利尿劑抵抗性急性失代償心力衰竭患者應(yīng)用真武湯化裁治療的臨床觀察

黃安麗 張春園 張春來

廣東省廉江市人民醫(yī)院 1 急診科 2 兒科 3 血透科 524400

急性失代償心力衰竭(ADHF)為心排出量下降、心功能損傷進(jìn)一步引發(fā)其他組織器官衰竭的臨床綜合征，進(jìn)展快，預(yù)后差[1]。ADHF治療過程中利尿是關(guān)鍵，可有效緩解病情，小部分患者會出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，嚴(yán)重影響治療效果。心衰中醫(yī)基本病機為氣虛血瘀，治則當(dāng)以益氣溫陽、利水消腫。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療心衰歷史悠久，積累了豐富經(jīng)驗。本研究應(yīng)用真武湯方加減對該類患者進(jìn)行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年1月在我院治療的利尿劑抵抗性ADHF患者104例，隨機分為兩組，各52例。觀察組中男30例，女22例；年齡37～74(55.41±5.76)歲；合并糖尿病12例，高血壓24例；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級Ⅲ級24例，Ⅳ級28例。對照組中男31例，女21例；年齡38～75(56.23±5.76)歲；合并糖尿病14例，高血壓20例；NYHA分級Ⅲ級25例，Ⅳ級27例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ADHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；給予足量利尿劑24h尿量<800ml；患者了解本研究并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他器官重大疾??；合并有精神系統(tǒng)疾病，無法正常溝通；對本研究藥物過敏者。

1.2 方法 對照組采取ADHF常規(guī)治療手段。給予吸氧、補液、擴(kuò)張血管以及利尿強心藥物。觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減治療，藥物組成：附子10g、茯苓15g、澤瀉12g、芍藥10g、葶藶子15g、生姜10g、白術(shù)6g、甘草6g、大棗5枚。上九味，以水煎服取汁300ml,早晚各服1次，根據(jù)患者臨床癥狀辨證加減，伴有瘀血癥狀加丹參、赤芍；氣短明顯者加黃芪；肢寒畏冷加干姜、肉桂。兩組均治療2周。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效參照《中國新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中有關(guān)心衰主要癥狀為心悸氣短、面肢浮腫、尿少、胸悶等。以上主癥完全消失，心功能各項指標(biāo)恢復(fù)正常為治愈；主癥部分消失，癥狀有所緩解，心功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常為好轉(zhuǎn)；主癥沒有消失，或病情加重，實驗室檢查無明顯變化為未愈?？傆行蕿橹斡屎秃棉D(zhuǎn)率之和。

1.4 指標(biāo)檢測方法 分別于治療前和治療2周后，采集患者5ml空腹靜脈血，置于EDTA抗凝備用。使用離心機分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)、N端-B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平；使用彩超診斷儀(荷蘭飛利浦公司，EPIQ 7C)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較治療2周后兩組中醫(yī)臨床證候療效；比較治療前及治療2周后心功能指標(biāo)(LVEF)、心肌損傷標(biāo)志物(ST2、NT-proBNP)、日均排尿量。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 治療2周后，觀察組患者中醫(yī)證候總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

2.2 血清ST2及NT-proBNP水平 治療2周后，兩組血清ST2及NT-proBNP水平較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于同一時期對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清ST2及NT-proBNP水平比較

2.3 日均排尿量、心功能指標(biāo) 治療2周后，兩組患者LVEF指標(biāo)水平、日均排尿量較治療前顯著上升，且觀察組顯著高于同一時期對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組日均排尿量、LVEF指標(biāo)水平比較

3 討論

ADHF患者常見臨床表現(xiàn)為肢體水腫、氣短乏力、呼吸困難，且該病進(jìn)展快，不采取有效的藥物治療易進(jìn)一步引發(fā)腎臟損傷、心源性休克等。長期使用利尿類西藥治療易產(chǎn)生拮抗作用及藥物不良反應(yīng)。因此要尋求副作用小、合理有效的治療方式。

中醫(yī)理論中ADHF屬于“心衰”、“水腫”范疇。本病病位在心，與肺、腎密切相關(guān)，以氣虛、陽虛為本，痰飲、血瘀為標(biāo)[4]。ADHF常見證型為陽虛水泛。心氣虛，無力推動血脈運行，氣血陰陽虛衰，無法滋潤臟腑器官導(dǎo)致功能失調(diào)；心陽不振易累及腎陽導(dǎo)致心腎不交，陽虛不化水，水液輸布障礙，發(fā)為肢體水腫，治則為補益心氣，溫補腎陽[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者排尿量明顯較對照組高，提示其利尿效果明顯強于對照組，觀察組患者中醫(yī)證候療效較對照組優(yōu)。提示真武湯加減方有利于改善水腫、心悸氣短癥狀。真武湯出自《傷寒論》,用于治療腎陽虛導(dǎo)致的水腫療效顯著[6]。研究顯示觀察組患者中醫(yī)證候減少，癥狀減輕效果較對照組優(yōu)。提示真武湯加減方有利于改善水腫、心悸氣短癥狀。由于該方中附子為君，溫補腎陽；茯苓、白術(shù)為臣，利水消腫的同時兼補益之效，健脾補氣；黃芪健脾補氣；丹參和赤芍活血行血；澤瀉為利水要藥，泄水滲濕；芍藥補脾斂陰，防治附子過熱傷陰；葶藶子瀉肺平喘。本方有補有瀉，在利水消腫的同時能溫補腎陽、行氣平喘，共同治療ADHF。

ADHF長期使用利尿劑造成耐藥性減弱，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果欠佳。LVEF是評價心泵血功能以及病情重要指標(biāo)，可反映心肌收縮功能[7]。血清ST2水平升高能抑制心肌細(xì)胞存活，與NT-proBNP聯(lián)合檢測可準(zhǔn)確反映心肌細(xì)胞受牽拉程度[8]。本文結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組LVEF水平顯著高于對照組，提示心泵血功能強；觀察組血清ST2及NT-proBNP水平顯著低于對照組，提示真武湯通過改善微循環(huán)，增強心肌收縮力，細(xì)胞抑制能力減弱，促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)。推測其可能是方中附子含有的去甲烏藥堿起到作用。其藥理機制是對神經(jīng)內(nèi)分泌具有調(diào)節(jié)作用，同時降低對心肌細(xì)胞重建不利的有關(guān)細(xì)胞因子水平；方中芍藥含有芍藥苷，能夠抑制心肌酶過氧化反應(yīng)，抑制心肌細(xì)胞衰落，從而延緩ADHF進(jìn)展。

綜上所述，使用真武湯化裁治療ADHF伴有利尿劑拮抗患者效果顯著，有利于增加尿量、加強心功能，具有較高臨床應(yīng)用價值。