DWI和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI多參數(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤

胡濤，方學(xué)文*，劉瓊，鄒玉堅(jiān)，姚兆友，高云，張坤林

作者單位：1.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科，東莞 523000；2.廣東省東莞市人民醫(yī)院亞健康管理中心，東莞 523000；3.廣東省東莞市人民醫(yī)院口腔頜面外科，東莞 523000

Warthin 瘤(又稱腺淋巴瘤)和多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)是腮腺最常見的兩種良性腫瘤，分別占腮腺良性腫瘤的80%和10%[1]，但二者在生物學(xué)行為、臨床手術(shù)方案及預(yù)后上不盡相同，PA 術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率高于Warthin 瘤[2]，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷尤為重要。臨床表現(xiàn)、CT、MRI 常規(guī)表現(xiàn)鑒別二者有時(shí)會(huì)有一定困難。筆者探討擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）多參數(shù)對(duì)二者的鑒別價(jià)值，旨在提高對(duì)Warthin瘤與PA的鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年2 月至2020 年12 月收集的經(jīng)病理證實(shí)的腮腺Warthin 瘤及PA 患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：成功行常規(guī)MRI 檢查，并有DCE-MRI 和或DWI；圖像無(wú)明顯偽影，滿足診斷要求；腫塊直徑＞1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像有明顯金屬偽影或頭動(dòng)偽影，影響腮腺腫塊評(píng)估。入組的24 例Warthin 瘤中男24 例，女0 例，年齡(61.0±9.3)歲；其中18 例單發(fā)病灶，4 例2 個(gè)病灶，2 例3 個(gè)病灶，共32 個(gè)病灶；32 個(gè)病灶中淺葉13 個(gè)，深葉1 個(gè)，跨深淺葉18 個(gè)；右側(cè)14 個(gè)，左側(cè)18 個(gè)；腫塊最大截面面積(5.0±4.2) cm2。入組的24 例PA 中男性8 例，女性16 例，年齡(36.5±8.9)歲，發(fā)生在淺葉16 例，深葉0 例，跨深淺葉8 例；右側(cè)11 例，左側(cè)13 例；最大截面 面積(3.9±2.1) cm2。48個(gè)病例臨床多表現(xiàn)為耳后無(wú)痛性腫塊，病程1周至20 年。本研究經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：KYKT2021-002)，免除受試者知情同意。

1.2 檢查方法

MRI 檢查采用西門子3.0 T Skyra MR 掃描儀及20 通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。48 例患者依次行MRI平掃、DWI、DCE-MRI 及常規(guī)增強(qiáng)MRI 軸位、冠狀位、矢狀位，其中2 例患者DCE-MRI 因患者頭動(dòng)較明顯，DCE-MRI 圖像不符合入組標(biāo)準(zhǔn)被剔除，但DWI 圖像滿足入組要求繼續(xù)入組。

常規(guī)MRI 掃描參數(shù)：軸位T1WI (TR 400 ms，TE 10 ms，矩陣384×288，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，掃描時(shí)間1 min 48 s)、軸位T2WI (TR 5000 ms，TE 90 ms，矩陣512×384，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，掃描時(shí)間2 min 35 s)、冠狀位STIR (TR 3700 ms，TE 80 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，掃描時(shí)間2 min 30 s)，層厚3 mm，間距0.3 mm；在完成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后行常規(guī)增強(qiáng)軸位(參數(shù)與軸位平掃一致)、冠狀位(TR 400 ms，TE 10 ms，矩陣320×320，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，層厚3 mm，間距0.3 mm，掃描時(shí)間1 min 37 s)、矢狀位(TR 400 ms，TE 10 ms，矩陣320×320，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚3 mm，間距0.3 mm，掃描時(shí)間1 min 31 s)。對(duì)比劑應(yīng)用馬根維顯，0.1 mmol/kg，經(jīng)肘正中靜脈注入，流率3 mL/s，注射完對(duì)比劑后生理鹽水15 mL沖管。

DWI 掃描參數(shù)：采用西門子多b 值高清彌散序列(resolve-diff)掃描，TR 3050 ms，TE 59 ms，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，矩陣186×150，F(xiàn)OV 25 cm×16.7 cm，最后僅取b 值0、800 s/mm2計(jì)算平均ADC 圖，總采集時(shí)間5 min 22 s。

DCE-MRI 掃描參數(shù)：采用西門子的t1-fl3D dynaviews-spair 序列，TR 4.3 ms，TE 1.5 ms，NEX 1 次，矩陣224×190，軸位掃描，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 25 cm×16.7 cm，共采集24 個(gè)時(shí)相，預(yù)掃描2～3期，每一個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為9 s，總掃描時(shí)間約為3 min 33 s。

1.3 圖像分析及后處理

常規(guī)圖像觀察腫塊部位、測(cè)量最大截面積。選擇每個(gè)腫塊最大截面，測(cè)量最大橫徑和縱徑，計(jì)算最大截面面積。DWI 及DCE-MRI 圖像傳至工作站(Simens syngo MR E11)后處理，獲得ADC圖。參考平掃及增強(qiáng)圖像，選取腫塊實(shí)性區(qū)域，避開壞死囊變區(qū)，在ADC圖上手動(dòng)勾畫ROI，ROI大小約30～50 mm2，測(cè)量3次取平均ADC值。DCE-MRI用同樣方法選擇ROI，記錄T1初始信號(hào)強(qiáng)度值(previous signal intensity，SIpre)、增強(qiáng)后最大信號(hào)強(qiáng)度值(maximum signal intensity，SImax)、增強(qiáng)期末信號(hào)強(qiáng)度值(signal intensity of the end of enhancement，SIend)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)，自動(dòng)繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(time intensity curve，TIC)并計(jì)算廓清率(wash-out ratio，WR)。WR=(SImax-SIend)/(SImax-SIpre)×100。TIC 形態(tài)可分四個(gè)類型：Ⅰ型，即持續(xù)上升型(TTP＞120 s)；Ⅱ型，即速升速降型(TTP≤120 s，WR 值≥30%)；Ⅲ型，速升緩降型(TTP≤120 s，WR值＜30%)；Ⅳ型，平坦型，無(wú)強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。Warthin瘤與PA比較時(shí)，側(cè)別比較采用χ2檢驗(yàn)，性別、TTP、TIC 類型、分布位置采用Fisher 精確概率法，年齡、腫塊最大截面面積、ADC 值、SIpre、SImax、SIend、WR 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。ADC 值、TIC 類型及采用二元Logistic回歸將二者線性擬合形成的聯(lián)合指標(biāo)的鑒別診斷效能采用ROC曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)選取閾值，計(jì)算鑒別診斷的敏感度、特異度及AUC。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

Warthin 瘤與PA 的發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.33，P＜0.05，表1)，Warthin 瘤發(fā)病年齡更大。Warthin 瘤與PA 的性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Warthin瘤男性更多見(P＜0.05，表1)。腫塊最大截面面積、側(cè)別及分布位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1；圖1，2)。

圖1 男，49 歲，右側(cè)腮腺淺葉Warthin 瘤。軸位T2WI(A)、軸位T1WI(B)、軸位DWI(C)示病變呈明顯高信號(hào)。D：軸位ADC 圖，病變呈明顯低信號(hào)，ADC 值=0.377×10-3 mm2/s；E：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上選取ROI；F：腫瘤的TIC 曲線呈速升速降型(Ⅱ型) 圖2 女，45 歲，左側(cè)腮腺跨深淺葉多形性腺瘤。軸位T2WI(A)、軸位T1WI(B)、軸位DWI(C)示呈高信號(hào)。D：軸位ADC 圖，病變呈高信號(hào)，ADC 值=1.581×10-3 mm2/s；E：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上選取ROI；F：腫瘤的TIC 曲線呈持續(xù)上升型(I型)

表1 Warthin瘤與多形性腺瘤的發(fā)病年齡、腫塊最大截面面積、性別、側(cè)別、腫塊分布位置比較

2.2 DWI資料

Warthin 瘤與PA 的ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者ADC 值更低(t=-4.996，P值＜0.05，表2；圖1D，圖2D)。

表2 Warthin瘤與多形性腺瘤ADC值的比較

2.3 DCE-MRI資料

Warthin瘤與PA在SIpre、WR、TTP、TIC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Warthin瘤的SIpre、WR高于PA，Warthin瘤的TTP顯著小于PA，Warthin瘤TIC以Ⅱ、Ⅲ型為主，更多為Ⅱ型，多形性腺瘤TIC 以Ⅰ型為主(P＜0.05，表3；圖1F，圖2F)；二者在SImax及SIend的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 Warthin瘤與多形性腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各參數(shù)的比較

2.4 DWI、DCE-MRI參數(shù)鑒別診斷Warthin瘤與多形性腺瘤的效能

ROC曲線分析顯示ADC值區(qū)分Warthin瘤與PA的AUC 為0.845，95%置信區(qū)間為0.718～0.972，以ADC值的閾值為0.811×10-3mm2/s

診斷為Warthin 瘤，ADC 鑒別診斷的敏感度為83.3%，特異度為90.63%；TIC 類型區(qū)分Warthin 瘤與PA 的AUC 為0.961，95%置信區(qū)間為0.886～1.000，其敏感度為95.45%，特異度為100%。以ADC 值＜0.811×10-3mm2/s，Ⅱ或Ⅲ型TIC診斷為Warthin 瘤，ADC 與TIC 類型聯(lián)合區(qū)分Warthin 瘤與PA 的AUC 為0.984，95% 置 信 區(qū)間 為0.949～1.000，敏 感度為100%，特異度為96.88% (圖3)。

圖3 ADC 值、TIC 類型及二者聯(lián)合鑒別診斷Warthin 瘤與多形性腺瘤的ROC 曲線。ADC 值：AUC=0.845，P＜0.05；TIC 類型：AUC=0.9609，P＜0.05；聯(lián)合指標(biāo)：AUC=0.9844，P＜0.05

3 討論

磁共振多參數(shù)對(duì)腮腺腫瘤良惡性的鑒別診斷的研究較多[3-5]，對(duì)Warthin 瘤與PA 的鑒別診斷研究相對(duì)較少[6]。Warthin 瘤和PA 是腮腺最常見的良性腫瘤，多參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于二者鑒別有一定價(jià)值[7]。本研究結(jié)果顯示，Warthin 瘤發(fā)病年齡偏大，多為中老年人，PA 年齡跨度大，年輕人為主，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。本研究中，Warthin瘤以男性更常見，PA以女性更多見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PA 中男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Warthin 中男性多于女性[7]。

DWI 成像后可以獲得ADC 值，ADC 值可以反映細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動(dòng)受限的情況，值的大小間接反映腫瘤組織的細(xì)胞密度及核漿比例，細(xì)胞密度大、核漿比例高的組織中，水分子運(yùn)動(dòng)受限，ADC 值較低，反之則ADC 值較高。Warthin 瘤因?yàn)橛缮掀ぜ?xì)胞、濾泡樣淋巴組織及蛋白囊腔組成，水分子擴(kuò)散明星受限，ADC值較低，而PA細(xì)胞核漿比小，間質(zhì)豐富，且囊變較多，水分子擴(kuò)散受限輕微，故ADC 值較高[11]。本研究結(jié)果顯示W(wǎng)arthin 瘤ADC 值明顯低于PA，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]，ADC值可以幫助鑒別Warthin瘤與PA[14]。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 能獲得多參數(shù)，如SIpre、SImax、SIend、WR、TTP、TIC 等，可以反映腫瘤組織的微血管分布、血流灌注、血管通透性等特性，能對(duì)腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行半定量分析。SIpre反映腫瘤T1WI 時(shí)的初始信號(hào)強(qiáng)度，SImax反映增強(qiáng)后的最大信號(hào)強(qiáng)度值，SIend反映掃描終末時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度。WR 反映腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)比例，細(xì)胞與間質(zhì)比例越小，細(xì)胞外間隙相對(duì)越大，保留對(duì)比劑時(shí)間越長(zhǎng)，WR 值越小，相反則WR 值越大。TTP 反映腫瘤的微血管密度，腫瘤的微血管密度越小，TTP 值越大，相反則TTP 越小[15]。TIC 曲線能直觀、準(zhǔn)確地反映腫瘤的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，是反映腫瘤血供情況的最佳指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，Warthin 瘤T1 初始信號(hào)強(qiáng)度值要高于PA，這可能同Warthin 瘤富有腺管樣囊腔結(jié)構(gòu)、腔內(nèi)富含黏蛋白及膽固醇堆積等，導(dǎo)致T1 信號(hào)較高有關(guān)[16-17]，而PA 具有豐富的黏液樣基質(zhì)成分，富含自由水，具有較長(zhǎng)的T1 信號(hào)[18]。PA 的TTP 大，WR 小，TIC 曲線類型主要為Ⅰ型，Warthin 瘤TTP 小、WR 大，TIC 曲線類型主要為Ⅱ、Ⅲ型，以Ⅱ型更多，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[19-20]。這是因?yàn)镻A 血管密度低，細(xì)胞-間質(zhì)比例小，細(xì)胞外間隙相對(duì)大，對(duì)比劑進(jìn)入慢，保留時(shí)間長(zhǎng)，而Warthin瘤具有較高的血管密度、高細(xì)胞-間質(zhì)比例，細(xì)胞外間隙相對(duì)小，對(duì)比劑進(jìn)入快，保留時(shí)間短。多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高腮腺腫瘤的診斷效能[21-22]。本研究結(jié)果顯示，ADC 值區(qū)分Warthin 瘤與PA 的AUC 為0.845，95%置信區(qū)間為0.718～0.972，以ADC 值=0.811×10-3mm2/s 為診斷閾值，小于該閾值診斷為Warthin瘤的敏感度83.3%，特異度為90.63%；TIC 類型區(qū)分Warthin 瘤 與PA 的AUC 為0.961，95% 置 信 區(qū) 間 為0.886～1.000，Ⅱ或Ⅲ型TIC 診斷Warthin 瘤的敏感度為95.45%，特異度達(dá)100%；聯(lián)合ADC 值與TIC 類型鑒別Warthin 瘤與PA 曲線下面積為0.984，95%置信區(qū)間為0.949～1.000，其敏感度達(dá)100%，特異度達(dá)96.88%。從AUC 95%置信區(qū)間來(lái)看，TIC 與ADC、聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)與ADC、聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)與TIC 的鑒別診斷效能差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)值上鑒別診斷效能確實(shí)表現(xiàn)為：聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)＞TIC＞ADC。這表明多參數(shù)及聯(lián)合應(yīng)用，能高效鑒別Warthin 瘤與PA，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[11，23]。

本研究存在的不足：(1)研究時(shí)間相對(duì)較短，樣本量相對(duì)偏小，可能會(huì)影響Warthin 瘤與PA 鑒別特征的歸納、統(tǒng)計(jì)分析；(2) DCE-MRI 采用半定量分析，不夠定量分析準(zhǔn)確。

總之，Warthin 瘤與PA 在發(fā)病年齡、性別、ADC值、SIpre、WR、TTP、TIC曲線類型之間有所不同，當(dāng)常規(guī)影像鑒別二者困難時(shí)，磁共振多參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鑒別二者有很重要價(jià)值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。