宮頸擴(kuò)張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術(shù)史絕經(jīng)后婦女取環(huán)中的臨床效果觀察

沈 曄，方 華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市婦幼保健院計(jì)劃生育科，江蘇 無(wú)錫 214002)

宮頸擴(kuò)張棒和卡前列甲酯栓均具有明顯軟化和擴(kuò)張宮頸的功效，區(qū)別在于前者通過(guò)物理的方法，而后者則是通過(guò)藥物發(fā)揮作用，在婦科、產(chǎn)科以及計(jì)劃生育科中有廣泛應(yīng)用[1，2]，如絕經(jīng)后女性取環(huán)。中國(guó)自上世紀(jì)80年代大力推行計(jì)劃生育政策后，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)，1980～1990年，每年平均約有1000萬(wàn)女性放置了宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)。IUD作為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的避孕工具，成為我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施。通常宮內(nèi)節(jié)育器在絕經(jīng)過(guò)渡期停經(jīng)一年內(nèi)取出。但隨著宮頸疾病和宮頸手術(shù)的發(fā)生率逐漸升高，取環(huán)難度也逐漸增加，IUD 嵌頓、斷裂、殘留、異位等現(xiàn)象出現(xiàn)率越來(lái)越多[3，4]，不僅增加了手術(shù)難度，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥如子宮出血、宮頸撕裂風(fēng)險(xiǎn)升高，也增加了患者疼痛程度[5，6]。術(shù)前良好的宮頸軟化和擴(kuò)張度有利于取環(huán)裝置順利通過(guò)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，也減少了手術(shù)多種并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者術(shù)中疼痛感，具有十分重要的臨床意義[7，8]。但是，目前關(guān)于宮頸擴(kuò)張棒和卡前列甲酯栓在既往宮頸手術(shù)史圍絕經(jīng)及絕經(jīng)期女性取環(huán)術(shù)中應(yīng)用效果的比較鮮有報(bào)道，不能指導(dǎo)臨床篩選恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥患者。本研究評(píng)價(jià)宮頸擴(kuò)張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術(shù)史絕經(jīng)后婦女取環(huán)中的安全性和有效性，以期指導(dǎo)臨床恰當(dāng)選擇術(shù)前宮頸預(yù)處理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年10月我院計(jì)劃生育門(mén)診行擇期B超引導(dǎo)下取環(huán)術(shù)的絕經(jīng)后女性124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前停止性生活≥7天，各項(xiàng)常規(guī)檢查無(wú)異常；②從末次月經(jīng)開(kāi)始計(jì)算，停經(jīng)≥12個(gè)月；③均有宮頸手術(shù)史；④有取環(huán)意愿，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；⑤同意本研究，取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮、輸卵管和卵巢手術(shù)史；②對(duì)擴(kuò)張棒或卡前列甲酯栓過(guò)敏或不耐受，有前列腺素類(lèi)藥物應(yīng)用禁忌證；③惡性腫瘤、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病。按照隨機(jī)生成數(shù)字法將其分為擴(kuò)張棒組和卡前列甲酯栓組各62例，兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床比較

1.2 方法術(shù)前向患者講解主要流程，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，患者平躺手術(shù)床上，取截石位，外陰部常規(guī)消毒、鋪巾，由我院有手術(shù)資質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行取環(huán)術(shù)。根據(jù)術(shù)前分組分別于術(shù)前2 h應(yīng)用擴(kuò)張棒或卡前列甲酯栓。擴(kuò)張棒(商品名：昆布條)，規(guī)格及型號(hào)分別有多種，如021002、021003、021004、021005、021006、021008，由術(shù)者進(jìn)行評(píng)估選擇合適型號(hào)，購(gòu)自廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)號(hào)：20142645681，由擴(kuò)張棒和線繩組成，原材料為天然海藻。在無(wú)菌條件下將宮頸擴(kuò)張棒從包裝中拆出，握住系有線繩的一端輕輕地將擴(kuò)張棒插入宮頸，于術(shù)前將宮頸擴(kuò)張棒移出?？ㄇ傲屑柞ニ?商品名：卡孕栓)，購(gòu)自東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：2019-9-29，規(guī)格：0.5 mg/粒。戴無(wú)菌手套將藥品1 mg置入陰道，貼附于陰道前壁下1/3，手指扶藥栓約2 min，待藥栓溶化后退出手指。

術(shù)前由B超準(zhǔn)確定位IUD的位置和形狀，了解有無(wú)IUD嵌頓、斷裂、殘留、異位等，必要時(shí)候結(jié)合腹部X射線檢查評(píng)估手術(shù)難易程度。對(duì)B超定位和直接取環(huán)困難者，可結(jié)合宮腔鏡檢查進(jìn)行直視下取環(huán)。B超實(shí)時(shí)定位下用取環(huán)鉤或取環(huán)器取出IUD，宮環(huán)嵌頓者則緩慢牽拉IUD至宮頸口，剪斷后用血管鉗全部夾出，在宮腔內(nèi)殘留者用取器鉗鉗出，如果嵌頓至子宮肌層者必要時(shí)需在宮腔鏡下取出。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，在留觀室觀察1 h無(wú)明顯不適后可出院。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組宮頸軟化度、一次性取環(huán)成功率、術(shù)中和術(shù)后出血率和出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后30 min疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分以及宮頸損傷發(fā)生率。其中宮頸軟化度[9]分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，5號(hào)擴(kuò)宮器順暢通過(guò)者為優(yōu)，僅4號(hào)擴(kuò)宮器順暢通過(guò)者為良，僅由探針順暢通過(guò)者為差；總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。出血定義為術(shù)中和術(shù)后血管損傷導(dǎo)致組織滲血[9]，出血量由無(wú)菌干敷料的稱(chēng)重進(jìn)行單位換算得出。VAS評(píng)分采用定量數(shù)值法，總分0～10分，評(píng)分高表示疼痛程度嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化度和出血情況比較卡前列甲酯栓組宮頸軟化優(yōu)良率高于擴(kuò)張棒組，出血率和出血量低于擴(kuò)張棒組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮頸軟化度和出血情況比較

2.2 兩組取環(huán)成功率、手術(shù)時(shí)間和疼痛評(píng)分比較卡前列甲酯栓組VAS疼痛評(píng)分低于擴(kuò)張棒組(P<0.05)，兩組取環(huán)成功率和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組取環(huán)成功率、手術(shù)時(shí)間和疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組安全性比較擴(kuò)張棒組發(fā)生宮頸損傷3例，卡前列甲酯栓組1例，兩組宮頸損傷發(fā)生率均較低。兩組均未出現(xiàn)過(guò)敏、低血壓、休克、全身感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但卡前列甲酯栓組有5例出現(xiàn)腹痛、腹瀉。

3 討論

卡前列甲酯臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2020年版)[9]指出，卡前列甲酯栓在產(chǎn)科可以用于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留和腸脹氣；在計(jì)劃生育科可聯(lián)合米非司酮用于終止早期和中期妊娠，以及人工流產(chǎn)術(shù)前、清宮術(shù)前、IUD放置和取出術(shù)前的宮頸預(yù)處理；可用于婦科宮腔鏡術(shù)前宮頸預(yù)處理和保留子宮手術(shù)的術(shù)中止血等。除了藥物進(jìn)行宮頸軟化預(yù)處理外，機(jī)械性擴(kuò)張棒在臨床上也有廣泛應(yīng)用，如宮術(shù)寧膠棒、海藻棒、優(yōu)美特?cái)U(kuò)張棒等[10，11]，宮頸管擴(kuò)張平穩(wěn)、效果滿意。

本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照的方法，比較了宮頸擴(kuò)張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術(shù)史絕經(jīng)后婦女取環(huán)中的安全性和有效性，結(jié)果顯示卡前列甲酯栓組宮頸軟化優(yōu)良率高于擴(kuò)張棒組，出血率、出血量和VAS評(píng)分降低(P<0.05)，兩組取環(huán)成功率和手術(shù)時(shí)間比較差異不明顯(P>0.05)。提示兩種宮頸預(yù)處理措施對(duì)取環(huán)手術(shù)均有較好的輔助療效，尤其是卡前列甲酯栓對(duì)宮頸手術(shù)史患者可能效果更滿意。該研究中宮頸手術(shù)史主要有宮頸微波術(shù)、宮頸LEEP刀和宮頸錐切術(shù)，也有部分患者同時(shí)合并存在子宮肌腺癥、子宮肌瘤等可能改變宮腔形態(tài)的子宮腫瘤，增加了取環(huán)術(shù)的難度[12，13]。兩組患者中也有一定的外院取環(huán)失敗率(擴(kuò)張棒組29.0%和卡前列甲酯組32.3%)，無(wú)疑提示取環(huán)難度較大。術(shù)前B超定位顯示取環(huán)困難率(擴(kuò)張棒組24.2%和卡前列甲酯組30.6%)，主要包括IUD嵌頓、斷裂、殘留、異位等，術(shù)中需要結(jié)合宮腔鏡和B超聯(lián)合定位提高取環(huán)成功率[14]。新型宮頸擴(kuò)張棒—昆布條，是一種干燥的海洋生長(zhǎng)植物莖，當(dāng)被插入子宮頸管時(shí)，它開(kāi)始逐漸地吸收液體，并逐漸的膨脹，會(huì)帶動(dòng)子宮頸柔緩擴(kuò)張，因此這是一種無(wú)創(chuàng)的宮頸擴(kuò)張產(chǎn)品?？ㄇ傲屑柞ネǔＭ扑]陰道直接應(yīng)用，經(jīng)直腸粘膜吸收迅速、分布均勻，起效快，應(yīng)用安全方便[15]。卡前列甲酯是前列腺素(PG)F2α的衍生物，活性比PGF2α強(qiáng)20倍，不良反應(yīng)較低[16]。卡前列甲酯主要通過(guò)調(diào)控宮頸羥脯胺酸的釋放活性，使子宮頸軟化松弛，減小張力，避免機(jī)械性擴(kuò)張，并且擴(kuò)張優(yōu)良率較高，易于手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[17]。術(shù)中和術(shù)后出血是取環(huán)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響手術(shù)效果和患者滿意度的主要不良因素[18]。出血與IUD位置和形態(tài)異常、暴力手術(shù)、宮頸預(yù)處理不充分等有關(guān)，宮頸撕裂傷也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后疼痛程度[19，20]。該研究發(fā)現(xiàn)兩組宮頸損傷發(fā)生率均較低，提示兩種宮頸預(yù)處理效果較好，手術(shù)安全性較高。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張棒與卡前列甲酯栓在宮頸手術(shù)史絕經(jīng)后婦女取環(huán)中均有廣泛應(yīng)用，卡前列甲酯栓在提高宮頸軟化度、降低出血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后疼痛體驗(yàn)方面表現(xiàn)更優(yōu)越，宮頸損傷發(fā)生率較低，安全性較好。該研究的創(chuàng)新點(diǎn)是比較了宮頸擴(kuò)張棒與卡前列甲酯在取環(huán)術(shù)前宮頸預(yù)處理的應(yīng)用效果，尤其是對(duì)既往有宮頸手術(shù)史，評(píng)估宮頸擴(kuò)張困難的患者卡前列甲酯栓可能表現(xiàn)更佳。當(dāng)然由于樣本量有限該研究有一定局限性，希望通過(guò)更大樣本量、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。