MRI引導下乳腺病灶導絲定位活檢術的臨床應用

宋穎，歐陽漢，葉楓，車樹楠，李靜，周純武

目前乳腺MRI已廣泛運用于乳腺癌診斷、評估、療效監(jiān)測等方面，并被美國和歐洲的相關指南推薦作為乳腺X線攝影和超聲的補充檢查手段，具有較高的敏感度(78%～98%)，可發(fā)現臨床觸診及乳腺X線攝影、超聲不能檢出的病灶，但特異度相對不高(43%～75%)[1]。盡管部分MR發(fā)現的病灶可由第二眼超聲檢出，且在超聲導引下穿刺操作方便、費用低廉，但既往文獻報道第二眼超聲僅能顯示約一半(57.5 %)的MR發(fā)現的可疑病灶，而其未能檢出的病灶約12.2 %為惡性腫瘤[2]。因此，國外指南將MR導引的穿刺—包括活檢和定位作為乳腺MR檢查的一項常規(guī)和必須具備的技術，且活檢大大超過MR導引下的定位手術切除活檢[3]。在我國，此項技術的開展尚處于試驗階段，缺乏標準化的操作規(guī)程，磁場環(huán)境和介入操作設備的制約及高成本是限制其應用的主要原因?，F將我院MR引導下乳腺病灶定位經驗總結如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年11月至2019年12月期間行MR引導下乳腺病灶導絲定位手術活檢病例。入組標準：①術前MRI按照美國放射學會乳腺影像和報告數據系統(br east imaging r epor t and dat a syst em，BI-RADS)[4]病灶分類在4類或4類以上，或BI-RADS 3類病灶患者強烈要求手術切除活檢；②臨床觸診、乳腺X線和超聲檢查均未能發(fā)現此可疑病灶，或不能確定發(fā)現的病灶是否與MRI所示一致，行X線或超聲引導下定位有困難。選擇手術當日術前行MR引導下定位[5]。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：2021042810465502)。患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 操作設備及方法

采用美國GE Signa HDx 1.5 T磁共振掃描儀，定制的MR活檢穿刺定位架，日本八光公司的EV導管針(EV-19 G×90.0 mm)，美國巴德公司的定位針(LW0107，20 G×10.7 cm)，MRI后處理工 作 站CADSTREAMTM系 統(ver sion 5.2 ，Mer ge CAD Inc.，Bel l evue，WA，USA)。

定位實施前在常規(guī)MRI上核實病灶的具體位置[6]。消毒患者進針側皮膚及帶有網格的特殊壓迫板。定位時患者俯臥于8通道乳腺相控陣線圈上，用網格壓迫板從外側或內側壓迫患側乳房的進針側，一個內角呈150°蝶形壓迫板從對側壓迫患側乳房。將欲定位的部位盡可能放在網格壓迫板的中心位置，并保證乳房表面皮膚平整。壓迫力度以乳房皮膚有一定張力，同時患者可以耐受為準。將灌有對比劑的定位標記放置于壓迫板上的網格內，作為定位時的參照點。應用并行采集的乳腺容積成像(vol ume imaging f or br east assessment，VIBRANT)序列行橫斷面掃描，TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，層厚2.0 mm，無間隔掃描，矩陣512×512，FOV 34 cm×34 cm。注射對比劑前先采集一期平掃圖像，初步觀察目標病灶是否在網格壓迫板的范圍內，如未在壓迫板的范圍內需解除壓迫調整位置[7]。對比劑為Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，注射流率為2.0 mL/s，注射完畢后追加20 mL生理鹽水推注。注射對比劑15 s后開始增強掃描，連續(xù)無間隔重復掃描，每期掃描時間50～60 s，對照常規(guī)MRI上的可疑病灶處，觀察局部是否強化，見強化即停止掃描。將圖像傳送到后處理工作站，在工作站MR圖像上確認病灶及參照點的所在位置，通過計算機計算直接得出相應的進針網格、孔道和深度。部分病灶因增強前T1WI抑脂圖像上病灶局部可見高信號，定位時未行增強掃描。

根據計算機所給出的位置在網格內置入帶有6×6孔道的穿刺針針導，根據指定的進針孔道和深度進導管針，退出導管鞘內的金屬針，留置塑料導管鞘在患者乳房內，再次MR掃描，以導管鞘頂端位于病灶內為定位到位(圖1)；如導管鞘偏離預定目標超過5 mm，需退出導管重新定位[8]。將帶套管的雙鉤定位針插入導管鞘至頂端，退出導管鞘和定位針外的套管，留置雙鉤導絲在乳房內，最后將導絲外露部分固定于皮膚。因定位的目標病灶乳腺X線攝影不能夠顯示，同時為減少導絲移位的可能性，定位后未拍攝乳腺X線圖像。

圖1 女性，47歲，體檢發(fā)現左側乳腺鈣化。A：MRI橫斷面顯示右側乳腺不均勻強化結節(jié)(箭)。B：放置導管后掃描提示塑料導管鞘末端位于病灶邊緣(箭)，術后病理為導管原位癌。C：左側乳腺細小鈣化，X線引導下放置導絲定位(箭)，術后病理為腺病

1.3 影像特征及定位操作記錄

記錄定位前MRI圖像上病灶的位置、大小、影像特征及操作時間。病變的位置分為前部或乳頭下、后部、淺表(距離皮膚表面2 cm內)或中央部。根據BI-RADS將病灶分為腫塊、非腫塊強化和點狀強化，記錄腫塊的形狀、邊緣、內部強化特征，非腫塊強化的分布及內部強化特征，并記錄所有病灶的時間信號強度曲線。操作時間指第一次掃描MRI三平面定位圖像開始至放置塑料導管鞘后采集的最后一幅MR圖像所用的時間。本研究中連續(xù)資料不服從正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗。采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗比較良惡性病灶間的影像特征。如果組間差異有統計學意義，進一步的兩兩比較采用Bonf err oni法。所有統計分析均采用SPSS 21.0 軟件實現，組間比較以雙側P＜0.0 5認為差異有統計學意義，χ2檢驗的兩兩比較以P＜0.0 5/4=0.0 125認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者

共133例符合納入條件，均為女性，年齡29～77歲，中位年齡49.5 歲。其中34例活檢已經確診患有浸潤性乳腺癌(包括穿刺活檢32例，手術切除活檢2例)，行MR檢查進行分期偶然發(fā)現乳房內其他可疑病灶(包括同側乳房病灶6例，對側乳房病灶28例)；12例為腋窩腫大淋巴結活檢提示轉移性癌，臨床懷疑隱匿性乳腺癌；1例為新輔助化療后擬行保乳手術治療；4例為既往乳腺癌患者隨診檢出新發(fā)可疑病灶，24例為臨床有輕微癥狀(乳房疼痛、捫及局部增厚或乳頭溢液、凹陷)，其余58例為體檢偶然發(fā)現。上述患者MRI檢查共發(fā)現136個病灶，其中134個病灶術前評估為BI-RADS 4類，術前評估為BI-RADS 3類及BI-RADS 5類各1個。

2.2 定位操作完成情況

6例(4.5 %，6/133)取消了定位，其中5例(3.7 %，5/133)因定位時未發(fā)現相應的強化病灶；1例因乳房小同時病灶位于外側腺體邊緣后部，經多次嘗試無法將病灶擺位到定位野內。最終共有127例130個病灶進行定位(有3例同側乳腺雙病灶同時定位)。54例病灶位于乳腺內側部分，49例位于外側部分，24例位于中央區(qū)或乳腺正上/下方；其中5例從乳腺內側進針(圖2)，其余122例均從外側進針。130個病灶中有8個位于乳暈下區(qū)，30個位于腺體后部，32個位于乳腺淺表位置，60個位于乳腺中心。經反復擺位調整最終完成定位的病灶共15個，其中8個位于腺體后部，1個接近乳頭，2個位于乳腺中心，4個位于淺表位置；其余病灶均一次擺位成功。2例患者(2/127，1.6 %)在定位后出現血管迷走神經反應，平臥休息后癥狀消失；其余患者無并發(fā)癥出現。

圖2 女性，39歲，發(fā)現左乳外上象限結節(jié)1月。A、B：增強MRI橫斷面及矢狀面提示左側乳腺內上象限非腫塊強化，內部強化不均勻。C、D：采用側斜俯臥位，將患者左側乳房移到對側乳腺檢查線圈窗內行MRI引導的導絲定位(箭)。術后病理為乳腺腺病。

定位操作時間為(24±8)min(4～49 min)。其中6例單病灶常規(guī)MRI增強前T1WI抑脂圖像上病灶局部可見高信號，定位時未行增強掃描，操作時間為(22±12)min(4～35 min)。121例增強掃描后進行定位，其中單病灶操作時間(24±8)min(11～49 min)，3例一側乳腺雙病灶操作時間分別為36、31、26 min。

2.3 病理結果

70個病灶位于左乳，60個位于右乳。129個初診病灶中，術后石蠟病理診斷惡性腫瘤52個(40.3 %，52/129)，高危病變(不典型導管增生)6個(4.7 %，6/129)，其他良性病變71個(55.0 %，71/129)。在31例MR檢查前已確診乳腺癌患者中，定位病灶32個，共發(fā)現惡性病灶11個(34.4%，11/32)，包括乳腺導管原位癌8個(25.0 %，8/32)、浸潤性導管癌2個(6.3 %，2/32)、導管內乳頭狀癌1個(3.1%，1/32)，其中位于對側乳腺癌灶10個，同側不同象限乳腺癌灶1個。11例臨床隱匿性乳腺癌患者其中1例乳腺MR可疑惡性病灶病理為乳腺腺病(1/11)，其余均為乳腺癌(10/11)，包括低級別導管內癌1個、高級別導管內癌伴小灶間質浸潤2個、非特殊型浸潤性癌6個、神經內分泌癌1個。一個新輔助化療后病灶行右側乳腺保乳術，術后病理為非特殊型浸潤性癌伴導管內癌，輕度化療后反應。詳見表1。

表1 MRI引導下導絲定位的病理結果

2.4 病灶影像特征

2.4 .1 強化形態(tài)

除1個新輔助化療后病灶表現為腫塊樣強化外，129個初診病灶在MRI上呈腫塊強化40個(31.0%，40/129)，非腫塊強化87個(67.4 %，87/129)，點狀強化2個(1.6 %，2/129)；病灶的強化形態(tài)在良惡性疾病間沒有顯著性差異(P=0.3 99)。呈腫塊強化的初診病灶較小，長徑5～18(9±3)mm，中間值8 mm；包括惡性腫瘤14個(35%，14/40)，良性疾病26個(65%，26/40)；腫塊邊緣特征和內部強化方式在良惡性病變中具有顯著性差異(P邊緣特征=0.0 02，P內部強化方式=0.0 30)，對內部強化方式進一步進行兩兩比較發(fā)現內部強化是否均勻可能對良惡性病變的鑒別有一定幫助(P=0.0 14)。非腫塊樣強化的初診病灶較大，長徑5～55(20±11)mm，中間值17 mm；包括惡性腫瘤38個(43.7 %，38/87)，良性疾病49個(56.3 %，49/87)；表現為非腫塊強化的惡性腫瘤以導管原位癌(63.2%，24/38)居多。非腫塊強化的大小、分布及內部強化特征在良惡性病變中具有顯著性差異(P長徑=0.0 18，P強化分布=0.0 01，P內部強化特征＜0.0 01)。段樣強化多出現于惡性病灶中(75%，12/16)，而局灶強化多見于良性病灶(68.2 %，30/44)，6個區(qū)域性強化灶病理結果均為良性；與局灶和區(qū)域性分布的強化相比，段樣分布的病灶高度提示惡性(P值分別為0.0 04、0.0 03)。4個表現為段樣強化的良性病灶包括2個導管內乳頭狀瘤和2個腺病。所有強化均勻的非腫塊強化病灶術后病理均為良性，與其他類型的內部強化特征間的差異具有顯著性意義(P＜0.0 125)。兩個點狀強化病灶最大徑均為4 mm，術后病理均為腺病。所有初診病灶長徑4～55(16±11)mm，相對良性病灶而言，惡性病灶的長徑較大(P=0.0 02)。

2.4 .2 動態(tài)增強特征

129個初診病灶中，動態(tài)多期增強掃描早期呈速升型強化者共121個(93.8%，121/129)，其中延遲期呈持續(xù)型者以良性病灶居多(75.7 %，28/37)，呈流出型者以惡性病灶居多(61.1 %，22/36)，兩者差異具有統計學意義(P=0.0 01)。共16個病灶表現離心性強化，其中2個為導管原位癌，2個為纖維腺瘤，其余12個病灶為腺病、乳腺組織或脂肪壞死(P=0.0 15)。

2.5 隨訪

所有病例的影像學表現與定位切除的病理結果一致。130個病灶中有25個因定位側乳腺切除而無需隨訪，共有57個病灶可獲得本院影像學隨訪資料(54.3%，57/105)，48個病灶失隨。影像隨訪時間為1～68個月，中位隨訪時間為17個月。7個良性病變(9.1%，7/77)和9個惡性病變(17%，9/53)共16個病灶術后進行了MRI復查(15.2 %，16/105)，發(fā)現3個病灶未完整切除，隨訪時間分別為7、15、16個月，病灶無變化；其余13個病灶完整切除(81.3 %，13/16)。27個良性病變(35.1 %，27/77)和13個惡性病變(24.5 %，13/53)共40個病灶術后進行了超聲或超聲加乳腺X線攝影復查(38.1 %，40/105)，其中1例隨訪32個月時在同側乳腺同象限的位置超聲檢查發(fā)現乳腺癌，行乳腺單純切除加前哨淋巴結活檢術，病理提示為非特殊型浸潤性癌，腫瘤最大徑12 mm。1個惡性病灶行保乳術后僅CT復查(1%，1/105)。

3 討論

3.1 適應證

美國放射協會和歐洲乳腺影像協會都已將乳腺MRI導引的定位和活檢納入了乳腺MR檢查的指南中[9-10]。適應的人群是乳腺MRI發(fā)現可疑病灶，且臨床觸診和常規(guī)影像技術如乳腺X線檢查和超聲均不能發(fā)現異常的患者，這個可疑病灶必須行再次超聲靶病灶掃查，仍不能發(fā)現確定對應的異常才能納入，其原因為MRI引導的定位或活檢價格昂貴，操作相對繁瑣且須應用對比劑，增加了發(fā)生對比劑不良反應的風險。本研究中納入的患者符合以上條件。相對于MRI引導下的活檢槍活檢，導絲定位后的手術切檢取材更加充分，同時可適當降低對定位精確度的要求。另外，在我國，大部分乳腺疾病患者對病情的擔憂遠過于對外觀的重視，且MRI活檢為自費項目，費用昂貴，因此更傾向選擇外科手術切除活檢[11]，如手術切檢冰凍病理結果為惡性腫瘤，可一期進行根治手術。

在決定進行MRI引導下活檢前應對患者乳腺病灶進行多學科討論，包括乳腺外科、放射科、超聲科，對MRI發(fā)現的額外異常病變進行綜合評估。常規(guī)的乳腺MRI檢查為俯臥位采集圖像，超聲則通常在仰臥位進行掃查，而乳腺組織具有高度可移動性，體位的變化會導致乳腺組織發(fā)生形變，從而造成乳腺組織空間位移及病灶錯位，乳房越大、脂肪成分比例越高，病灶的位移越大[12]。此時，多學科討論確定MRI引導的定位目標至為重要，尤其當乳腺內存在的多個病灶時，更需要根據兩種影像檢查上病灶的形態(tài)及病灶與乳頭、皮膚、胸壁的相對位置進行綜合判斷。超聲與MRI融合虛擬導航技術是近年來的研究熱點，與第二眼超聲相比可顯著提高病灶的檢出率，但技術尚未成熟，且其對非腫塊強化病灶的檢出效能存在爭議[13-15]。

3.2 技術可行性

MRI引導下導絲定位技術主要分為三大類：徒手操作、外部格柵系統及支柱系統，其中以筆者使用的外部格柵系統應用較多。定位所使用的定位針及導絲國外基本上采用MR完全兼容的產品，放置定位針后圖像可有直徑約8 mm的偽影[8]，因而可能會掩蓋小的病灶。筆者團隊采用的定位針及導絲為純不銹鋼材質，MR掃描會產生較大的金屬偽影，故而在放置定位針前先放置一塑料導管鞘，確認塑料導管鞘到達病變位置后再放置金屬定位針，可減少小病灶被MR兼容定位針產生的偽影掩蓋的可能，但缺點是釋放導絲后不能再次進行掃描[16]。

目前乳腺MRI診斷主要基于多期動態(tài)增強掃描序列，擬定位的目標一般為可疑惡性的異常強化灶，因此定位時一般需再次注射釓類對比劑方能確定目標病灶的存在及其位置。定位前應再次確認患者是否有釓類對比劑過敏史和其他禁忌證。如常規(guī)MRI上增強前平掃圖像上病灶內或邊緣可見明確的高信號，且乳腺內沒有與該高信號類似的其他異常信號，定位時可以將該異常高信號作為病灶標志，不再注射對比劑。有文獻報道可在DWI圖像引導下進行活檢定位，但僅適合較大的表現為腫塊強化的病灶[17]。

3.3 病灶影像特征分析

由于MRI引導定位的目標是一類臨床體檢和其他常規(guī)影像技術均不能發(fā)現的病灶，本研究中病灶相對較小，且病灶呈腫塊樣強化時較非腫塊樣強化的病灶更小，與文獻報道基本一致[16,18-19]。盡管良惡性病灶的MRI表現有重疊，但對于表現為段樣分布的非腫塊強化，尤其是內部表現集簇狀的強化，要給予高度的重視。Gao等[18]發(fā)現該團隊所行MRI引導的導絲定位活檢中點狀強化的惡性率高(9/10)，這可能與其定位的惡性點狀強化病灶均位于有已知乳腺癌的同側乳腺有關。而本研究中僅有2個病灶表現為點狀強化，1例為近期診斷對側乳腺癌患者，1例為體檢發(fā)現病灶患者，術前MRI報告BI-RADS分類為3類，應患者強烈要求而行導絲定位后手術切檢，病理全部為良性，提示在沒有既往影像資料比較的情況下，表現點狀強化側的乳腺如果沒有明確的乳腺癌，則該點狀強化可短期內隨訪。

3.4 定位注意事項

3.4 .1 掃描前仔細復閱常規(guī)MRI圖像，盡快完成定位操作

相對于常規(guī)的X線立體定位和超聲導引下定位，MRI導引的定位耗時更長。根據筆者的經驗，雖然背景強化隨時間延長逐漸明顯，可造成病灶與背景間的對比消失，但在大部分情況下這種現象對導絲定位的影響較小，可以根據病灶所在圖像層面、坐標及周圍的解剖特征來判斷定位是否到位，這就需要醫(yī)師在定位前熟悉病灶的部位、特征及其周圍解剖標志。盡管如此，注入對比劑后仍應用最短時間發(fā)現目標病灶，盡快完成操作，降低因為患者不適而導致定位失敗的可能性。

3.4 .2 擺位困難者的處理

本研究中共15個病灶經兩次以上擺位最終完成定位，其中8個病灶位于腺體后部，技巧就是盡可能將預定位的乳房側往下垂，必要時可以通過旋轉身體同時墊高病變的乳房對側面來完成擺位；1個位于腺體后部的病灶最終定位在病灶的前方5 mm處，定位后在圖像中進行詳細標注，告知臨床醫(yī)師定位針與病灶的關系，以保證病灶被切除。本研究中1個接近乳頭的病灶壓迫后局部乳腺組織過薄，通過手法旋轉乳腺組織并在同一乳腺的對側面放置軟墊，增加局部厚度以方便定位[20]。僅1例因擺位困難而取消定位，該病灶位于外側腺體邊緣后部，同時乳房過小、纖維腺體組織豐富，經多次嘗試無法將病灶擺位到定位野內。部分位于乳腺內側且接近皮膚的病灶，從外側進針距離過遠，此種情況可從內側進針，具體方法是采用側斜臥位，將定位側乳腺移到對側乳腺檢查線圈內，使病灶靠近線圈窗外側，以方便操作。此種方法對于身材比較瘦小者容易進行，而對于肥胖患者，檢查床可能難以進入MR檢查架內。本組一例未完整切除者病灶位于乳腺內下象限近皮膚處，因體型原因難以從內側進針，事后分析未完整切除的原因可能與進針路徑過長及后述的手風琴效應有關。

3.4 .3 雙病灶的處理

同側乳腺雙病灶定位可行，方法是同時選定2個病灶的穿刺點，同時置入導管針后掃描確認。本研究中3例用單劑量對比劑完成了同乳雙病灶的定位。對于雙乳的病灶，本院設備目前尚不能做到同時定位。

3.4 .4 適當的乳腺壓迫

與X線引導下的乳腺三維立體導絲定位類似，MRI引導下的導絲定位也受到手風琴效應的影響。手風琴效應是指乳腺在被壓迫板壓縮的過程中，相距較遠的結構會相互靠近，而在松開壓迫時相距較近的結構會彼此分離[21]。由于釋放導絲后方能松開壓迫板，手風琴效應難以避免，在深度方向上即進針方向上的任何誤差都有可能被夸大。為了盡可能減輕手風琴效應的影響，需要選擇適中的乳腺壓迫力度，即能夠保證定位穿刺全程中乳腺能夠被可靠固定的最小力度。另外，過度的壓迫可能減弱乳腺的血供從而影響病變的觀測，同時可能引起患者嚴重的不適感導致其不能配合完成定位操作。

3.4.5 定位后注意事項

盡管安排導絲定位在手術當天進行，但通常定位操作與手術時間相隔至少數小時，在這段時間內導絲有可能發(fā)生移位，因此定位后應采用醫(yī)用膠布將導絲固定于皮膚，并囑患者減少上肢活動，以減少導絲移位的可能性[22]。

3.4.6 定位當日消失病灶的處理

MRI引導的活檢可能會被取消，據報道活檢取消率在8%～17%，大多數原因為手術當日擬定位目標消失[23-24]。對于此種情況，盡管病灶為惡性的可能性很小，但為避免惡性腫瘤的遺漏，建議在6個月后再行MRI檢查。本研究中有5例(5/133，3.7 %)由于在定位當天病灶消失，未成功進行定位，但該比例低于既往報道，至今未發(fā)現惡性乳腺腫瘤。

總之，與傳統手術相比較，對僅MRI顯示的乳腺病灶，MRI引導下的導絲定位手術切檢是一項并發(fā)癥少且可靠、安全的技術手段，患者耐受良好，并可獲取更多的組織減少誤診，一次同時完成診斷和治療，從而有效減少了手術時間和不必要的手術創(chuàng)傷，對于早期發(fā)現并成功診斷乳腺癌具有重要意義。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。