主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)中的作用

孫海燕 樊晨 孫海楓 石秀秀 秦江 唐金樹

肘關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)囊為半透明狀，且較薄弱，與其它關(guān)節(jié)相比，更容易遭到損傷，骨折發(fā)生率占所有骨折的 14%，術(shù)后如若不及時(shí)有效地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，則會(huì)引起肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛粘連、活動(dòng)受限及功能障礙等問題，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作[1]?，F(xiàn)有的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、作業(yè)療法、物理因子治療、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、支具輔助治療等多種方法可以有效改善肘關(guān)節(jié)功能，但未見系統(tǒng)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加入肘關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)中的報(bào)道研究。2016年4月至 2018年3月，我院骨科收治 40例肘關(guān)節(jié)骨折并行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，其中 20例術(shù)后在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻次，并與以往常規(guī)的康復(fù)治療進(jìn)行對(duì)比和評(píng)估。報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 第一診斷必須符合肘關(guān)節(jié)骨折；( 2) 年齡 12～67歲；( 3) 手術(shù)行切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 4) 未合并患側(cè)其它骨折且不伴有尺橈神經(jīng)損傷；(5) 患者知情并自愿參加配合完成術(shù)后康復(fù)方案。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 同一肢體多發(fā)骨折；( 2) 其它部位存在開放性骨折，伴血管、神經(jīng)及局部軟組織等嚴(yán)重?fù)p傷；( 3) 全身狀況存在感染、腫瘤等影響功能的疾?。? 4) 患有肝腎功能不全、心腦血管等慢性病變者；( 5) 不能配合完成治療方案者。

二、一般資料

本研究共納入 40例，其中男 26例，女 14例；年齡 12～67歲，平均(40.00±5.30)歲。受傷原因：摔傷 11例，墜落 6例，車禍傷 23例。骨折類型：肱骨髁上骨折 15例，尺骨鷹嘴骨折 11例，尺骨冠突骨折 4例，橈骨小頭骨折 10例。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組 20例。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻次，兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折類型等一般資料分析對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較 Tab.1 Comparison of general condition between the two groups preoperatively

三、治療方法

兩組患者在治療期間都進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間和頻次。

對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)治療)：( 1) 術(shù)后 1～3 天(即 72 h 內(nèi))，抬高患肢，患肘給予分次冰敷，患肘在石膏固定下行等長(zhǎng)肌肉收縮練習(xí)，10 次 / 組，每次持續(xù) 5 s，2 組 / 天，同側(cè)肢體的肩、腕及手關(guān)節(jié)行主動(dòng)練習(xí)，各個(gè)關(guān)節(jié)均需主動(dòng)練習(xí)，10 次 / 組，2 組 / 天；(2) 術(shù)后 3 天～12 周，X 線檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折對(duì)位良好，解除石膏固定，在患者無不適感的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師完成肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增進(jìn)肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。治療師給予 2 次 / 天，每次 10 min 左右的肘關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練?；颊咦灾骶毩?xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)，10 次 / 組，每次持續(xù) 5 s，2 組 / 天，同側(cè)肢體的肩、腕及手關(guān)節(jié)行主動(dòng)練習(xí)，各個(gè)關(guān)節(jié)均須主動(dòng)練習(xí)，10 次 / 組，2 組 / 天。治療期間給予患肢中頻脈沖電刺激、超聲波、紅外線等物理因子治療。

觀察組：常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻次，每日主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加 120 min 左右，在治療師的指導(dǎo)下，按照康復(fù)治療計(jì)劃表進(jìn)行，并按要求記錄訓(xùn)練的時(shí)間和頻次：( 1) 術(shù)后 3 天～2 周，仰臥位，患者在無重力或重力輔助體位下進(jìn)行安全范圍內(nèi)的活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)可拆除支具，用健側(cè)肢體輔助患肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)練習(xí)，3～4 次 / 天，每次 10 個(gè)；( 2) 術(shù)后 3～12 周：① 屈曲練習(xí)：坐位或仰臥位，上肢自然垂放于身體兩側(cè)，要求主動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)到最大角度，可雙側(cè)上肢同時(shí)用力屈曲，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天； ② 伸直練習(xí)，仰臥位或坐位，利用健側(cè)手托住患肘，要求肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展到最大角度，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天；③ 前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：坐位，上臂夾緊體側(cè)，肘關(guān)節(jié)自然屈曲，按要求做前臂主動(dòng)旋前、旋后動(dòng)作，10～20 次 / 組，3 組 / 天；④ 屈肘肌練習(xí)：坐于桌旁，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂抵桌面下方，向上用力，連續(xù)堅(jiān)持 10 s 后松開。用力時(shí)可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個(gè)，每天 3 組；⑤ 伸肘肌練習(xí)：坐于桌旁，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂抵桌面上方，向下用力，連續(xù)堅(jiān)持 10 s 后松開。用力時(shí)可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個(gè)，每天 3 組。注意每天訓(xùn)練至患者自覺有輕微疲勞感，休息后至第 2 天疲勞感可消失，且均在患者能承受的范圍內(nèi)進(jìn)行。

四、評(píng)價(jià)方法

術(shù)后 3 天及術(shù)后 12 周由同一位康復(fù)醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直角度及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估并記錄。

采用紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS) 評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能[2]：總分 100 分，包括疼痛 30 分，功能 20 分，矢狀面活動(dòng)范圍 20 分，肌力 10 分，伸直攣縮 6 分，屈曲攣縮 6 分，旋后 4 分，旋前 4 分；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90～100 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為可；60～69 分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采取 Kolm-ogorov-Smirnov 檢驗(yàn)驗(yàn)證是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的兩組年齡比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后 3 天和術(shù)后 12 周的肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直角度及 HSS 功能評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)算的方差分析，并以x-±s表示，兩組患者之間的性別、受傷原因及骨折類型差異比較采取χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后 12 周均獲隨訪，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、感染、異位骨化等不良并發(fā)癥。術(shù)后 3 天兩組患者肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直角度及 HSS 功能評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后 12 周，兩組肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直角度、HSS 功能評(píng)分顯著高于術(shù)后 3 天，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.000)；且觀察組的主動(dòng)屈曲、伸直角度及 HSS 功能評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.000)(表2、3)。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評(píng)分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

注：a與術(shù)后 3 天相比，P < 0.01；b與對(duì)照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術(shù)后 3 天 術(shù)后 12 周觀察組 66.55±7.09 92.45±3.87ab對(duì)照組 66.40±5.78 80.65±6.10a t 值 0.073 7.305 P 值 0.942 0.000

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

注：a與術(shù)后 3 天相比，P < 0.01；b與對(duì)照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術(shù)后 3 天 術(shù)后 12 周主動(dòng)伸直角度 主動(dòng)屈曲角度 主動(dòng)伸直角度 主動(dòng)屈曲角度觀察組(n = 20) 27.25±7.16 78.25±8.63b 3.50±5.64a 120.75±9.07ab對(duì)照組(n = 20) 25.75±8.47 75.75±8.93 11.75±4.38a 106.00±5.28a t 值 0.61 0.90 5.17 6.28 P 值 0.55 0.37 0.00 0.00

討論

肘關(guān)節(jié)骨折后通常需要手術(shù)治療，目前手術(shù)技術(shù)先進(jìn)，醫(yī)療水平日益增新，但術(shù)后的優(yōu)良率只達(dá)到 56%～87%，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定等待骨折愈合，會(huì)造成關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮，骨的畸形愈合，甚至功能障礙[3-7]，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，給患者帶來極大的心理打擊，不同程度地降低了患者對(duì)生活的期許。

常規(guī)康復(fù)治療肘關(guān)節(jié)功能極其注重術(shù)后的早期康復(fù)，肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的功能康復(fù)已是骨折內(nèi)固定術(shù)后早期功能鍛煉的重要因素，已獲得普遍認(rèn)同。研究表明，肘關(guān)節(jié)在內(nèi)環(huán)境十分穩(wěn)定的情況下，開始功能鍛煉時(shí)間對(duì)功能恢復(fù)的影響具有顯著的正相關(guān)，越早開始功能鍛煉，對(duì)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)越好，功能改善越明顯，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí) 間[8-13]。本組研究中的所有患者通過 12 周治療后肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲、伸直角度及 HSS 功能評(píng)分均較治療前有明顯改善(P= 0.000)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。其作用原理主要是早期開展輕柔緩慢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可以有效拉伸關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶，關(guān)節(jié)囊等，有效防止關(guān)節(jié)的粘連，肌肉的萎縮，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的吸收、分泌和循環(huán)。上述常規(guī)康復(fù)治療方法對(duì)于改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能及上肢功能具有重要意義。

雖然早期被動(dòng)手法結(jié)合物理因子治療能促進(jìn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量恢復(fù)，在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)仍不夠理想，究其原因：術(shù)后引起的肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、周圍軟組織破壞，長(zhǎng)時(shí)間支具固定，康復(fù)開始時(shí)間晚，患者主動(dòng)鍛煉意識(shí)差，盲目依賴治療師，不愿嘗試主動(dòng)訓(xùn)練或是不知道主動(dòng)鍛煉的方法，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)，延長(zhǎng)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間[14]。本研究發(fā)現(xiàn)患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣重要，術(shù)后早期指導(dǎo)患者在可耐受范圍內(nèi)增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后 12 周患肘主動(dòng)屈曲、伸直角度以及 HSS 功能評(píng)分均有顯著改善，增加主動(dòng)訓(xùn)練的觀察組與常規(guī)康復(fù)組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能與術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)的手法治療，不僅有利于關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的吸收和分泌，促進(jìn)了關(guān)節(jié)內(nèi)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透與擴(kuò)撒，而且加速關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝，加速分化間質(zhì)細(xì)胞，成為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，具有幫助修復(fù)損傷關(guān)節(jié)軟骨的作用，防止韌帶的纖維化攣縮，減少粘連，減輕關(guān)節(jié)疼痛。與此同時(shí)，主動(dòng)收縮肌肉可促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴液的回流，減少失用性肌萎縮的發(fā)生[15]。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的是為了更好地讓局部攣縮粘連的組織得到充分的牽伸，能夠更好地展現(xiàn)患肘的關(guān)節(jié)范圍，練習(xí)過程中，需要避免關(guān)節(jié)周圍軟組織因暴力牽伸、劇烈疼痛而引發(fā)異位骨化或再次損傷的可能，并鼓勵(lì)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，不要忘記積極運(yùn)用患側(cè)上肢進(jìn)行一些日常簡(jiǎn)單的生活。

值得強(qiáng)調(diào)的是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需要患者的主動(dòng)參與，并積極主動(dòng)完成肌肉等長(zhǎng)、等張收縮的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。肌肉收縮加強(qiáng)體內(nèi)血液和淋巴液的回流，為骨骼和肌肉需要的營(yíng)養(yǎng)提供更好的基礎(chǔ)，并且在一定程度上防止肌肉發(fā)生失用性的萎縮。肌肉等長(zhǎng)收縮的作用在于肌腱和肌腹向近端滑移，預(yù)防和減少了粘連，促進(jìn)血管生長(zhǎng)。通過肌肉收縮，形成肌肉的縱向擠壓，為骨折愈合提供一個(gè)堅(jiān)固的外環(huán)境。保護(hù)周圍組織和血管，增進(jìn)新的循環(huán)。同時(shí)肌肉等長(zhǎng)收縮時(shí)，肌肉在無氧代謝下會(huì)產(chǎn)生乳酸，刺激肌肉內(nèi)部循環(huán)，利于血管擴(kuò)張，方便組織營(yíng)養(yǎng)的攝取[16]。肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅能提高患者的主觀能動(dòng)性，讓患者主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)中，更能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，并積極地記錄鍛煉時(shí)間，使患肘關(guān)節(jié)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，肌力也得到很好的改善；且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練避免了常規(guī)被動(dòng)功能治療時(shí)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)程度不足及時(shí)間有限，可以最大限度地發(fā)揮患者在康復(fù)鍛煉中的主導(dǎo)地位，從而達(dá)到增大關(guān)節(jié)的屈伸范圍，降低肌萎縮程度，避免了關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、功能障礙等，實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)師與患者之間的溝通與協(xié)助，體現(xiàn)更加完善的醫(yī)療體系，通過制定相關(guān)措施，以達(dá)到預(yù)期治療效果。但要掌握循序漸進(jìn)原則，在加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)的同時(shí)，注意增強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練，以稍感疲勞為每次訓(xùn)練的目標(biāo)。要注意掌握持久鍛煉和積極主動(dòng)、全身性鍛煉的原則，只有持久鍛煉才能產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。如缺乏主觀意識(shí)，將影響預(yù)期效果，而提高和改善局部功能只有在全身狀況良好的基礎(chǔ)上才得以進(jìn)行[17]。本研究的治療過程中，患者肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直均做主動(dòng)訓(xùn)練，但需要注意的是，著重練習(xí)主動(dòng)屈曲，與其他學(xué)者結(jié)果一致，外傷后優(yōu)先恢復(fù)屈曲功能，可以有效縮短康復(fù)時(shí)間，并給患者樹立完全康復(fù)的信心[18]。

綜上所述，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，更能顯著改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的主動(dòng)屈伸功能，防止肌肉萎縮，減輕患者創(chuàng)傷后引起關(guān)節(jié)功能障礙，提高日常生活能力，幫助患者解決不必要的心理負(fù)擔(dān)，可作為綜合治療中的另一個(gè)可行措施。