GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預(yù)后的臨床價值比較

楊春蘭，林文佳

GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預(yù)后的臨床價值比較

楊春蘭，林文佳

摘要：目的比較全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分和心臟評分法(HEART)評分對急診胸痛高危人群主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值。方法回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的536例急診胸痛病人的臨床資料，根據(jù)30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE分組，其中未發(fā)生MACE病人(500例)設(shè)為A組，發(fā)生MACE病人(36例)設(shè)為B組，比較兩組臨床資料。采用Logistic回歸模型分析30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素，采用受試者工作特征曲線(ROC)評估GRACE評分和HEART評分的預(yù)測價值。結(jié)果B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，GRACE評分預(yù)測急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.69、HEART評分預(yù)測急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的AUC為0.84；HEART評分低危組、中危組及高危組30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論HEART評分較GRACE評分可更準(zhǔn)確地預(yù)測急診胸痛高危人群MACE發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：急診胸痛；全球急性冠狀動脈事件注冊評分；HEART評分；主要心血管不良事件；預(yù)后；預(yù)測價值

作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(廣東湛江 524023)，E-mail：yangchunlan83@126.com

引用信息楊春蘭，林文佳.GRACE評分和HEART評分用于急診胸痛高危人群預(yù)后的臨床價值比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2411-2413.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.027

急診胸痛是急診科最常見問題之一，世界范圍內(nèi)每年因該癥狀就診人數(shù)超過2 000萬例[1]。急診胸痛存在病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重程度個體差異大等特點，其中主動脈夾層、肺栓塞或部分早期急性冠脈綜合征(ACS)病人采用常規(guī)臨床檢查往往難以鑒別診斷，誤診率、漏診率居高不下[2]；歐美國家急診科收治胸痛病人在排除ACS后急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率仍接近4%[3]。故如何快速、準(zhǔn)確評估急診胸痛高危人群心血管意外發(fā)生風(fēng)險越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是類包括年齡、血壓及心率等8種指標(biāo)的評估量表，美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)相關(guān)診療指南已將其作為ACS出入院時及院外危險評估關(guān)鍵指標(biāo)[4]；而心臟評分法(HEART)評分指標(biāo)則包括病史、心電圖、年齡、危險因素及肌鈣蛋白，被認(rèn)為具有較高敏感性和特異性[5]。目前以上兩種評分在急診胸痛病人病情及預(yù)后評估中獲得廣泛應(yīng)用，但在短期主要心血管不良事件(MACE)預(yù)測方面哪種評分價值更高尚無明確定論[6]。本研究回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的急診胸痛病人536例的臨床資料，比較GRACE評分和HEART評分對急診胸痛高危人群MACE發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值，為后續(xù)臨床防治工作提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年1月收治的急診胸痛病人536例的臨床資料，根據(jù)30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE分組，其中，未發(fā)生MACE病人(500例)設(shè)為A組，發(fā)生MACE病人(36例)設(shè)為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因急診胸痛癥狀急診科就診；②年齡≥18歲；③高度可疑ACS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷繼發(fā)胸部疼痛；②全身性疼痛累及胸部；③臨床資料不全。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 記錄病人一般情況，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往史、入院時生命體征(包括血壓、脈搏、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等)；觀察隨訪30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括全因死亡、心肌梗死及血運(yùn)重建等。

1.3 GRACE評分和HEART評分

1.3.1 GRACE評分 GRACE評分指標(biāo)包括年齡(100分)、心率(46分)、收縮壓(58分)、肌酐(28分)、Killp分級(59分)、心肌標(biāo)志物上升(14分)、ST段偏移(28分)及心臟驟停(39分)8項指標(biāo)，≤108分為低危，109～139分為中危，≥140分為高危。

1.3.2 HEART評分 HEART評分指標(biāo)包括病史、心電圖、年齡、危險因素及肌鈣蛋白，每項0～2分，總分10分，0～3分為低危，4～6分為中危，7～10分為高危。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)；兩組其他臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素 Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素

2.3 ROC曲線預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，GRACE評分預(yù)測急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的曲線下面積(AUC)為0.69，95%CI(0.60，0.78)；HEART評分預(yù)測急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的AUC為0.84，95%CI(0.75，0.91)。

2.4 根據(jù)HEART評分分層30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較 根據(jù)HEART評分分層，低危組、中危組及高危組30d內(nèi)MACE的發(fā)生率分別為0.00%(0/66)、2.40%(6/250)、13.64%(30/220)；3組30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

為早期評估急診胸痛危險度及診斷ACS，醫(yī)學(xué)界先后建立多種評分系統(tǒng)，其中尤以GRACE評分和HEART評分應(yīng)用最為廣泛[7]。GRACE評分最早由Granger在2003年制定，量表中納入年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級等8項指標(biāo)[8]；一項針對ACS病人多中心大樣本前瞻性研究證實其具有良好評估價值，對包括ACS住院病人6個月內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險的敏感性和特異性較高[9]。而國外學(xué)者在2008年提出的HEART評分則覆蓋年齡、病史、心電圖、危險因素及肌鈣蛋白5項指標(biāo)，臨床應(yīng)用更為簡便且價格低廉，能夠在急診收治60 min內(nèi)完成評估[10]；有研究報道提示，HEART評分對急診胸痛病人MACE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測價值較高，特別適用于早期快速鑒別診斷[11]。HEART評分除可用于存在ACS發(fā)生證據(jù)高危病人評估外，還能夠?qū)痹\心源性和非心源性胸痛預(yù)后進(jìn)行全面預(yù)測[12]；多項臨床研究顯示，HEART評分用于胸痛特別是ACS病人早期鑒別診斷及預(yù)后評估價值確切[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，B組年齡、HEART評分及GRACE評分均明顯高于A組(P<0.05)，提示出現(xiàn)MACE急診胸痛病人年齡更大，HEART評分和GRACE評分更高；而Logistic回歸模型分析結(jié)果證實，年齡和HEART評分是急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)，即年齡和HEART評分與急診胸痛病人短期預(yù)后密切相關(guān)。進(jìn)一步描繪ROC曲線顯示，HEART評分預(yù)測急診胸痛病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生的AUC高于GRACE評分(0.84與0.69)，說明急診胸痛病人采用HEART評分預(yù)測30 d內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險價值優(yōu)于GRACE評分，與國外學(xué)者報道結(jié)果相符[15]。此外，根據(jù)HEART評分分層，低危組、中危組及高危組30 d內(nèi)MACE發(fā)生率分別為0.00%、2.40%、13.64%，3組30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，亦證實HEART評分分層用于急診胸痛病人短期預(yù)后的預(yù)測價值。以上證據(jù)顯示HEART評分能夠?qū)痹\胸痛病人進(jìn)行快速危險度分層，早期明確高危人群并給予及時有效干預(yù)，對于增加病人臨床獲益及預(yù)防心血管意外發(fā)生具有重要意義。

本研究亦存在一定不足：①就診病人主訴病史不一定完全準(zhǔn)確，且風(fēng)險因素往往不同，導(dǎo)致HEART評分計算存在誤差；②心肌梗死病人早期心電圖和肌鈣蛋白改變并不明顯，但慢性腎臟病或心力衰竭則可見明顯升高[16]，易對評分結(jié)果產(chǎn)生干擾；③本研究樣本量較少、指標(biāo)數(shù)量檢測局限，且存在多種影響臨床預(yù)后混雜因素，近期預(yù)后評價存在偏倚，有待后續(xù)更大規(guī)模隊列研究證實。

綜上所述，HEART評分較GRACE評分可更為準(zhǔn)確地預(yù)測急診胸痛高危人群MACE發(fā)生風(fēng)險，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對于HEART評分≥4分病人MACE的防治。

(收稿日期：2020-03-17)

(本文編輯 王麗)