止鼾安神湯聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴失眠患者的臨床療效分析

付桂玲 劉穎

(1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國(guó)醫(yī)館，北京，102208； 2 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京，101500)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙疾病，隸屬中醫(yī)“嗜睡”“鼾眠”等范疇。主要表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和低通氣等癥狀，同時(shí)夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)發(fā)生低氧血癥，因此易導(dǎo)致夜間睡眠中斷、打鼾憋醒、白天嗜睡、頭暈等癥狀，并易引發(fā)心、腦、肺血管疾病和多臟器損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和壽命。有研究表明[1-3]，OSAHS伴發(fā)失眠的發(fā)生率普遍高于單純打鼾與非OSAHS人群，OSAHS伴失眠患者的臨床表現(xiàn)為睡眠維持障礙、夜間睡眠中斷、深睡眠減少、睡眠質(zhì)量下降，且白天嗜睡更為嚴(yán)重，疲乏感明顯，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，嚴(yán)重者發(fā)生猝死，因此臨床對(duì)OSAHS伴失眠的患者越來(lái)越重視，本研究觀察止鼾安神湯聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSAHS伴失眠患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診收治的OSAHS伴失眠患者72例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。其中對(duì)照組中男24例，女12例；年齡35～67歲，平均年齡(50.72±5.53)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(27.62±5.81)kg/m2。觀察組中男25例，女11例；年齡35～68歲，平均(50.65±6.21)歲；平均BMI(28.33±4.65)kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組關(guān)于《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》及《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[4]制定，主要根據(jù)患者的臨床癥狀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停、呼吸表淺、入睡困難、睡眠時(shí)間短、早醒、日間嗜睡、自覺(jué)身體疲乏或全身感覺(jué)不適，記憶力與注意力下降，對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活、社交等造成影響。PSG結(jié)果顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h。并根據(jù)AHI將OSAHS分為輕、中、重三級(jí)，其中輕度：5次/h≤AHI≤15次/h；中度：15次/h30次/h。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡35～68歲；3)未采用CPAP治療；4)能獨(dú)立配合完成各量表測(cè)評(píng)者；5)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在精神、意識(shí)障礙且無(wú)法溝通交流者；2)由藥物所致的失眠患者；3)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病者；4)近期患有對(duì)通氣指標(biāo)造成影響的疾??；5)采用其他藥物或手術(shù)的方式治療本疾病者；6)妊娠或哺乳期婦女；7)對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者予常規(guī)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療，根據(jù)實(shí)際情況為患者選擇合適的面罩，采用壓力滴定對(duì)全睡眠期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，6～9 h/晚。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，如飲食控制、減輕體質(zhì)量、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙酒、側(cè)臥睡，保持良好的生活習(xí)慣等。觀察組在對(duì)照組干預(yù)方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用止鼾安神湯治療，止鼾安神湯的方藥組成：法半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、遠(yuǎn)志、藿香(后下)、郁金、丹參、牛蒡子各10 g，茯神、夜交藤各15 g，炒棗仁30 g，白芷、紅景天各12 g，海浮石(先煎)、青礞石(先煎)各20 g，膽南星、炙甘草各6 g。2組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) 2組治療前后采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)、愛(ài)潑沃斯嗜睡量表(ESS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(ISI)觀察患者的睡眠呼吸暫停低通氣情況和失眠癥狀。

1)PSG：本研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者夜間的AHI和夜間最低血氧飽和度(SPO2)情況，監(jiān)測(cè)時(shí)間≥7 h。2)ESS評(píng)分[6]：該量表共由8項(xiàng)假定場(chǎng)景組成，每個(gè)條目按0～3分評(píng)定嗜睡的嚴(yán)重程度，總分為24分，其中6～10分表示瞌睡，11～16分表示瞌睡嚴(yán)重，總分>16分表示瞌睡危險(xiǎn)。得分越高表示嗜睡程度越嚴(yán)重。3)PSQI評(píng)分[6]：采用PSQI量表對(duì)患者的睡眠質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)定，該量表共由7個(gè)因子構(gòu)成，每個(gè)因子按0～3分評(píng)分，總分21分，其中總分<5分表示睡眠質(zhì)量很好，6～10分表示睡眠質(zhì)量尚可，11～15分表示睡眠質(zhì)量一般，16～21分表示睡眠質(zhì)量差。得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。4)ISI評(píng)分[6]：采用ISI量表評(píng)定患者的失眠嚴(yán)重程度，該量表共7個(gè)條目組成，每個(gè)條目按0～4分評(píng)定，總分28分，其中總分<7分為無(wú)臨床意義的失眠，8～14分為輕度臨床失眠，15～21分為中度臨床失眠，22～28分為重度臨床失眠。得分越高表示失眠越嚴(yán)重。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中1)顯效：患者治療后夜間睡眠打鼾和日間嗜睡程度減輕，呼吸暫停次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)改善較好；2)有效：患者治療后各指標(biāo)改善程度較顯效稍差；3)無(wú)效：患者治療后各指標(biāo)情況無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后對(duì)照組的總有效率為72.2%，觀察組的總有效率為91.7%，2組有效率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.599 7，P=0.032 0，P<0.05)，對(duì)照組的總有效率顯著低于觀察組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者PSG指標(biāo)AHI、SaO2比較 2組患者治療后AHI、最低SaO2情況均較治療前改善明顯(P<0.05)，干預(yù)后，AHI降低，最低SaO2水平升高。治療后AHI、最低SaO2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組AHI低于對(duì)照組，最低SaO2水平高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者AHI、最低SaO2比較

2.3 2組患者治療前后ESS、PSQI、ISI評(píng)分比較 2組患者治療后ESS、PSQI、ISI評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組治療后ESS、PSQI、ISI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的ESS、PSQI、ISI評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后ESS、PSQI、ISI評(píng)分比較分)

3 討論

OSAHS是一種發(fā)病率高、易被忽視并具有潛在危險(xiǎn)性的睡眠障礙疾病，多見(jiàn)于肥胖者、老年人，或患有慢性鼻炎、鼻甲肥大、扁桃體肥大等上氣道阻塞性疾病的人群，或頸部短粗、下頜后縮、長(zhǎng)期夜間服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物以及患有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的人群。單純性失眠是指每周發(fā)生3次以上，至少持續(xù)1個(gè)月，主觀對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿(mǎn)意，且日間感到體力和精力的不足，嚴(yán)重影響日常社會(huì)功能的一種疾病，其主要表現(xiàn)為入睡困難、眠淺易醒、早醒、睡眠質(zhì)量與睡眠總時(shí)間下降。目前臨床上常見(jiàn)OSAHS伴失眠患者，主要是由于OSAHS可引起慢性間歇低氧和通氣不足，從而導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠維持困難，多夢(mèng)易醒，深度睡眠減少，睡眠質(zhì)量下降，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響，長(zhǎng)此以往易導(dǎo)致心、腦血管疾病等并發(fā)癥。OSAHS伴失眠患者當(dāng)前主要采用CPAP及常規(guī)的生活指導(dǎo)、改善睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，健康宣教、手術(shù)等方法治療，可以減輕睡眠時(shí)的呼吸道阻力，但對(duì)于失眠效果不太顯著，所以尋找一種有效的方法治療OSAHS伴失眠將成為研究的主要趨勢(shì)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為OSAHS伴失眠的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾種[8]：1)由于咽喉功能異常、肥胖、呼吸中樞反應(yīng)等因素導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生低氧血癥，引起夜間睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停，從而導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如夜間睡眠時(shí)易醒、無(wú)法維持足夠的睡眠時(shí)間、白天嗜睡等；2)細(xì)胞因子、內(nèi)分泌以及各種呼吸事件等因素使下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA軸)激活，導(dǎo)致HPA軸活動(dòng)和代謝異常，進(jìn)一步加重失眠。OSAHS在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)疾病名稱(chēng)，可歸屬于“嗜睡”“鼾證”范疇，失眠則歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。鼾證的主要病機(jī)為痰濕瘀阻，其產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟功能失常密切相關(guān)，而失眠的病因病機(jī)也與心、脾、肝、腎有關(guān)，引起臟腑功能異常。肺主宣發(fā)肅降布津液，并有通調(diào)水道的功能，若肺失宣降，水津不能通調(diào)輸布，便可水濕停聚為痰飲；脾主運(yùn)化水液，若脾臟受病或脾氣本虛，運(yùn)化不力，就可使水濕不行停聚為痰；腎主蒸化水液，若腎陽(yáng)不足，蒸化無(wú)力，水不化氣，亦可使水濕貯留為痰。痰之已成，留于體內(nèi)，隨氣升降，無(wú)處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙神竅，或阻于喉等不一而論，當(dāng)痰留喉間，則表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、肢體困倦，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸暫停，即為本病，日久則氣血不通，內(nèi)生瘀血，腦神失養(yǎng)，神不安則不寐，痰瘀互結(jié)，病情加重，可危及生命。因此，中醫(yī)學(xué)治療OSAHS伴失眠者應(yīng)以燥濕化痰、寧心安神、活血祛瘀為治療大法，故選用止鼾安神湯，本方是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加減而成，方中半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、藿香、膽南星燥濕化痰、和胃降逆，具有降脂祛濕的效果[9]；茯神、遠(yuǎn)志、炒棗仁、夜交藤、石菖蒲益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用，能對(duì)過(guò)度興奮的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)抑制，以恢復(fù)其平衡[10]；郁金、丹參、紅景天活血祛瘀，能改善血液循環(huán)，使血液的攜氧能力提高，緩解缺氧程度，低氧血癥情況改善[10]；牛蒡子、白芷、海浮石、青礞石通鼻利咽，清肺化痰，改善肺的通氣和消鼾功能；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，陳皮中的果膠能降低脂類(lèi)物質(zhì)在器官內(nèi)的沉積，橙皮苷能降低膽固醇；半夏通過(guò)抑制氣道黏蛋白高分泌的同時(shí)，還可以促進(jìn)水通道蛋白-5表達(dá)，提高氣道黏液水分含量，降低痰液黏度，產(chǎn)生祛痰作用；酸棗仁、遠(yuǎn)志中含皂苷、黃酮苷、多種生物堿等，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用；丹參中含有丹參酮與丹酚酸，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)[11-14]。

本研究結(jié)果顯示通過(guò)止鼾安神湯聯(lián)合CPAP治療OSAHS失眠患者，其治療后PSG各指標(biāo)情況改善程度及ESS、PSQI、ISI均優(yōu)于單純采用CPAP治療者，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。