超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯在多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

劉勇林 張國磐 莊 嚴(yán) 修武鋒

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建省泉州市 362000

所有意外損傷中較為常見的意外損傷就是胸部損傷，它具有起病急、進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)，而胸部損傷中肋骨骨折是比較常見的外傷之一，在胸部損傷中可達(dá)55%[1]。多發(fā)性肋骨骨折指的是肋骨在2根或2根以上的骨折，骨折疼痛使傷側(cè)呼吸活動度受限，咳嗽無力，易使呼吸道分泌物潴留，易造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。另外其斷裂的骨折端移位可能引發(fā)血胸、血?dú)庑?、胸腹臟器損傷等后果，因此對于嚴(yán)重的多發(fā)肋骨骨折患者，大部分專家建議選擇手術(shù)治療，以固定骨折的肋骨，緩解急性疼痛、減少并發(fā)癥。多發(fā)肋骨骨折手術(shù)的特點(diǎn)：手術(shù)切口多、切口周圍神經(jīng)分布較廣、容易發(fā)生術(shù)后急性疼痛，更嚴(yán)重者可危及生命。有研究表明：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可顯著降低患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者的快速康復(fù)起到很大的作用。近年來，前鋸肌平面阻滯(Serratus anterior plane block，SAPB)技術(shù)由BLANCO 等[2]提出，它的主要方法是超聲引導(dǎo)下在前鋸肌與背闊肌之間將一定劑量和濃度的局麻藥物注入，將肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支阻滯，進(jìn)而對胸部外傷手術(shù)切口位置(外側(cè)胸壁)提供較好的鎮(zhèn)痛作用。SAPB技術(shù)是一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其具有不干擾呼吸及循環(huán)功能、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。國外研究顯示，開胸手術(shù)患者、肋骨骨折患者應(yīng)用SAPB 技術(shù)可取得良好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本文旨在探討超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯在多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者及家屬同意納入研究并簽署同意書。選取我院2018年5月—2019年8月因外傷致多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組男23例，女7例，ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅱ～Ⅲ級8例，其中合并肺挫裂傷、血?dú)庑?8例，年齡 23～61歲，身高155～178cm，體重48～75kg。對照組男20例，女10例，ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級25例，Ⅱ～Ⅲ級5例，其中合并肺挫裂傷、血?dú)庑?1例，年齡25～ 65歲，身高152～172cm，體重 45～72kg。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、操作部位感染、凝血功能障礙、局麻藥過敏及神經(jīng)、精神疾病史患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用單純?nèi)砺樽?。所有患者術(shù)前均禁飲食，入手術(shù)室后，開通靜脈通路，建立心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測ECG、有創(chuàng)動脈血壓、HR、SpO2。靜脈麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字 H20067040)0.03～0.04mg/kg，丙泊酚(國藥準(zhǔn)字 H20133248)1.5～2mg/kg，舒芬太尼 (國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3～0.4μg/kg和順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20133373)1.5mg/kg，經(jīng)面罩加壓輔助通氣3min后吸氧去痰，待肌肉松弛后在可視喉鏡輔助下行氣管插管，插管后確認(rèn)導(dǎo)管位置和深度，經(jīng)妥善固定后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，采用容量通氣模式，根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)Vt為 6～8ml/kg，設(shè)定呼吸頻率10～12次/min，I∶E 為 1∶2，術(shù)中維持ETCO2在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中給予持續(xù)泵入瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20123421)5～8μg/(kg·h)丙泊酚 3mg～5mg/(kg·h)，吸入1.5%～2%七氟烷(國藥準(zhǔn)字H20070172)。待手術(shù)快結(jié)束時接上PCIA泵，其配方為：氫嗎啡酮6mg+帕洛諾司瓊1mg+生理鹽水100ml，持續(xù)輸注速度2ml/h，負(fù)荷量2ml，單次給藥劑量0.5ml，鎖定時間15min。

1.2.2 試驗(yàn)組：全身麻醉操作同對照組，在誘導(dǎo)插管全麻后在超聲引導(dǎo)下行SABP，患者擺側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，使用Venue500超聲儀(GE公司)，使用線陣超聲探頭，頻率5～10 MHz。根據(jù)手術(shù)肋骨骨折部位，選取患側(cè)腋中線第5～6肋間或第7～8肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪無菌巾，超聲探頭套無菌保護(hù)套，采用肋間橫斷面掃描，在超聲圖像顯示兩肋骨及胸膜，采用平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針穿過前鋸肌到達(dá)上一肋骨表面，回抽無氣體和血液后，推注0.25%羅哌卡因(進(jìn)口藥注冊證號 H20140763)20ml，使局麻藥在前鋸肌平面充分?jǐn)U散。手術(shù)快結(jié)束時接上PCIA泵，配方及設(shè)定同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的使用量；(2)比較兩組患者術(shù)后 2、4、8、12、24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)，總分值10分，0 分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，得分越高，說明疼痛程度越劇烈。(3)比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.2 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較 在術(shù)后2h、4h、8h、12h時間點(diǎn)試驗(yàn)組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后24h兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)比較 試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓(3.1±1.4)次，顯著低于對照組的(6.7±2.6)次(P<0.05)；試驗(yàn)組追加鎮(zhèn)痛藥為6.7%(2/30)，少于對照組的30.0%(9/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胸部損傷是臨床常見的意外創(chuàng)傷疾病，其發(fā)病急、并發(fā)癥多、致死率高，而胸部創(chuàng)傷的患者常并發(fā)多發(fā)肋骨骨折，因創(chuàng)傷性疼痛而不敢呼吸，進(jìn)而影響胸廓的擴(kuò)張、機(jī)體的氧合功能、血?dú)庵笜?biāo)的變化，甚至?xí)鸷粑щy、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。另外，其斷裂的骨折端移位可能引發(fā)血胸、血?dú)庑?、胸腹臟器損傷等后果，因此對于嚴(yán)重的多發(fā)肋骨骨折患者，大部分專家建議選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，減少并發(fā)癥、緩解急性疼痛。

多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)切口常較多，切口周圍的神經(jīng)分布比較密集，所以此類患者術(shù)后容易發(fā)生急性疼痛，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重者甚至可能危及生命。而提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者的住院周期縮短，加速患者的康復(fù)。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外、靜脈PCA泵鎮(zhèn)痛和肋間、椎旁、胸膜間神經(jīng)阻滯以及口服鎮(zhèn)痛藥物，很早以來，胸部手術(shù)后實(shí)施胸段硬膜外阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種方式，被認(rèn)為是良好鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。然而高位硬膜外阻滯有很多缺點(diǎn)，如對呼吸循環(huán)抑制較明顯，不適用于凝血異常的患者，且有全脊麻、脊髓損傷、硬膜外血腫等風(fēng)險，使其臨床應(yīng)用受到限制。 靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服鎮(zhèn)痛藥易出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)，胃腸功能恢復(fù)時間延長、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不利于患者快速康復(fù)； 肋間神經(jīng)阻滯與胸膜間阻滯雖然有效，但是有發(fā)生氣胸和短暫霍納綜合征的風(fēng)險[6-7]。胸椎旁神經(jīng)阻滯可為胸科手術(shù)提供滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，然而胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺難度較大，且穿刺失敗率為 6%～12%，單點(diǎn)注射藥物擴(kuò)散不確切，常需多點(diǎn)注射，另據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，胸椎旁阻滯神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高[8-9]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，可視化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，快速康復(fù)外科理念的不斷深入，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯因其獨(dú)特的優(yōu)勢受到了臨床麻醉醫(yī)生的廣泛關(guān)注，它具有可準(zhǔn)確定位、效果良好、起效迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。SAPB是一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，2013 年Blanco 等改良了 Pec Ⅰ和 Pec Ⅱ路徑，首次提出 SAPB。其作用機(jī)制是將肋間神經(jīng)外側(cè)皮支(T2～T9)的感覺平面進(jìn)行阻滯，阻斷痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，主要用于胸壁手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，具有鎮(zhèn)痛效果好、方便安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。目前SAPB技術(shù)主要用于乳腺手術(shù)、胸部手術(shù)、多發(fā)肋骨骨折等的鎮(zhèn)痛，Madabushi 等[3]將SAPB技術(shù)首次用于開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示SAPB能夠有效阻滯切口部位的痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，在開胸手術(shù)后可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。劉霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯能顯著減少開胸術(shù)后的早期疼痛，并減少術(shù)后PCIA阿片類藥物的用量，明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。胡海青等[11]研究結(jié)果顯示，與單純?nèi)砺樽硐啾?，超聲引?dǎo)下前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)患者能減輕術(shù)后患者早期疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，縮短患者的住院時間。 Kunhabdulla 等[4]報道了1例合并有睡眠呼吸暫停的單側(cè)多發(fā)肋骨骨折的肥胖患者，其在前鋸肌平面進(jìn)行置管，并持續(xù)輸注丁哌卡因，結(jié)果顯示患者疼痛明顯緩解，呼吸功能明顯改善。目前大多數(shù)研究關(guān)于SAPB 用于開胸手術(shù)和乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛，而關(guān)于超聲引導(dǎo)SAPB在多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文旨在探討超聲引導(dǎo)SAPB對多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者的應(yīng)用效果。結(jié)果表明，試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯低于對照組，說明SAPB可以術(shù)中提供良好的鎮(zhèn)痛，起到了節(jié)儉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的作用；在術(shù)后2h、4h、8h、12h時間點(diǎn)，試驗(yàn)組VAS評分明顯低于對照組，而術(shù)后24h差異不明顯；試驗(yàn)組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)顯著低于對照組。SAPB能減輕術(shù)后患者早期疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽硐啾龋曇龑?dǎo)下前鋸肌平面阻滯對于多發(fā)肋骨骨折手術(shù)患者能減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量、減輕術(shù)后患者早期疼痛及增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。