經(jīng)尿道鈥激光開(kāi)窗治療兒童重復(fù)腎合并輸尿管囊腫

張 殷，潮 敏，沈 劍，蔣加斌，張 曄，方 向，張開(kāi)平，張賢生

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230022；2.安徽省兒童醫(yī)院∕∕復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230051；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科，上海 201102）

輸尿管囊腫（ureterocele，UTC）是異位輸尿管遠(yuǎn)端囊性擴(kuò)張的一種表現(xiàn)，可出現(xiàn)于單獨(dú)或者重復(fù)的集合系統(tǒng)中［1］。伴有重復(fù)集合系統(tǒng)的輸尿管囊腫往往感染和梗阻程度嚴(yán)重［2］。臨床上最常用的分型方法是由美國(guó)小兒泌尿外科協(xié)會(huì)制定的囊腫完全位于膀胱內(nèi)的膀胱內(nèi)型（intravesical UTC）和囊腫部分延伸至膀胱頸或尿道的異位型（ectopic UTC），Stephen等又將后者分為括約肌狹窄型和盲袋型（圖1）［1，3］。治療方式包括經(jīng)上尿路入路的輸尿管造口術(shù)或半腎切除術(shù)以及輸尿管吻合術(shù)，或經(jīng)膀胱水平入路的共鞘再植術(shù)和輸尿管囊腫切除術(shù)，以及通過(guò)輸尿管囊腫切除術(shù)、輸尿管再植術(shù)和半腎切除術(shù)同時(shí)重建上下尿路等［4-5］。但對(duì)于有反復(fù)或嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染，或者囊腫巨大且伴有上尿路明顯擴(kuò)張的低齡嬰幼兒，治療策略還存在爭(zhēng)議。單獨(dú)系統(tǒng)內(nèi)的輸尿管末端囊腫采用經(jīng)尿道的囊腫切開(kāi)（trans‐urethral incision，TUI）手術(shù)，因其安全、微創(chuàng)、可重復(fù)操作等特點(diǎn)也被廣泛的應(yīng)用和報(bào)道［6-8］。目前對(duì)于重復(fù)集合系統(tǒng)伴有輸尿管囊腫采用開(kāi)窗手術(shù)的療效評(píng)價(jià)報(bào)道較少。本文旨在通過(guò)回顧性分析2016年1月至2020年12月我科治療的35例重復(fù)腎合并輸尿管囊腫患兒治療的臨床資料，探討將經(jīng)尿道鈥激光（holmium-yttrium-aluminum-garnet laser，Ho：YAG laser）開(kāi)窗方法做為該類疾病初始治療方案的可行性，為治療疾病提供資料和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料和分組

研究設(shè)計(jì)為回顧性研究，時(shí)間為2016年1月至2020 年12 月，研究對(duì)象為以經(jīng)尿道鈥激光開(kāi)窗手術(shù)為初始治療方案的伴有重復(fù)腎輸尿管畸形的輸尿管囊腫的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)過(guò)檢查為單獨(dú)系統(tǒng)輸尿管囊腫；②重復(fù)腎不合并輸尿管囊腫病例；③未經(jīng)過(guò)手術(shù)的保守治療或再手術(shù)的患兒。術(shù)前評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括泌尿系統(tǒng)B 超了解囊腫大小和位置以及輸尿管、腎臟積水程度，排泄性膀胱尿路造影（VCUG）檢查了解術(shù)前VUR 情況，因?yàn)橹貜?fù)腎輸尿管畸形有時(shí)病變較復(fù)雜，所以部分患者進(jìn)行靜脈尿路造影（IVU）和泌尿系CT 增強(qiáng)（CTU）或者泌尿系核磁共振水成像（MRU）檢查確定診斷以及了解病變程度，核素腎顯像（Renogram，顯影劑為Eth‐ylenedicysteine，Tc-EC 或者Diethylenetriamine pen‐taacetic acid，DTPA）用來(lái)評(píng)估部分病例患側(cè)腎臟功能情況。對(duì)照組采用同期的初始治療方案為單孔腹腔鏡半腎切除手術(shù)和單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)的重復(fù)腎伴輸尿管囊腫的患兒。所有手術(shù)由4 位經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)小兒泌尿外科醫(yī)生完成。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 各組手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)尿道鈥激光輸尿管囊腫開(kāi)窗手術(shù)（A 組）采用200～550 μm 鈥激光通過(guò)4.5 F 的輸尿管鏡或8 F的膀胱鏡對(duì)輸尿管囊腫進(jìn)行充分穿刺。鈥激光由50 W 激光機(jī)（瑞柯恩，中國(guó)上海）產(chǎn)生。激光設(shè)置能量為0.5～0.8 J，頻率脈沖率為5～9 Hz，功率為輸出10～18 W，并根據(jù)需要向上調(diào)定。激光纖維被置入4 F 或5 F 開(kāi)放式輸尿管導(dǎo)管，以便在內(nèi)鏡下更好地穩(wěn)定光纖頂端。膀胱在低壓下灌注（約為最大壓力的30%）以避免輸尿管囊腫向后塌陷。作為穿刺減壓技術(shù)，我們根據(jù)輸尿管囊腫的類別不同采取兩種方式，①對(duì)于單純型囊腫，我們參照Caione 等［9］的描述采用在輸尿管囊腫底部，靠近膀胱頸或三角處進(jìn)行多次穿刺（3～6 次）；②對(duì)于異位型囊腫，我們參照Lee 等［4］的描述采用自輸尿管囊腫的基底部開(kāi)始延伸到尿道上部的縱行方式穿刺（3～6 次）。我們主要采取由鈥激光穿刺的方式，而避免形成完全的橫向或縱向的切口或大的圓孔狀切口（圖1）。術(shù)后經(jīng)尿道留置6～8 F 導(dǎo)尿管1～2 d，使球囊可以保證囊腫癟塌，避免急性的膀胱出口梗阻，部分嚴(yán)重感染和膿毒癥的病例適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

圖1 A組不同類型的重復(fù)腎輸尿管囊腫以及鈥激光穿刺點(diǎn)示意圖Fig.1 Different types of ureterocele association with duplex systems and puncture incisions by using a Ho：YAG laser in Group A

1.2.2 單孔腹腔鏡半腎切除手術(shù)和單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)（B 組）曠置遠(yuǎn)端輸尿管囊腫，采用經(jīng)臍環(huán)1.5～2.5 cm 的切口，置入單孔腹腔鏡入路系統(tǒng)（航天卡迪?，中國(guó)北京）。單孔腹腔鏡半腎切除手術(shù)方法參照文獻(xiàn)描述［10］。單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)方法參照文獻(xiàn)描述［11］，其中根據(jù)患兒的病變不同，2 例采用上腎單根輸尿管的改良Lich-Gregoir方法，1例采用上下半腎共鞘輸尿管裁剪后的改良Lich-Gregoir 方法，還有2 例采用上腎單根輸尿管乳頭插入法。再植術(shù)后輸尿管內(nèi)均留置3～5 F 雙J 管做支架，4～6 周后膀胱鏡下拔除。

1.3 隨訪

主要的隨訪手段是定期的B 超和尿常規(guī)檢查。所有患兒在手術(shù)后1、3和6個(gè)月以及每年復(fù)查B 超和尿常規(guī)。對(duì)于復(fù)查時(shí)輸尿管囊腫仍存在、輸尿管或腎盂仍有擴(kuò)張、在術(shù)后存在2 次以上尿路感染的患兒進(jìn)行VCUG 檢查排除VUR。部分患兒征得家屬同意后完善CTU、IVU、VCUG 或MRU 檢查以了解術(shù)后恢復(fù)情況。進(jìn)行額外再手術(shù)時(shí)，如造瘺術(shù)、開(kāi)放或腔鏡下的輸尿管囊腫切除和輸尿管再植，腹腔鏡下的半腎輸尿管切除術(shù)等，均根據(jù)患兒情況單獨(dú)討論，并根據(jù)討論結(jié)果、醫(yī)生意見(jiàn)和監(jiān)護(hù)人意愿進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)觀察A、B兩組患兒的一般資料如年齡、性別、臨床表現(xiàn)、上尿路狀況、輸尿管囊腫位置和大小、術(shù)前和術(shù)后腎盂分離程度、VUR 情況、術(shù)后尿路感染情況、需要額外再手術(shù)的例數(shù)及并發(fā)癥情況等評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。年齡以中位數(shù)表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸尿管囊腫大小、集合系統(tǒng)分離程度等計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，再手術(shù)情況、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用Fisher 精確概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共35 例患兒納入研究，臨床資料詳見(jiàn)表1。A組初始治療方案采用經(jīng)尿道鈥激光開(kāi)窗手術(shù)22例，B 組初始治療方案采用單孔腹腔鏡手術(shù)13 例。35 例患兒的中位年齡為4（2～11）月，其中A、B 兩組中位年齡分別為2.5 月和10 月，6 月以下的分別為19例和4例，A、B兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.745，P=0.000）。性別構(gòu)成上，女性較多27 例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重腎側(cè)別上單側(cè)28 例、雙側(cè)7 例，囊腫來(lái)源左側(cè)輸尿管23 例、右側(cè)11 例、雙側(cè)1 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。35例患兒術(shù)前平均輸尿管囊腫直徑（24.74±7.89）mm，集合系統(tǒng)分離平均直徑（31.51±8.51）mm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒術(shù)前均進(jìn)行VCUG 檢查，發(fā)現(xiàn)存在原發(fā)VUR 8 例，其中A 組3 例（1 例為對(duì)側(cè)反流，2 例為同側(cè)下半腎輸尿管反流），B 組5 例（3 例為囊腫所屬上半腎輸尿管反流，2 例為同側(cè)上下腎輸尿管同時(shí)反流）。反流級(jí)別中Ⅰ～Ⅲ級(jí)3 例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)5 例。兩組在術(shù)前反流例數(shù)和程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前有20 例的患兒經(jīng)過(guò)腎核素顯像掃描檢查，10例提示上半腎近似無(wú)功能，8例提示上腎功能占3%～10%，另有2 例未能明確提示上半腎功能情況，A、B 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。35 例患兒的臨床表現(xiàn)包括尿路感染20 例、排尿困難2例、排尿間歇滴尿2 例、輸尿管囊腫脫出3 例、腰腹痛1 例、臨床無(wú)癥狀由產(chǎn)前或體檢B 超發(fā)現(xiàn)13例（圖2）。

圖2 35例患兒臨床表現(xiàn)情況Fig.2 Clinical patterns of 35 cases

表1 35例患兒臨床資料Table 1 General clinical data of 35 patients ［M（P25～P75），，n］

表1 35例患兒臨床資料Table 1 General clinical data of 35 patients ［M（P25～P75），，n］

Ho：Group A：YAG laser fenestration；Group B：single port laparoscopic surgery；1）age is expressed as the median age，compared by Mann-Whitney U test；χ2 test was used to compare the rates；2）Fisher exact test；3）Independent samples t test；4）Tc-EC or DTPA，not all cases were ex‐amined of renogram，so the rates were not compared；“∕”：Not available.

2.2 圍手術(shù)期情況和隨訪情況

兩組患兒均順利完成手術(shù)。A、B 兩組手術(shù)時(shí)間分別為（31.77±13.43）和（174.46±37.79）min，術(shù)后住院天數(shù)分別為2（1～2）d 和8（7～13.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A、B 兩組術(shù)后各出現(xiàn)尿路感染病例9 例和3 例，新發(fā)VUR 分別為8例和1例，A、B兩組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)隨訪，A、B 兩組分別有7 例和8 例囊腫消失，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組術(shù)后有13例囊腫縮小且積水減輕，4 例囊腫完全消失。有5例患兒在術(shù)后的3～6月經(jīng)歷了再次手術(shù)，1例為囊腫壁塌陷造成急性梗阻，進(jìn)行了上半腎切除和膀胱鏡下鈥激光囊腫壁部分切除手術(shù)，另外4 例是因新發(fā)VUR造成反復(fù)感染，有2例再次進(jìn)行了上下輸尿管吻合同時(shí)下輸尿管再植手術(shù)，1 例行上下輸尿管共鞘再植手術(shù)，另1 例先行上半腎切除手術(shù)，術(shù)后仍有感染，檢查發(fā)現(xiàn)下腎輸尿管以及殘端輸尿管存在反流，再次行輸尿管殘端切除和下輸尿管再植手術(shù)。這5例患兒目前仍在隨訪過(guò)程中。B組術(shù)后有9 例恢復(fù)良好，未出現(xiàn)反復(fù)尿路感染等臨床癥狀，有4例在術(shù)后的6～12月經(jīng)歷了再手術(shù)治療。其中1 例因單孔腹腔鏡再植術(shù)后拔除雙J 管時(shí)出現(xiàn)吻合口梗阻，先行輸尿管造瘺手術(shù)，2 月后再次開(kāi)放行輸尿管再植手術(shù)。另3 例為上半腎切除術(shù)后輸尿管殘端綜合征造成反復(fù)尿路感染，1 例行開(kāi)放再植手術(shù)，2 例行氣膀胱下的輸尿管膀胱再植手術(shù)，此4例患兒經(jīng)隨訪目前恢復(fù)良好。術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率上，A、B 兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組圍手術(shù)期情況和隨訪情況見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況和隨訪情況Table 2 Two groups of perioperative and follow-up information ［M（P25～P75），，n］

表2 兩組圍手術(shù)期情況和隨訪情況Table 2 Two groups of perioperative and follow-up information ［M（P25～P75），，n］

Ho：Group A：YAG laser fenestration；Group B：single port laparoscopic surgery；1）Mann-Whitney U test；2）Fisher exact test；∕：not available.

在鈥激光開(kāi)窗手術(shù)A 組中，經(jīng)過(guò)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)囊腫為膀胱內(nèi)型7例，異位型15例。比較膀胱內(nèi)型和異位型囊腫的手術(shù)時(shí)間分別為（31.57±16.70）和（31.87±12.30）min，術(shù)后住院天數(shù)為1（1～2）d 和2（1～2）d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膀胱內(nèi)型和異位型囊腫術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿路感染分別為3例和6例，新發(fā)VUR 分別為2 例和6 例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膀胱內(nèi)型囊腫出現(xiàn)再手術(shù)1 例，手術(shù)原因是新發(fā)VUR 造成反復(fù)感染，異位型囊腫出現(xiàn)再手術(shù)4 例，其中3 例是由于新發(fā)VUR 反復(fù)感染，1 例是由于囊腫壁塌陷造成急性梗阻。再手術(shù)發(fā)生率上兩種類型相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鈥激光開(kāi)窗組中兩種類型囊腫手術(shù)情況和術(shù)后隨訪情況詳見(jiàn)表3。圖3、4 所示1 例因發(fā)熱尿路感染發(fā)現(xiàn)的異位型輸尿管囊腫伴重復(fù)腎上下輸尿管積水的3月女嬰的治療過(guò)程及術(shù)后2年后隨訪情況，患兒術(shù)前VCU 檢查未發(fā)現(xiàn)VUR，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)反復(fù)發(fā)熱尿路感染癥狀，復(fù)查IVU 顯示上下腎積水明顯改善，腎功能良好，囊腫消失，但VCUG檢查可見(jiàn)上半腎的新發(fā)VUR（Ⅳ級(jí)）。

圖3 一例3月齡患兒發(fā)熱尿路感染手術(shù)情況Fig.3 Operation of 3-month-old female with febrile urinary tract infection

表3 鈥激光開(kāi)窗手術(shù)（A組）膀胱內(nèi)型囊腫和異位型囊腫對(duì)比Table 3 Comparison of intravesical and ectopic UTC in Group A［M（P25～P75），，n］

表3 鈥激光開(kāi)窗手術(shù)（A組）膀胱內(nèi)型囊腫和異位型囊腫對(duì)比Table 3 Comparison of intravesical and ectopic UTC in Group A［M（P25～P75），，n］

1）Mann-Whitney U test；2）Fisher exact test；∕：not available.

3 討論

對(duì)于重復(fù)腎輸尿管畸形伴有輸尿管囊腫的治療從保守觀察到簡(jiǎn)單的TUI，再到復(fù)雜的上下尿路的重建手術(shù)，多種治療方法并存。保守觀察適合于沒(méi)有癥狀或者梗阻不嚴(yán)重的患兒，然而對(duì)于低齡嬰幼兒，或者囊腫巨大、梗阻情況嚴(yán)重、伴有反流以及嚴(yán)重尿路感染的病例，其治療的初始方法選擇上尚無(wú)最佳的方案可循，選擇何種初始治療方案是擺在兒科醫(yī)生面前的一道難題。Aikins 等［12］發(fā)現(xiàn)，68.5%的病例只經(jīng)過(guò)1 次經(jīng)尿道冷刀切開(kāi)的手術(shù)，15%的病例經(jīng)歷了再次的TUI，而16%的患者需要額外的尿路重建手術(shù)。Park 等［2］研究顯示，55.3%的患者只需1次手術(shù)，6.4%的患者進(jìn)行了再次的穿刺手術(shù)，而38.3%的患者經(jīng)歷了再次的尿路重建手術(shù)，他們建議經(jīng)尿道的囊腫穿刺方法可以作為重復(fù)腎異位型輸尿管囊腫的初始治療方案。我們對(duì)4年間22 例重復(fù)集合系統(tǒng)伴有輸尿管囊腫的患兒采用鈥激光穿刺開(kāi)窗作為初始治療方案，59.1%的患者囊腫縮小且積水減輕，18.2%囊腫完全消失，而22.7%的患者需要再次手術(shù)，其結(jié)果與同期的腹腔鏡下的尿路重建手術(shù)相仿，但手術(shù)的創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于重建手術(shù)。

對(duì)于輸尿管囊腫最簡(jiǎn)單的治療方法是經(jīng)尿道的囊腫切開(kāi)手術(shù)（TUI），這也常被認(rèn)為是進(jìn)行重建手術(shù)前的暫時(shí)性妥協(xié)的舉措，其報(bào)道的梗阻緩解率為78%～97%［1］，但是有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的VUR，從而引起反復(fù)或嚴(yán)重的尿路感染，而需要再次的輸尿管再植手術(shù)，因此對(duì)于囊腫的TUI 手術(shù)仍然是存在爭(zhēng)議的。目前輸尿管囊腫的切開(kāi)方式也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的方式有冷刀切開(kāi)、電鉤熱切開(kāi)、使用帶電導(dǎo)絲穿刺或是應(yīng)用激光穿刺等，即便是目前流行的使用激光穿刺也存在多種不同的方法。普遍認(rèn)為囊腫穿刺方法術(shù)后的新發(fā)VUR 會(huì)低于囊腫切開(kāi)的方法［1，3，9，13］。我們?cè)谑中g(shù)方法選擇上也是選用鈥激光穿刺開(kāi)窗的方法，盡可能的避免術(shù)后VUR 的發(fā)生。但是由于兒童重復(fù)腎輸尿管囊腫畸形的變異性很大，難以用統(tǒng)一的方式進(jìn)行操作，我們根據(jù)囊腫的大小和位置選擇在囊腫基地部橫行或縱行的方向以直徑200～550 μm的鈥激光穿刺3～6 次，但是避免形成圓孔形的或完全的橫行切口，以期獲得滿意的減壓效果的同時(shí)防止術(shù)后VUR。從我們隨訪的結(jié)果看，我們研究中有8 例新發(fā)VUR，其中有4例臨床無(wú)癥狀或僅有過(guò)輕度的尿路感染癥狀，實(shí)際結(jié)果可能會(huì)高于此，因?yàn)闄z查時(shí)發(fā)現(xiàn)一些新發(fā)VUR 的病例無(wú)任何臨床癥狀，僅在VCUG 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在反流。有研究發(fā)現(xiàn)［14］，40%的患者術(shù)后出現(xiàn)新的VUR，主要發(fā)生在同側(cè)下極或?qū)?cè)，而術(shù)前存在VUR 的患者有72%在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)VUR 的自然消退或改善。上述研究認(rèn)為這部分患者可以通過(guò)密切的隨訪觀察而不必立刻處理。

圖4 圖3患者鈥激光穿刺開(kāi)窗術(shù)后2年隨訪情況Fig.4 Same patient of Fig.3 at 2 years follow-up from Ho：YAG laser ureterocele puncture

治療輸尿管囊腫的最終目標(biāo)應(yīng)該是使患者不再需要手術(shù)或抗生素預(yù)防感染，并且可以獲得良好的尿控。長(zhǎng)期研究中很少有數(shù)據(jù)表明，因輸尿管囊腫而接受治療的兒童后續(xù)完全不需要泌尿科護(hù)理或“無(wú)需治療”［15］。有研究發(fā)現(xiàn)42%的患者在輸尿管囊腫穿刺術(shù)后進(jìn)行了額外的外科干預(yù)，其中36%的患者進(jìn)行了一次以上的修復(fù)手術(shù)［14］。因此我們的現(xiàn)階段的目標(biāo)是盡可能的使患者減少需要術(shù)后治療的“頻度”與“強(qiáng)度”，而非追求一次性的“根治”。我們的研究顯示術(shù)后有17 例（77.3%）患兒囊腫縮小或消失、積水減輕，而腹腔鏡重建手術(shù)組為69.2%，表明我們的鈥激光穿刺開(kāi)窗方法可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到復(fù)雜重建手術(shù)相同的療效。我們囊腫開(kāi)窗術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是反復(fù)尿路感染（40.9%），5例再手術(shù)的患者中有4例（80%）是因?yàn)槟蚵犯腥静荒芸刂七x擇了再手術(shù)治療，目前的隨訪時(shí)間短，尚不能確定這些患者最終需要的手術(shù)次數(shù)和療效，但開(kāi)窗后為這些患者爭(zhēng)取了時(shí)間，減少了腎功能的損失。

異位型輸尿管囊腫的處理往往較為復(fù)雜，且其早期引起臨床癥狀的可能性也較大。研究指出，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加與重復(fù)腎合并異位輸尿管囊腫有關(guān)［8］，認(rèn)為異位型囊腫脫出的患者是不適合進(jìn)行開(kāi)窗手術(shù)的。我們研究對(duì)象中3 例囊腫脫出的病例均是采用重建手術(shù)的。Nguyen 等［16］介紹了在床旁無(wú)需麻醉的情況下對(duì)脫出的囊腫進(jìn)行電切開(kāi)窗的手術(shù)，也取得了良好的療效，這提示我們對(duì)于異位型囊腫采用穿刺方式治療仍然有很大的可行性。我們對(duì)于異位型囊腫的處理采用從囊腫基底部延伸至膀胱頸尿道內(nèi)的縱行穿刺的方式，可以較好的對(duì)囊腫進(jìn)行減壓，同時(shí)減少囊腫癟塌造成尿道內(nèi)口的梗阻。在我們處理的22 例患兒中異位型輸尿管囊腫占68%，相較于手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間，膀胱內(nèi)型和異位型囊腫均無(wú)明顯差異。兩種類型的囊腫在術(shù)后感染發(fā)生率、新發(fā)VUR、再手術(shù)率上也無(wú)顯著差異。異位型囊腫開(kāi)窗后有1 例急性梗阻導(dǎo)致再次手術(shù)情況，考慮與術(shù)前囊腫的位置和體積有關(guān)，對(duì)于此類患者的處理還有待進(jìn)一步的考量。由于樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短，對(duì)于本研究中這兩種類型的囊腫處理的效果是否存在差異也有待進(jìn)一步的觀察。

從中短期的初步結(jié)果來(lái)看，使用經(jīng)尿道鈥激光開(kāi)窗方法作為重復(fù)腎輸尿管囊腫患兒的初始治療方案是可行的，無(wú)論在膀胱內(nèi)型或者異位型輸尿管囊腫中均可以達(dá)到和腹腔鏡重建手術(shù)相似的療效，具有著手術(shù)創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)，適合推廣使用。當(dāng)然，需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間以及多中心的對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步了解手術(shù)更精確的適用范圍，更標(biāo)準(zhǔn)的方法以及更加合適的并發(fā)癥處理方案。