氣管-食管瘺的位置和周圍結(jié)構(gòu)。①直筒金屬覆膜支架植入：經(jīng)電子支氣管鏡活檢孔置入導(dǎo)絲通過(guò)瘺口到達(dá)遠(yuǎn)端部位，固定導(dǎo)絲并退出支氣管鏡，將帶有支架的植入器，沿導(dǎo)絲插入到瘺口部位，在支氣管鏡直視下釋放并固定；支架釋放后應(yīng)用異物鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。②Y型金屬覆膜支架：硬質(zhì)支氣管鏡通過(guò)瘺口，插入到遠(yuǎn)端位置，固定后直接經(jīng)鞘管釋放支架至一側(cè)主支氣管；再在電子支氣管鏡直視下應(yīng)用異物鉗調(diào)整支架至合適位置。對(duì)于伴有嚴(yán)重氣道狹窄、植入器不能通過(guò)者，可先應(yīng)用擴(kuò)張球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張后再放置支架。術(shù)后常規(guī)給予平喘、止咳及解痙藥物，并監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)變化，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查肺部CT及三維重建。

1.6 支架的選擇

對(duì)于中上段氣管-食管瘺及距離隆突2 cm以外的左/右主支氣管的瘺口，主要選擇直筒支架；對(duì)于下段氣管-食管瘺及距離隆突2 cm以內(nèi)左/右主支氣管的瘺口主要選擇Y型支架。

1.7 觀察指標(biāo)

由于支架植入后無(wú)法直接窺及瘺口的變化，故通過(guò)觀察患者在支架植入前及植入后1周、4周、12周時(shí)日間咳嗽評(píng)分[8]、mMRC指數(shù)、血?dú)夥治龅淖兓瘉?lái)評(píng)價(jià)支架的療效，同時(shí)了解近、遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 瘺口情況

22例患者瘺口平均直徑(11.27±3.42)mm，最小瘺口8 mm，最大瘺口24 mm。瘺口所在氣道的平均氣管直徑(18.46±1.71)mm，最大直徑28 mm；瘺口所在支氣管平均直徑(14.46±2.14)mm，最大直徑16 mm。

2.2 支架植入情況

22例患者共植入氣道支架24枚，其中直筒金屬覆膜支架17枚，Y型金屬覆膜支架7枚。氣管支架20枚(包含Y型支架7枚)，右主支氣管支架1枚，左主支氣管支架3枚。有2例氣管狹窄患者在3月內(nèi)因?yàn)樵俅伟l(fā)生氣道瘺而第2次放置支架。

24枚支架中直筒金屬支架17枚(波科支架10枚，西格瑪支架7枚；波科Ultraflex支架最大直徑20 mm，國(guó)產(chǎn)Z字形西格瑪支架可以個(gè)性化定制尺寸)、Y型金屬支架7枚(均為西格瑪支架)，見(jiàn)圖1。支架氣管段的平均直徑(18.23±1.65)mm，支架支氣管段平均直徑(13.46±1.17)mm。從插入硬質(zhì)支氣管鏡到拔除，直筒支架植入時(shí)間平均為(16.65±4.22)min，Y型支架植入時(shí)間平均為(25.23±5.78)min。

2.3 治療效果

患者在支架植入后咳嗽、喘息及咳膿痰癥狀明顯改善，活動(dòng)耐受力明顯提高。20例患者行空腸管置入，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；2例患者拒絕置入空腸管及胃管，維持腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊咝g(shù)后4周咳嗽、喘息較術(shù)前明顯改善，在支架植入術(shù)后12周仍有進(jìn)一步改善?；颊哐?dú)夥治鼋Y(jié)果提示支架植入術(shù)4周、12周后PaO2較術(shù)前明顯升高(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 氣管-食管瘺患者治療前后的癥狀評(píng)分Table 1 The changes of symptom scores of patients with TEF

2.4 并發(fā)癥及預(yù)后

22例患者在支架植入后先后出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、異物感、痰中帶血絲等并發(fā)癥(表2)，給予適當(dāng)抗感染、止血、止咳祛痰及局部霧化治療，癥狀均好轉(zhuǎn)。所有支架植入后，分泌物附著明顯，均予以長(zhǎng)期局部霧化吸入乙酰半胱氨酸霧化溶液(3 mL/次，3次/d，商品名富露施，意大利贊邦醫(yī)藥公司產(chǎn)品)及定期支氣管鏡清理。全部患者復(fù)查支氣管鏡，支架無(wú)明顯移位。

表2 氣管-食管瘺患者治療后并發(fā)癥[例(%)]Table 2 Complications after the therapy of TEF[n(%)]

22例患者術(shù)后4周內(nèi)死亡1例，4～12周死亡3例，生存12周以上18例(其中3例超過(guò)36周以上)。所有死亡患者的死亡均由腫瘤擴(kuò)散或多器官功能衰竭所致，與支架植入無(wú)直接關(guān)系。

3 討論

氣管-食管瘺所引起的主要癥狀為咳嗽、氣促、進(jìn)食后嗆咳、發(fā)熱等，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯呼吸困難[9]。食管惡性腫瘤氣道轉(zhuǎn)移、肺部惡性腫瘤、腫瘤放療術(shù)后等是導(dǎo)致氣管-食管瘺的主要原因[2]。以往對(duì)于上述疾病主要采取外科手術(shù)治療。然而，部分患者不能耐受外科手術(shù)治療，或者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來(lái)，食管支架/氣道支架植入成為治療氣管-食管瘺的有效方法之一[5-6]。氣道支架植入主要應(yīng)用于：①大氣道(包括氣管和段以上的支氣管等)器質(zhì)性狹窄的管腔重建；②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐；③氣管及支氣管瘺或裂口等封堵[10]。氣管/支氣管支架植入治療，能夠直接解除或緩解氣道狹窄，封堵瘺口，改善患者生存質(zhì)量[11]。支架封堵瘺口主要是依靠其貼壁的效果，貼壁越牢靠瘺口封堵越嚴(yán)實(shí)。因而封堵支架的直徑往往要大于常規(guī)氣道直徑，這與本研究的結(jié)果相吻合。但是，由于支架的擴(kuò)張作用，不利于瘺口的完全愈合。

在支架類型選擇上，主要有金屬覆膜支架和金屬裸支架兩種。對(duì)于氣道瘺患者主要給予金屬覆膜支架。金屬覆膜支架不能形成局部上皮化，容易引起痰液附著，形成局部痰栓，不利于排痰，增加咳嗽次數(shù)，需定期進(jìn)行支氣管鏡下清理，同時(shí)長(zhǎng)期局部霧化吸入乙酰半胱氨酸可以緩解痰液潴留[12]。

本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)氣管-食管瘺患者的氣道直徑普遍偏大，往往需要較大尺寸的支架封堵。Ultraflex支架最大直徑20 mm，不適合更大氣道直徑的瘺口封堵，其植入相對(duì)簡(jiǎn)單，貼壁效果好，但是價(jià)格較貴。國(guó)產(chǎn)Z字形西格瑪支架可以個(gè)性化定制尺寸，需要硬質(zhì)套筒推送，對(duì)于操作要求較高，其支架貼壁效果一般，價(jià)格便宜。

與國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院常用經(jīng)支氣管鏡直接放置金屬支架相比，在硬質(zhì)支氣管鏡下放置支架更加方便，耗時(shí)更短，尤其是在Y型支架放置中優(yōu)勢(shì)明顯[13]。本研究中無(wú)論是直筒支架還是Y型支架植入，均可以迅速完成，減少了操作和麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早日康復(fù)。在常規(guī)直筒支架操作過(guò)程中，部分患者植入支架不能立即膨脹，此時(shí)可應(yīng)用球囊適當(dāng)擴(kuò)張氣道，利于支架釋放。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)支架植入氣道內(nèi)時(shí)，如果不能充分膨脹，其長(zhǎng)度會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)，有可能遮蔽主支氣管或段支氣管開(kāi)口，故支架的長(zhǎng)度以能夠解決最主要狹窄部分即可。Y型支架必須事先定制，同時(shí)在植入過(guò)程中操作者必須熟悉支架推送器結(jié)構(gòu)及釋放步驟，以上兩條是成功的關(guān)鍵因素[14]。

本研究患者絕大部分為惡性腫瘤性疾病所致氣管-食管瘺，由于各種原因無(wú)法接受外科手術(shù)治療。通過(guò)放置氣道支架，患者嗆咳、喘息等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣管-食管瘺患者植入金屬覆膜支架后，均可以開(kāi)始少許進(jìn)食，無(wú)明顯嗆咳。此外，患者近期及遠(yuǎn)期咳嗽評(píng)分、mMRC評(píng)分均改善明顯，患者術(shù)后血?dú)夥治鎏崾綪aO2較術(shù)前有明顯改善，而且，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究中經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡氣道金屬支架植入明顯改善了患者生存質(zhì)量，為后續(xù)腫瘤治療贏得了寶貴時(shí)間。

據(jù)報(bào)道，如果操作者技術(shù)熟練，支架植入比較安全，與操作相關(guān)的死亡率<3%[15]。肉芽組織增生、支架移位、支架斷裂等是支架植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。微小肉芽腫一般不處理，若肉芽腫增生導(dǎo)致狹窄引起喘息癥狀時(shí)需及時(shí)處理。可采用高頻電刀、微波刀等對(duì)增生肉芽腫進(jìn)行清理，對(duì)于肉芽組織基底部建議應(yīng)用冷凍治療減緩肉芽組織的生長(zhǎng)，慎用熱治療，以免造成氣道灼傷、軟骨破壞或者穿孔等損傷。支架斷裂并不常見(jiàn)，但是往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。由于患者反復(fù)劇烈咳嗽，氣管平滑肌強(qiáng)力收縮可使支架的金屬絲產(chǎn)生疲勞性斷裂，支架斷端可刺傷氣管周圍大血管，造成致死性大咯血。發(fā)現(xiàn)支架斷裂、解體時(shí)，盡早應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡將支架取出，避免引起致命性并發(fā)癥的發(fā)生[16]。支架移位與氣管黏膜組織水腫和狹窄程度改善、支架與氣道壁組織間壓力降低、支架尺寸選擇欠妥有關(guān)，如果發(fā)現(xiàn)支架移位，應(yīng)立即將支架取出或更換新的支架[10-11，17]。本組氣管/支氣管支架植入后患者大多會(huì)出現(xiàn)咳嗽、異物感、痰液粘稠以及少量痰中血絲等并發(fā)癥，均可通過(guò)藥物控制改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。

綜上，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡直視下氣管/支氣管支架植入治療氣管-食管瘺，操作簡(jiǎn)便、迅速、安全，并發(fā)癥相對(duì)較少，有助于延長(zhǎng)氣道瘺患者生存時(shí)間，增強(qiáng)生存信心，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。