綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的應(yīng)用效果*

彭玉霞 方慧冰

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院急診科 529100

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke ，AIS)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1]，我國(guó)AIS發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%；3個(gè)月病死率為9.0%～9.6%，致死/致殘率為34.5%～37.1%；1年病死率為14.4%～15.4%，致死致殘率為33.4%～33.8%[2]。AIS給我國(guó)居民帶來(lái)沉重的家庭、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)帶來(lái)較大的勞動(dòng)力喪失。《急性缺血性腦卒中急診急救專(zhuān)家共識(shí)》2018版[3]強(qiáng)調(diào)減少AIS致殘率/致死率最有的辦法是縮短血管再通時(shí)間。我院采用綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法，以流程化的時(shí)間控制為手段，管理AIS患者入院至靜脈溶栓時(shí)間(Door to neddle time，DNT)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年4月—2019年3月急診科接收的AIS患者34例作為對(duì)照組；2019年4月—2020年3月急診科接收的AIS患者37例作為觀察組。對(duì)照組患者中男19例，女15例；年齡54～76歲，平均年齡(62.80±8.42)歲；BMI指數(shù)19.60～27.18，平均BMI 25.64±3.28；既往疾病：冠心病4例，糖尿病10例，高血壓18，高脂血癥5例，腦卒中史/腦缺血短暫發(fā)作史3例。觀察組患者中男21例，女16例；年齡57～75歲，平均年齡(63.25±8.91)歲；BMI 20.14～27.50，平均BMI 25.28±3.51；既往疾病：冠心病6例，糖尿病11例，高血壓16，高脂血癥6例，腦卒中史/腦缺血短暫發(fā)作史5例。兩組患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、既往疾病等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。該項(xiàng)研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華神經(jīng)學(xué)會(huì)《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中相關(guān)診斷要點(diǎn)；(2)經(jīng)我院急診科就診；(3)臨床資料完善，均有各項(xiàng)時(shí)間記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈溶栓相關(guān)禁忌證；(2)治療過(guò)程因各種原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者；(3)臨床資料缺失。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)急診流程，入院后由急診科評(píng)估分診，確定為可疑腦卒中后，送入搶救室，由急診安排專(zhuān)人全程完成會(huì)診、評(píng)估、抽血送檢、CT檢查指引、靜脈溶栓等。護(hù)士依據(jù)急診醫(yī)師的指令完成各項(xiàng)評(píng)估、檢查、靜脈通道開(kāi)放、文書(shū)書(shū)寫(xiě)及記錄工作。研究組患者入院后采用綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法縮短DNT時(shí)間。具體包含(1)入院接診。評(píng)估內(nèi)容包含患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、就診方式、接診地點(diǎn)，急診護(hù)士依據(jù)評(píng)估內(nèi)容，逐條迅速評(píng)估，時(shí)間控制在5min內(nèi)。(2) 入院評(píng)估。 明確為疑似AIS后立即聯(lián)系卒中中心，同時(shí)評(píng)估發(fā)病時(shí)癥狀、意識(shí)狀態(tài)(GCS評(píng)分)、血壓、脈搏、心率、NIHSS評(píng)分；采集患者簡(jiǎn)單病史、抽血行血常規(guī)、凝血功能、血糖檢查等，并由急診科首診醫(yī)生完成初步診斷，入院評(píng)估時(shí)間控制在10min內(nèi)。(3)CT檢查。急診科醫(yī)師開(kāi)具CT檢查單，中風(fēng)專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)腦卒中綠色通道，引領(lǐng)患者至CT檢查室，AIS患者不等位僅等CT臺(tái)上正在檢查患者完成后優(yōu)先行CT檢查，時(shí)間控制在15min內(nèi)。(4)專(zhuān)科會(huì)診。中風(fēng)專(zhuān)科護(hù)士送AIS患者入CT檢查同時(shí)，經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、急診科、介入科、影像科及檢驗(yàn)科醫(yī)生，專(zhuān)科會(huì)診人員在接收AIS患者相關(guān)信息后，立即趕赴急診科行專(zhuān)科會(huì)診；同時(shí)急診護(hù)士與神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士站取得聯(lián)系，告知AIS患者病情，由神經(jīng)內(nèi)科安排靜脈溶栓相關(guān)準(zhǔn)備；專(zhuān)科會(huì)診時(shí)間控制在15min內(nèi)。(5)知情同意書(shū)簽訂。經(jīng)相關(guān)評(píng)估符合靜脈溶栓指征，溶栓專(zhuān)科醫(yī)師立即與患者或家屬談話，告知治療方案、相關(guān)注意事項(xiàng)、預(yù)后預(yù)期及可能風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)快速開(kāi)展溶栓對(duì)挽救半暗帶缺血區(qū)，降低神經(jīng)功能缺損，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要價(jià)值，縮短知情同意書(shū)簽訂時(shí)間，時(shí)間控制在5min內(nèi)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)入院至溶栓的各項(xiàng)時(shí)間。包含入院接診時(shí)間、入院評(píng)估時(shí)間、CT檢查時(shí)間、專(zhuān)科會(huì)診時(shí)間、知情同意書(shū)簽訂時(shí)間及DNT時(shí)間。(2)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]，該量表包含意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視共11項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，最低分0分，最高分42分，均采用反向評(píng)分法，得分越高說(shuō)明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)時(shí)間為入院時(shí)及靜脈溶栓7d后，均由神經(jīng)專(zhuān)科護(hù)士依據(jù)量表內(nèi)容，觀察患者臨床癥狀后給予客觀評(píng)價(jià)。(3)預(yù)后狀況。死亡、腦疝、偏癱、癥狀性腦出血等。調(diào)取醫(yī)療及護(hù)理文書(shū)，評(píng)估預(yù)后狀況。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院至靜脈溶栓的各項(xiàng)時(shí)間比較 觀察組患者的入院接診時(shí)間、入院評(píng)估時(shí)間、CT檢查時(shí)間、專(zhuān)科會(huì)診時(shí)間、知情同意書(shū)簽訂時(shí)間及DNT時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院至靜脈溶栓各項(xiàng)時(shí)間比較

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較 兩組患者入院第7天的 NIHSS評(píng)分均低于入院時(shí)(P<0.05)；觀察組入院第7天的NIHSS評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組AIS患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 兩組預(yù)后比較 觀察組患者腦疝、偏癱、癥狀性腦出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

本文觀察組患者的入院接診時(shí)間、入院評(píng)估時(shí)間、CT檢查時(shí)間、專(zhuān)科會(huì)診時(shí)間、知情同意書(shū)簽訂時(shí)間及DNT時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法可有效縮短AIS患者入院至靜脈溶栓的各項(xiàng)時(shí)間，做到了對(duì)AIS患者的早診斷、早評(píng)估及早治療。傳統(tǒng)腦卒中急診分診管理中，醫(yī)師及急診護(hù)士缺乏對(duì)AIS患者的早期辨識(shí)及處理能力[6]，且沒(méi)有對(duì)AIS患者接診后的評(píng)估、檢查、治療等各項(xiàng)流程時(shí)間加以規(guī)范，時(shí)間緊迫性不足，延誤了AIS患者DNT時(shí)間。綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法提升了急診護(hù)士對(duì)AIS患者早期辨識(shí)、評(píng)估及處理能力；量化了AIS患者急救中涉及的接診、病情評(píng)估、CT檢查、專(zhuān)科會(huì)診、知情同意書(shū)簽訂等各項(xiàng)時(shí)間控制標(biāo)準(zhǔn)，為AIS患者急救時(shí)間控制提供了參考，提升了急診銜接、運(yùn)行效率，密切了醫(yī)護(hù)間的配合，提升了急救的緊迫感，有助于縮短各項(xiàng)時(shí)間。

本文兩組患者入院第7天的 NIHSS評(píng)分均低于入院時(shí)(P<0.05)；觀察組入院第7天的NIHSS評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法有效降低了AIS患者神經(jīng)功能缺損程度。研究發(fā)現(xiàn)AIS患者入院至DNT時(shí)間每延長(zhǎng)1min，可導(dǎo)致190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元與 1 億4 千萬(wàn)個(gè)神經(jīng)突觸受損壞死，患者院內(nèi)神經(jīng)功能缺損及院后生活功能下降風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。DN時(shí)間與AIS患者NIHSS評(píng)分密切相關(guān)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)[7]提出應(yīng)將超過(guò)50%的靜脈溶栓急性腦卒中患者DNT時(shí)間縮短至60min以?xún)?nèi)，以減少AIS患者病亡率及致殘率。

腦疝、偏癱及癥狀性腦出血是AIS后常見(jiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道其發(fā)生率約為10.00%、40.00%、15.60%。由表3可知綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法有助于降低AIS患者不良預(yù)后發(fā)生率。腦疝與AIS發(fā)病后急劇上升的顱內(nèi)壓有關(guān)；偏癱與腦卒中急性起病后引起的腦組織中心壞死有關(guān)。AIS起病3h內(nèi)，經(jīng)靜脈溶栓可恢復(fù)缺血半暗帶的血流灌注，改善腦血流量，降低腦疝、偏癱、癥狀性腦出血發(fā)生率。Fakhraldeen等[9]的一項(xiàng)針對(duì)AIS患者入院至靜脈溶栓延長(zhǎng)超過(guò)1h與并發(fā)癥關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，DNT時(shí)間越長(zhǎng)，患者并發(fā)癥發(fā)生率越高。Groot等[10]對(duì)11家醫(yī)院17 332例AIS患者卒中中心靜脈溶栓回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DNT時(shí)間≤40min與DNT>60min的AIS患者比較有較低的癥狀性腦出血(OR：0.39，95%CI： 0.16～0.92)、較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)(OR：0.45，95%CI： 0.21～1.01)及較低的院后偏癱風(fēng)險(xiǎn)(OR：0.64，95%CI： 0.30～1.28)。

綜上，綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制法在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用可有效縮短入院至溶栓/介入治療的各項(xiàng)時(shí)間，降低NIHSS評(píng)分，減少腦疝、偏癱及癥狀性腦出血發(fā)生率。