多模式多參數(shù)磁共振檢查在胎盤植入診斷中的成像特征

吳惠鳳，何玉娥，莫景雄，余姍姍，羅泰釗，翟永川，汪業(yè)濤，周或

胎盤植入性疾病(pl acenta accreta spectrumdisorders，PAS)是由于子宮蛻膜缺陷及胎盤形成過程中發(fā)生異常所導致的[1]，會使胎盤剝離不全從而導致產(chǎn)后大出血，為了挽救產(chǎn)婦生命而行子宮切除的占33%[2]，Har it等[3]在其綜述PAS的磁共振成像回顧中指出，PAS是目前緊急圍產(chǎn)期子宮切除術的主要原因。因此，及時準確的產(chǎn)前診斷，能很好地幫助臨床選擇最佳治療方案。本研究的125例中69例有胎盤植入為植入組，56例無胎盤植入為對照組，125例均行常規(guī)快速成像磁共振及多b值擴散加權成像(dif f usion-weight ed imaging，DWI)檢查，對其表現(xiàn)進行對比研究及分析，探索胎盤植入在磁共振成像中的特征性表現(xiàn)，以提高胎盤植入產(chǎn)前診斷臨床手術符合率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2020年11月本院收治的臨床懷疑有胎盤植入的患者125例進行回顧性研究，年齡22～43(31±5)歲，孕周16～40(33.0 ±2.6 )周，產(chǎn)前均行1～2次胎盤MRI檢查。其中經(jīng)手術及病理證實胎盤植入69例為植入組占55.2 %(69/125），無胎盤植入56例為對照組占44.8 %(56/125)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(賀人醫(yī)倫審字【2019】第26號)，并與檢查者簽屬知情同意書。

1.2 檢查方法

采用飛利浦Achieva 1.5 T MRI掃描儀，16通道體部線圈進行掃描?；颊卟扇⊙雠P位，足先進，掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底部。掃描序列有：①平衡式超快速場回波(bal ance t urbo f iel d echo，BTFE)序列，行軸位、矢狀、冠狀位掃描，TR shor t est、TE shor t est，翻轉角80°，NEX 2，矩陣240×236～220×220，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，層厚5 mm，層距1 mm。②單次激發(fā)快速自旋回波(singl e-shot f ast spin-echo，SSFSE)序列，行軸位、矢狀位掃描，TR 15 000 ms、TE 120 ms，翻轉角90°，NEX 1，矩陣248×194～352×283，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm～380 mm×380 mm，層厚5 mm，層距1 mm。③SS-T1WI-TFE序列，行軸位、矢狀掃描，TR shor t est、TE 7.5 ms，矩 陣212×200～224×212，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm～380 mm×380 mm，翻轉角15°，NEX 2，層厚5 mm，層距1 mm。④DWI(b值：0、200、500、700、800、1000 s/mm2)，行 軸 位、矢 狀 位 掃 描,TR shor t est、TE shor t esr，矩陣124×124～236×163，F(xiàn)OV 355 mm×283 mm～375 mm×302 mm，層厚5 mm，層距1 mm。

1.3 圖像分析

由兩名具有豐富診斷經(jīng)驗的高級職稱醫(yī)師聯(lián)合兩名產(chǎn)科手術副主任醫(yī)師聯(lián)合讀片。

1.4 診斷標準

胎盤植入的臨床與病理分級：Ⅰ級粘連，胎盤不能自行剝離，需徒手剝離；Ⅱ級植入，胎盤不能自行剝離，徒手剝離呈撕拉狀，需卵圓鉗鉗出或剪除植入子宮肌層部分，病理鏡下可見絨毛侵入子宮肌層；Ⅲ級穿透，術中見子宮表面呈紫藍色，見豐富怒張的血管網(wǎng)，或穿透子宮漿膜層達鄰近器官；病理鏡下局部子宮肌層結構消失，代之以胎盤組織。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，分別進行Fisher精確概率檢驗分析，P＜0.0 5為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

125例中發(fā)生胎盤植入占55.2%(69/125)，其中穿透性植入胎盤占9.6 %(12/125)，植入性胎盤占24.8 %(33/125)，粘連性胎盤占20.8 %(26/125)；未發(fā)生胎盤植入占44.8 %(56/125)。瘢痕子宮與前置胎盤發(fā)生胎盤植入對比見表1。

表1 125例中瘢痕子宮與前置胎盤發(fā)生胎盤植入情況比較(n/%)

瘢痕子宮及非瘢痕子宮、前置胎盤與非前置胎盤發(fā)生PAS，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。但對具體發(fā)生哪種類型植入，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮發(fā)生穿透性胎盤及植入性胎盤差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.0 30、0.0 19)，其余的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.0 5)。

2.2 胎盤植入的MR征象

本組病例胎盤植入的磁共振成像特征有：①胎盤見斑片狀低信號：在BTFE及SSFSE序列均見斑片狀低信號影(稱之為“哨兵黑斑”)(見圖1、2)；②胎盤與子宮肌層低信號線消失(見圖3、7)；③胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀(見圖5)；④子宮肌層變薄顯示不清；⑤胎盤母體面下血竇異常增加(見圖1、2)；⑥子宮與膀胱低信號線斷續(xù)。

圖1、2 女，34歲，孕35+5周，剖宮產(chǎn)1次，穿透性胎盤，術中發(fā)現(xiàn)子宮下段前后壁廣泛植入肌層達漿膜層。BTFE(1)及SSFSE(2)矢狀位示胎盤母體面?zhèn)榷嗵幍托盘枴吧诒诎摺?紅箭)、局限性隆起呈波浪狀(藍箭)、血竇異常增加(橙箭) 圖3、4 女，33歲，孕36+2周，剖宮產(chǎn)2次，穿透性胎盤，術中見子宮體部前壁見胎盤穿透肌層。DWI顯示“釘狀”穿透肌層更清楚(紅箭)。3為BTFE序列，4為DWI序列 圖5 女，32歲，孕29周，剖宮產(chǎn)2次，植入性胎盤，術中見子宮下段前后壁胎盤植入。SSFSE序列示胎盤母體面局限性隆起及呈波浪狀(紅箭) 圖6 女，31歲，孕37+1周，剖宮產(chǎn)1次，植入性胎盤，術中見子宮體右前壁見胎盤植入。DWIb0序列示右前壁胎盤植入處信號稍減低(紅箭) 圖7、8 女，43歲，孕30周，剖宮產(chǎn)2次，植入性胎盤，術中見子宮前壁體部及下段胎盤植入近漿膜層。BTFE序列示子宮體部前壁見胎盤植入接近漿膜(橙箭)，但DWI顯示更清楚(紅箭)，7為SSFSE序列，8為DWI序列

胎盤植入組與對照組的各MRI征象出現(xiàn)情況見表2，通過對兩組病例MRI表現(xiàn)進行比較，發(fā)現(xiàn)胎盤低信號(哨兵黑斑)、胎盤與子宮肌層低信號線消失、胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀、胎盤母體面下血竇異常增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。

表2 胎盤植入組與對照組的MRI征象比較(例)

多b值DWI表現(xiàn)結果見表3，胎盤組織信號穿透肌層(圖4)、胎盤釘狀或結節(jié)狀突入肌層、b0序列植入處信號減低(見圖6)、胎盤母體局限性隆起或呈波浪狀(見圖8)、胎盤植入處DWI信號稍增高及毛糙、b0序列植入處信號減低，這5處征象差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。

表3 胎盤植入組與對照組的DWI征象比較(例)

2.3 常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI與手術病理結果符合率比較

在不知病史及病理的情況下，由具有豐富診斷經(jīng)驗的醫(yī)師對有胎盤植入的69例孕婦常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI的圖像進行回顧性分析，分析結果見表4，發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合常規(guī)MRI能顯著提高植入性胎盤的臨床診斷符合率(P＜0.0 5)。

表4 常規(guī)MRI及DWI聯(lián)合常規(guī)MRI與手術病理結果符合率比較

3 討論

3.1 胎盤植入的常見原因及分型

胎盤植入發(fā)生原因是子宮蛻膜缺陷或發(fā)育不良，導致胎盤絨毛粘附或植入異常。粘連性胎盤是指胎盤絨毛直接粘附于子宮肌層，植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入了子宮部分肌層，穿透性胎盤是指胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層，甚至穿透漿膜累及鄰近組織器官[1]。有研究[4]表明胎盤植入的高危因素是前置性胎盤與剖宮產(chǎn)，特別是有多次剖宮產(chǎn)史者。本組病例中前置性胎盤占85.6 0%(107/125)，其胎盤植入發(fā)生率為59.8 1%(64/107)，明顯高于非前置性胎盤27.7 8%(5/18)，與周文明等[5]報道相符；瘢痕子宮占62.4 0%(78/125)，其胎盤植入發(fā)生率占65.3 8%(51/78)，亦明顯高于非瘢痕子宮38.3 0%(18/47)，本研究的瘢痕子宮較前置胎盤更易發(fā)生胎盤植入或穿透，與陸瑋等[6]及鄭慈娜等[7]報道一致。

3.2 胎盤植入常規(guī)MRI表現(xiàn)

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入較具特異性的MRI征象包括：①胎盤斑片狀低信號，在BTFE及SSFSE序列均見斑片狀低信號影(稱之為“哨兵黑斑”)，是因胎盤內部梗死及胎盤晚期老化導致局部纖維化，以及胎盤內部出血所致含鐵血黃素沉著導致胎盤信號不均，出現(xiàn)斑片狀及帶狀低信號影。本組病例中12例穿透性胎盤均見多處較大的且位于胎盤母體面“哨兵黑斑”；植入性與粘連性胎盤出現(xiàn)率為54.5 5%、16.6 7%；對照組中若出現(xiàn)，則多為一處，且多位于胎盤中間、呈稍低信號。此種征象在磁共振圖像上最易辨別，因此本研究認為“哨兵黑斑”最具診斷效能[8-9]。Famil iar i等[10]及Charis等[11]報道胎盤內暗帶對檢測胎盤植入的敏感性最高，Harit等[3]、Fiocchi等[12]及Sr isaj j akul等[13]亦報道胎盤內暗帶敏感性較高。②胎盤與子宮肌層低信號線消失，占62.3 2%。③胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀改變，占73.9 1%。④胎盤母體面下血竇異常增多，占71.0 1%。這4種成像特征差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。Cl ar k等[14]及Guil l on等[15]認為胎盤局限性隆起以及Char is等[16]發(fā)表的另外一論文發(fā)現(xiàn)胎盤內血管增多增寬能提高胎盤植入的預測力。鄭慈娜等[7]報道胎盤母體面下血竇異常增加出現(xiàn)率最高，本研究中特別是穿透性胎盤中12例均可見到此征象，植入性胎盤中有22例、粘連性胎盤中有15例觀察到此征象，本研究與其接近。妊娠晚期，胎兒明顯增大致肌層明顯變薄，有時難以辨別胎盤母體面與肌層界限。⑤子宮肌層變薄顯示不清的征象差異無統(tǒng)計學意義(P=0.0 94)。據(jù)文獻報道[8]，穿透性胎盤MRI表現(xiàn)為子宮肌層低信號中斷，高信號的胎盤穿越肌層，甚至累及鄰近臟器，特別是膀胱壁低信號線中斷，出現(xiàn)“帳篷征”[17]時是膀胱受侵可靠征象。本研究中出現(xiàn)3例膀胱壁低信號斷續(xù)，與陳欣等[8]報道一致，但未見“帳篷征”，可能與胎盤穿透深度未達膀胱壁全層有關。

3.3 DWI聯(lián)合常規(guī)MRI對胎盤植入的診斷效能

本研究全部加掃DWI序列，DWI顯示水分子擴散情況，對判斷器官界限有幫助，當發(fā)生胎盤植入時胎盤母體面與子宮肌層界限消失[18]。另外，DWI序列對磁場不均勻極敏感，胎盤母體面下異常增加的血竇在DWI上呈低信號，較BTFE及單次激發(fā)序列敏感。龍光宇等[19]亦認為DWI序列胎盤與子宮肌層之間的信號差異更明顯，更能清晰顯示子宮肌層及胎盤的厚度、邊緣，當發(fā)生胎盤植入時相應肌層變薄較明顯，能觀察到高信號的胎盤侵犯情況。Quyen等[20]在一項PAS的MRI顯示，放射組學分析與手術和病理結果的相關性研究中發(fā)現(xiàn)DWI在預測PAS具有顯著差異。本研究中較具診斷效能的DWI征象有：胎盤組織信號穿透肌層、胎盤釘狀或結節(jié)狀突入肌層、胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀、胎盤植入處信號稍增高及毛糙、b0上植入處胎盤信號減低，這5種成像特征差異均具有統(tǒng) 計 學 意 義(P值 分 別 為0.0 01、0.0 01、＜0.0 01、0.0 11、0.0 32)。胎盤植入在BTFE及單次激發(fā)序列診斷困難時，在DWI序列能清楚顯示，本研究中發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合常規(guī)MRI能顯著提高植入性胎盤診斷符合率，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.0 5)。Finazzo等[21]認為MRI在判斷胎盤是否有植入及植入深度方面具有極好的可靠性，而Sannananj a等[22]則認為，在目前的成像技術中，在常規(guī)MRI基礎上增加DWI序列不能顯著提高胎盤植入診斷的準確性。然而其也肯定DWI確實能提高胎盤-子宮肌層界面異常的識別率。

本研究的不足在于未對不同b值的DWI成像對胎盤植入的診斷效能進行統(tǒng)計分析。有待于更多樣本進行研究。

綜上所述，隨著MRI軟硬件技術的快速發(fā)展，特別是快速成像序列的成熟應用，能進行多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)點，常規(guī)MRI及DWI在胎盤植入診斷中具有各自特異性的成像特征。因此兩者聯(lián)合應用加上多方位圖像觀察能顯著提高胎盤植入診斷的臨床手術符合率。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。