基于術(shù)前椎體影像學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)椎體成形術(shù)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展

李秋江 房曉敏 王胤斌 胡學(xué)華 蔡利軍

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) 這兩種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)方式通過(guò)向椎體內(nèi)推注適量骨水泥起到迅速緩解疼痛，強(qiáng)化骨折椎體，防止椎體進(jìn)行性壓縮、塌陷，實(shí)現(xiàn)快速功能恢復(fù)的作用[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，超過(guò)半數(shù)以上的 PVP / PKP 并發(fā)癥均與骨水泥滲漏相關(guān)[2]。骨水泥滲漏至椎間盤或椎旁軟組織常常僅引起患者術(shù)后慢性疼痛，然而當(dāng)骨水泥向椎管內(nèi)或經(jīng)椎靜脈滲漏常常會(huì)壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者癱瘓或肺栓塞等，甚至死亡。為了更深入地了解椎體成形術(shù)骨水泥滲漏現(xiàn)狀及影響因素，本研究對(duì) 2009～2019 年間與骨水泥滲漏相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，以“cement leakage”“vertebroplasty”“kyphoplasty” “osteoporotic vertebral compression fractures”或“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”“經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)”“椎體壓縮性骨折”“骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折”“骨水泥滲漏”作為關(guān)鍵詞，在 PubMed、Google Scholar、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 論著、綜述、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)分享以及會(huì)議文獻(xiàn)；( 2) 研究?jī)?nèi)容與椎體成形術(shù)骨水泥滲漏有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 同類文章以不同語(yǔ)言發(fā)表；( 2) 無(wú)法獲取全文；( 3) 評(píng)論、通訊類文章。最終共篩選出 68 篇相關(guān)研究文章，其中中文 13 篇，英文 55 篇。因此本研究通過(guò)骨水泥滲漏的分型、術(shù)前椎體影像學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)及預(yù)防措施等作一系統(tǒng)綜述，希望能夠早識(shí)別、早預(yù)防骨水泥滲漏高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)避免骨水泥滲漏的發(fā)生，為臨床醫(yī)師預(yù)防骨水泥滲漏提供參考。

一、骨水泥滲漏分型及特點(diǎn)

1.按滲漏途徑分型 —— Yeom 分型：Yeom 等[3]通過(guò)對(duì) 49例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs) 的 76 個(gè)椎體進(jìn)行 CT 及三維重建掃描后將骨水泥滲漏分成 3種類型，分別是經(jīng) B 型(經(jīng)椎基底靜脈滲漏)、S 型(經(jīng)椎體節(jié)段靜脈滲漏) 和 C 型(經(jīng)椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏)。其中以 B 型、S 型骨水泥滲漏發(fā)生率最高，分別達(dá)到 28.38% 和 29.39%，而 C 型發(fā)生率相對(duì)最低(17.23%)。

從骨水泥滲漏分布來(lái)看，B、C 兩型滲漏最終都可以滲漏進(jìn)椎管，對(duì)椎管內(nèi)容物形成一定的壓迫，但影像學(xué)上卻又有所不同。B 型滲漏可以在椎管內(nèi)沿著硬膜外靜脈叢進(jìn)行彌散分布，因此影像學(xué)上的分布主要集中位于硬腦膜前，硬膜外叢內(nèi)，沿著血管分布，并且骨水泥分布相對(duì)對(duì)稱，滲漏進(jìn)椎管的骨水泥占骨性椎管總面積不超過(guò) 1 / 3；而 C 型滲漏若出現(xiàn)椎管后壁破裂、缺損，骨水泥無(wú)后方骨性的固有屏障，造成骨水泥可以無(wú)限制地彌散，因此影像學(xué)上主要表現(xiàn)為無(wú)規(guī)則分布，常?？梢詮浬⒄麄€(gè)椎管內(nèi)，并且軸位 CT 像上顯示椎管內(nèi)滲漏的骨水泥量多，往往超過(guò)骨性椎管總面積一半以上。S 型骨水泥往往沿節(jié)段靜脈水平滲漏，因此較小的骨水泥滲漏很難從正、側(cè)位 X 線片上進(jìn)行判定，相對(duì)而言 CT 是診斷 S 型骨水泥滲漏的金 標(biāo)準(zhǔn)。

從危險(xiǎn)系數(shù)來(lái)看，C 型滲漏骨水泥積聚椎間盤，改變了椎體局部生物力學(xué)，增加了術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)椎體呈楔形或爆裂性骨折時(shí)，骨水泥向椎體前緣滲漏，短時(shí)間內(nèi)骨水泥發(fā)生固化，在椎體前緣對(duì)大血管造成一定的壓迫[3]；而當(dāng)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏對(duì)后方脊髓形成壓迫，繼續(xù)向下滲漏至椎間孔也會(huì)對(duì)孔內(nèi)神經(jīng)形成壓迫，造成術(shù)后患者神經(jīng)功能障礙或癱瘓。在多數(shù)情況下，S 型骨水泥滲漏量較少，是長(zhǎng)時(shí)間滲漏累積的結(jié)果，同時(shí) X 線片不能有效評(píng)估滲漏情況，所以臨床上很容易漏診 S 型滲漏。但是從解剖角度看，節(jié)段靜脈較硬膜外叢靜脈更靠近大靜脈，S 型滲漏較 B 型導(dǎo)致肺栓塞的可能性更大。然而，臨床上未見(jiàn) S 型滲漏與癥狀性肺栓塞的病例報(bào)道。正如 CT 所見(jiàn)，B 型骨水泥滲漏量小于 C 型，對(duì)后方脊髓的壓迫程度低，因此較 C 型滲漏的危險(xiǎn)性小。但是隨著椎體成形術(shù)后骨折椎體進(jìn)一步壓縮、塌陷，會(huì)導(dǎo)致骨水泥進(jìn)一步向椎管中心靠近，形成骨性壓迫，因此會(huì)導(dǎo)致延遲性癱瘓。因此相比較 3種分型的危險(xiǎn)系數(shù)：C 型 > B 型 > S 型。

該種分型考慮了滲漏骨水泥在影像學(xué)上的分布特點(diǎn)，可以比較明確分析出每種分型的危險(xiǎn)性，對(duì)臨床醫(yī)師評(píng)估骨水泥滲漏的危險(xiǎn)提供了參考。但該種分型對(duì)于 B、C 兩型椎管內(nèi)骨水泥滲漏的評(píng)價(jià)更多需要依靠 CT，甚至是薄層 CT，而通過(guò) X 線片評(píng)估骨水泥滲漏的漏診率達(dá)到 97%。

2.按滲漏途徑分型 —— Wang 分型：2013年Wang 等[4]在 Yeom 分型的基礎(chǔ)上對(duì) 3種滲漏分型進(jìn)一步細(xì)化為 5種分型，分別是 A 型(經(jīng)皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎旁軟組織)、 B 型(經(jīng)椎基底孔)、C 型(經(jīng)穿刺針道)、D 型(通過(guò)皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎間盤間隙)、E 型(經(jīng)椎旁靜脈)。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨水泥推注后未待骨水泥固化完全，過(guò)早退出工作通道，則會(huì)造成骨水泥經(jīng)椎弓根骨性隧道內(nèi)發(fā)生滲漏。此外作者的研究表明，Yeom 等[3]的 B 型滲漏可以通過(guò)椎基底孔內(nèi)的靜脈以及潛行骨性隧道發(fā)生滲漏，該型滲漏在有椎體內(nèi)裂的椎體比沒(méi)有椎體內(nèi)裂的椎體更常見(jiàn)，因此將 B 型滲漏定義為經(jīng)椎基底孔滲漏。Wang 分型[4]和 Yeom 分型[3]一樣通過(guò)對(duì)骨水泥滲漏途徑進(jìn)行分型，分型上對(duì) C 型滲漏進(jìn)行了細(xì)化，同時(shí)也提出并證實(shí)了骨水泥經(jīng)椎基底孔的滲漏。但是關(guān)于 C 型滲漏中骨水泥經(jīng)椎體后壁進(jìn)椎管未加以考慮是該分型的一個(gè)不足之處。該分型在臨床上的應(yīng)用較少。

3.按滲漏部位分型：國(guó)內(nèi)多數(shù)的研究根據(jù)骨水泥滲漏的部位進(jìn)行分型，分為椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間孔滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎間靜脈滲漏、穿刺針針道滲漏和混合型滲漏。

該種分型中以椎間盤和椎旁軟組織滲漏發(fā)生率最高。部分研究顯示，椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏會(huì)硬化椎間盤，使得糖胺多糖的合成效率降低，使椎間盤失營(yíng)養(yǎng)化，從而加快退變進(jìn)程[5]。此外，椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的重要危險(xiǎn)因素，骨水泥滲漏越多，繼發(fā)椎體骨折的發(fā)生率越高。肺栓塞是骨水泥經(jīng)靜脈叢滲漏的重要并發(fā)癥，其發(fā)生率約 2.1%～26.0%[6]。雖然發(fā)生率較其它分型低，但是一旦骨水泥滲漏導(dǎo)致癥狀性的肺栓塞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難并發(fā)低氧血癥等重要癥狀，造成嚴(yán)重的后果。1999年P(guān)adovani 等[7]和 2005年Monticelli 等[8]先后報(bào)道了骨水泥經(jīng)靜脈滲漏至肺部，引起患者肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，最終導(dǎo)致患者死亡的不良事件。此外，還有更多關(guān)于骨水泥經(jīng)靜脈滲漏至遠(yuǎn)處部位造成下腔靜脈[9]、脊髓前動(dòng)脈綜合征[10]等的研究報(bào)道。因此，骨水泥經(jīng)靜脈滲漏發(fā)生率較低，但是出現(xiàn)滲漏后對(duì)患者的危害巨大。總體來(lái)說(shuō)，該種分型因其簡(jiǎn)單易懂而在臨床上應(yīng)用廣泛。

二、骨水泥滲漏的椎體影像學(xué)預(yù)測(cè)因素

1.性別和年齡：隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松發(fā)病率也明顯增加，并且同等年齡下，老年女性繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)均高于男性，這與女性自然絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素合成分泌不足有關(guān)[11]。Nakano 等[12]分析了 65例椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共計(jì) 23例出現(xiàn)骨水泥滲漏，而高齡、女性、高骨密度(bone mineral density，BMD) 可增加骨水泥滲漏的發(fā)生率。而 Hsieh 等[13]對(duì) 3100例 OVCFs 術(shù)后 75例發(fā)生骨水泥滲漏進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、BMD 與椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏無(wú)相關(guān)性。相反，有研究報(bào)道同等條件下，男性患者行椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率更高，其可能原因與骨水泥注入量有關(guān)[14]。男性推注的骨水泥體積大于女性，骨水泥體積越大發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.BMD：BMD 是骨水泥滲漏的重要預(yù)測(cè)因子。Loeffel 等[15]對(duì)人工椎體模型及尸體實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)越疏松則發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。同樣有研究證實(shí)較低的 BMD T 值與較高的滲漏率相關(guān)[16-17]。Zhong 等[18]通過(guò)對(duì) 330例骨水泥滲漏的椎體進(jìn)行回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，椎體 BMD 越高，發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越高。Xie 等[19]研究得出了同樣的結(jié)論。分析原因是椎體 BMD 較高，椎體硬度也就越高，因此在推注骨水泥過(guò)程中需要施加更大的推注力量才能將骨水泥充分分布，同時(shí) BMD 越高，椎體內(nèi)骨質(zhì)也就越致密，椎體內(nèi)骨小梁之間的間隙也就越狹小，相比骨質(zhì)疏松椎體需要推注更多的骨水泥，因此發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。然而有研究卻認(rèn)為，椎體低 BMD 會(huì)加速骨水泥在椎體內(nèi)的彌散，因而出現(xiàn)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[20]。Hong 等[21]研究卻并未發(fā)現(xiàn) BMD 與骨水泥滲漏之間的相關(guān)性。由此可見(jiàn)，術(shù)前 BMD 能否預(yù)測(cè)骨水泥發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步的研究。

3.骨折椎體節(jié)段：以往的研究很少關(guān)注椎體后壁形態(tài)對(duì)骨水泥滲漏的影響。有研究通過(guò)對(duì) 98例骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎椎體進(jìn)行 CT 平掃和三維重建，并測(cè)量非骨折椎體后凹壁深度(concave posterior vertebral wall depth，PVWCD) 和相應(yīng)的中矢狀徑(corresponding midsagittal diameter， VBSD)，計(jì)算 PVWCD / VBSD 比值，發(fā)現(xiàn)胸椎后壁形態(tài)呈彎曲，腰椎椎體后壁明顯較平[2,22]。而在手術(shù)中臨床醫(yī)師常常通過(guò)術(shù)中 C 型臂側(cè)位影像的觀察評(píng)估骨水泥是否已經(jīng)進(jìn)入椎管內(nèi)，因此由于中、下胸椎凹陷后壁的存在會(huì)間接影響臨床醫(yī)師對(duì)骨水泥滲漏情況的判斷，當(dāng)骨水泥剛剛超出中、下胸椎后壁時(shí)，通常在術(shù)中側(cè)位像上并不能觀察到滲漏的影像。因此有研究表明，當(dāng)骨水泥分布到中、下胸椎后部 1 / 6 時(shí)，骨水泥即有出現(xiàn)漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)了中、下胸椎后壁的形態(tài)學(xué)特征可能是骨水泥漏入椎管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于臨床醫(yī)師，在行椎體成形時(shí)應(yīng)避免側(cè)位像上骨水泥超過(guò)椎體后 1 / 6，這樣可以有效防止骨水泥滲漏椎管[14]。

4.壓縮椎體形態(tài)：Genant 等[23]將椎體壓縮形態(tài)分為三型，分別是楔形壓縮、雙凹型壓縮和塌陷型壓縮。有研究報(bào)道，椎體壓縮形態(tài)不同，則發(fā)生骨水泥的風(fēng)險(xiǎn)不同，其中楔形壓縮發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于雙凹型壓縮，原因是椎體發(fā)生楔形壓縮后會(huì)導(dǎo)致椎前靜脈的破壞，影響骨水泥經(jīng)靜脈滲漏的途徑[24]。雙凹型椎體中央與四周壓力存在梯度變化，中央壓力高于四周壓力，因此骨水泥發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。Fu 等[26]發(fā)現(xiàn)雙凹型椎體發(fā)生 D 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于楔形和塌陷型壓縮，而關(guān)于其它兩型骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異性。可能與雙凹型椎體的形態(tài)有關(guān)，因?yàn)殡p凹型椎體壓縮程度較重，位于椎體中央的終板極易受到損傷而形成椎體與椎間盤連接的骨性隧道，因此會(huì)增加骨水泥滲漏進(jìn)椎間盤的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)雙凹型椎體中央部壓縮嚴(yán)重，高度丟失也最多，往往術(shù)者在穿刺時(shí)容易刺傷終板，形成骨水泥滲漏的隧道，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

5.骨折壓縮程度：Genant 等[23]根據(jù)骨折壓縮比率將骨折壓縮程度分為三度，分別是輕度(20%～25%)、中度(26%～40%) 和重度(> 40%)。Nieuwenhuijse 等[27]發(fā)現(xiàn)骨折壓縮程度是可以預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的獨(dú)立因子，骨折壓縮程度越高，骨水泥發(fā)生 C 型(Yeom 分型) 及 D 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越高，而骨折越嚴(yán)重，S 型滲漏的發(fā)生率反而越低。研究認(rèn)為椎體骨折越嚴(yán)重，椎體周圍的椎旁靜脈和椎基底靜脈損傷就越大，所以骨水泥滲漏經(jīng)靜脈途徑的可能性就越小，最終發(fā)生肺栓塞或遠(yuǎn)處器官臟器壓迫的并發(fā)癥就越少[27]。Tomé-Bermejo 等[28]回顧性分析了 194例椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的 272 個(gè)椎體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體壓縮比例與 D 型滲漏發(fā)生率呈正相關(guān)，而與 S 型滲漏呈負(fù)相關(guān)。同樣，Ding 等[24]研究證實(shí)椎體骨折壓縮越嚴(yán)重，發(fā)生 S 型滲漏的風(fēng)險(xiǎn)越低。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，S 型骨水泥滲漏與骨折椎體嚴(yán)重程度尤其是當(dāng)椎體骨皮質(zhì)損傷時(shí)密切相關(guān)。而 Zhu 等[14]報(bào)道椎體壓縮程度與 S 型滲漏的發(fā)生率無(wú)密切聯(lián)系。總的來(lái)說(shuō)，筆者認(rèn)為塌陷型椎體壓縮程度嚴(yán)重，常合并有終板損傷和椎體骨皮質(zhì)的缺損，故而發(fā)生 D 型和 C 型(Yeom 分型) 滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。因此術(shù)前椎體壓縮程度可以一定程度上預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于椎體壓縮程度與 S 型滲漏之間的相關(guān)性報(bào)道結(jié)果存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步的研究。

6.椎體裂隙征：椎體裂隙征是一種椎體局部缺血壞死后壓力釋放，周圍軟組織所產(chǎn)生的氮?dú)獾葰怏w向低壓的椎體積聚而形成的真空征象。此外有部分學(xué)者研究認(rèn)為椎體裂隙征也可以由周圍的軟組織所產(chǎn)生的液體流向低壓的壞死椎體所致[13,29]。因此，椎體裂隙征存在椎管內(nèi)空氣腔、液體腔和空氣 - 液體腔 3種類型。3種類型的發(fā)展往往是從液體到氣體的順序進(jìn)行，所以當(dāng)椎體內(nèi)空氣存在表明椎體缺血壞死時(shí)間已較長(zhǎng)，處于缺血壞死的晚期。當(dāng)椎體內(nèi)裂隙主要是空氣而不是液體時(shí)，椎體所承受的負(fù)荷力不足，椎體會(huì)進(jìn)一步的壓縮塌陷，影響患者的生活質(zhì)量[30]。但是關(guān)于術(shù)前存在椎體裂隙征的患者行椎體成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的報(bào)道結(jié)果有差異。Mirovsky 等[31]報(bào)道椎體骨折導(dǎo)致的真空裂是造成骨水泥滲漏的原因。Nieuwenhuijse 等[32]及 Ding 等[24]研究均認(rèn)為椎體裂隙與骨皮質(zhì)缺損處相互連接會(huì)一定程度上增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，一致認(rèn)為椎體裂隙征是 C 型(Yeom 分型) 和 D 型滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ding 等[24]認(rèn)為椎體裂隙征發(fā)生骨水泥滲漏的原因主要是終板損傷，使骨水泥通過(guò)終板損傷通道漏入椎間盤。然而 Tome 等[28]卻報(bào)道了不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙如同 PKP 術(shù)中的球囊一樣，可以為骨水泥的彌散提供均勻的空間，可以有效減少 B 型和 C 型(Yeom 分型) 骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，并且相對(duì)于正常椎體，存在椎體裂隙征的 B、C 兩型(Yeom 分型) 滲漏的手術(shù)安全性均得到了顯著的提高。同樣，Zhong 等[18]研究也發(fā)現(xiàn)椎體裂隙征是骨水泥滲漏的保護(hù)性因素。還有少部分研究指出 3種類型的椎體裂隙征(椎體內(nèi)空氣腔、液體腔和空氣 - 液體腔) 均與骨水泥的滲漏無(wú)相關(guān)性[29]。因此，關(guān)于椎體裂隙征是否會(huì)影響椎體成形術(shù)骨水泥的滲漏以及能否預(yù)測(cè)效果如何，還需有待進(jìn)一步的深入研究。

7.椎體終板損傷：椎體終板由軟骨終板和骨性終板兩部分組成[33]。Zhong 等[18]對(duì)骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體終板損傷是發(fā)生骨水泥滲漏的重要危險(xiǎn)因素。正常椎體與椎間盤之間存在終板這種固有屏障，并且正常椎間盤內(nèi)存在一定壓力，可以有效防止骨水泥向椎間盤內(nèi)滲漏，而當(dāng)終板損傷后，椎體與椎間盤之間的固有屏障失去作用，降低了骨水泥向椎間盤的壓力，從而增加了 D 型滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Tomé-Bermejo 等[28]同樣證實(shí)椎體終板損傷是骨水泥滲漏的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

8.骨皮質(zhì)不完整：Yeom 等[3]C 型滲漏的發(fā)生率最高，而且危險(xiǎn)系數(shù)也最高。Nieuwenhuijse 等[27]根據(jù) Yeom 分型[3]回顧性分析了 177例發(fā)生骨水泥滲漏的患者，發(fā)現(xiàn)椎體骨皮質(zhì)缺損是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若術(shù)前椎體骨皮質(zhì)出現(xiàn)缺損、不完整，則發(fā)生骨水泥滲漏的概率增加 25% 左右。而將 C 型(Yeom 分型) 滲漏中椎間盤滲漏定義為 D 型，發(fā)現(xiàn) D 型骨水泥滲漏的發(fā)生率遠(yuǎn)超過(guò) C 型(Yeom 分型) 滲漏。鄭毓嵩等[34]研究同樣發(fā)現(xiàn)椎體皮質(zhì)完整與否與骨水泥滲漏發(fā)生率之間存在密切關(guān)系，尤其當(dāng)椎體后壁缺損不完整，易造成患者截癱或神經(jīng)功能障礙。Ding 等[24]通過(guò)對(duì) 292 個(gè)椎體回顧性分析，確定了骨折嚴(yán)重程度(RR= 2.4)、皮質(zhì)破壞(RR= 1.4) 和裂隙(RR= 1.2) 是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，而骨皮質(zhì)無(wú)破壞的椎體未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的事件發(fā)生。此外，對(duì)多個(gè)壓縮骨折椎體同時(shí)行椎體成形術(shù)，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。Zhan 等[35]進(jìn)行了一項(xiàng) Meta 分析得出了同樣的結(jié)論。由此可見(jiàn)，椎體皮質(zhì)缺損不完整是骨水泥滲漏尤其是 C 型(Yeom 分型) 滲漏的重要危險(xiǎn)因素，可以在一定程度上預(yù)測(cè)術(shù)中或術(shù)后骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上術(shù)前壓縮椎體的影像學(xué)觀察顯得尤為重要。

三、預(yù)防骨水泥滲漏的措施

1.嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前全面評(píng)估滲漏風(fēng)險(xiǎn)：想要取得理想的臨床療效，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證顯得尤為重要。目前椎體成形術(shù)已然成了治療 OVCFs 的固定手術(shù)方式，但對(duì)于創(chuàng)傷性爆裂性骨折或重度壓縮骨折的椎體仍然是其相對(duì)禁忌證[36-37]。嚴(yán)重壓縮或爆裂性骨折椎體完整性破壞，常合并有終板及間盤損傷，導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生率顯著增加，甚至出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞、ARDS 等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于此類情況的手術(shù)應(yīng)該慎重考慮，兼顧臨床療效以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)前椎體骨皮質(zhì)不完整、終板損傷、椎體裂隙征均是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前仔細(xì)閱片，明確責(zé)任椎體及其損傷特點(diǎn)，尤其是 CT 軸位上觀察椎體后壁是否完整，全面評(píng)估骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，做到心中有數(shù)，將有利于降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

2.開發(fā)新型骨水泥填充材料：1987 年，Galibert 等[38]首次提出 PVP 術(shù)中使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA) 用于治療長(zhǎng)期疼痛的 C2椎體血管瘤。隨后 Galibert 等[39]又將 PVP 應(yīng)用于 OVCFs 的治療并取得了非常滿意的療效，從而使得 PVP 得到了世界上眾多學(xué)者的認(rèn)可。目前臨床上常用的骨水泥主要是由粉末狀 PMMA 共聚物和液體甲基丙烯酸甲酯(methyl methacrylate，MMA) 單體組成的雙組分體系。雖然 PMMA 在注入后 1 h 內(nèi)達(dá)到其極限強(qiáng)度的 90%，但 PMMA 存在聚合時(shí)高熱產(chǎn)生、單體毒性釋放、不可降解性以及滲漏等缺陷[40]，同時(shí) PMMA 是以液態(tài)注射，骨水泥會(huì)經(jīng)過(guò)阻力最小的骨通道向四周進(jìn)行滲漏[41]，因此逐漸給 PMMA 的廣泛應(yīng)用帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。Cortoss? 骨水泥材料無(wú)液態(tài)期且調(diào)制后聚合溫度較 PMMA 低，在骨水泥的推注時(shí)并不會(huì)呈噴射樣注入椎體內(nèi)[42]。有研究通過(guò)比較 Cortoss? 和 PMMA 兩種骨水泥發(fā)現(xiàn)，Cortoss? 能夠達(dá)到 PMMA 一樣的療效，但卻不會(huì)增加骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折的風(fēng) 險(xiǎn)[43]。從生物力學(xué)上 Cortoss? 比 PMMA 更能增加椎體骨的強(qiáng)度，患者可以在椎體強(qiáng)化后立即開始負(fù)重活動(dòng)[44]。Genex 骨水泥材料由磷酸鈣和半水硫酸鈣骨水泥混合而成，具有組織相容性好、可降解、高強(qiáng)度等特點(diǎn)[45]。 楊惠光等[46]采用可降解的 Genex 骨水泥材料結(jié)合后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)骨性治療伴真空征的 OVCFs，取得了理想的臨床療效，術(shù)后 1 周僅 2例出現(xiàn)無(wú)癥狀性骨水泥滲漏。然而關(guān)于 Cortoss? 和 Genex 材料的安全性能及療效還需更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證，但不失為防止骨水泥滲漏的一種重要選擇。

3.選擇高黏度骨水泥及骨水泥推注時(shí)機(jī)：眾多的研究均認(rèn)為低黏度水泥是導(dǎo)致滲漏的主要危險(xiǎn)因素，而高黏度骨水泥可以有效降低滲漏發(fā)生率，在預(yù)防骨水泥滲漏方面具有重要的意義，同時(shí)臨床療效也確切[47]。Nieuwenhuijse 等[27]對(duì)發(fā)生骨水泥滲漏的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，高、低黏度 PMMA 骨水泥的選用可以影響骨水泥滲漏的發(fā)生率。短時(shí)間向椎體內(nèi)推注低黏度 PMMA 會(huì)使骨水泥不受控制，在椎體內(nèi)分布更廣泛，從而增加骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)。通過(guò)在較高黏度下注入骨水泥，骨水泥彌散速率降低，骨水泥與椎體結(jié)合更緊密，降低了骨水泥滲漏發(fā)生率。而 PMMA 骨水泥黏度的增加與聚合過(guò)程所釋放的高溫和凝固時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[40]。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)師選用高黏度的骨水泥能夠有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，即使在使用低黏度骨水泥時(shí)也應(yīng)當(dāng)在最晚時(shí)間點(diǎn)待骨水泥黏度增加后再推注，以防止骨水泥發(fā)生滲漏。

4.選擇合理的手術(shù)方式：大量研究均證實(shí) PVP 與 PKP 在治療 OVCFs 方面的療效相近，但是 PVP 發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于 PKP[47-48]。Hulme 等[49]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，PVP 總的骨水泥滲漏率顯著高于 PKP(41%vs.9%)。這是由于 PKP 通過(guò)球囊適度撐開骨折椎體可以獲得椎體內(nèi)的低壓空間，術(shù)者僅需要較小的推注力量即可將骨水泥推注入椎體內(nèi)，而 PVP 所需推注骨水泥的力量明顯高于 PKP，因而發(fā)生骨水泥的滲漏率較高。但一旦 PKP 空腔被骨水泥填充滿后，發(fā)生骨水泥滲漏率與 PVP 相似。但是 PKP 所需器材較 PVP 昂貴，而且操作也較復(fù)雜，因此在臨床上有條件患者可以選擇 PKP。

雙側(cè)入路行椎體成形術(shù)時(shí)穿刺針?biāo)璧膬?nèi)傾角度小，操作上刺破椎弓根內(nèi)壁的概率低，每側(cè)僅需少量骨水泥即可獲得良好的骨水泥分布及椎體穩(wěn)定性，從而降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。但操作更加頻繁，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加接近一倍，患者及術(shù)者射線透視次數(shù)增加；而單側(cè)穿刺操作簡(jiǎn)便，往往術(shù)者為追求骨水泥在椎體內(nèi)的充分分布會(huì)加大穿刺內(nèi)傾角度，同時(shí)為了充分強(qiáng)化椎體也會(huì)增加骨水泥注入量，因此增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[50]。由此可見(jiàn)，雙側(cè)穿刺一定程度上能夠預(yù)防骨水泥滲漏，但臨床醫(yī)師需要術(shù)前仔細(xì)查閱患者影像學(xué)資料，充分評(píng)估椎體兩側(cè)損傷程度，針對(duì)不同情況的椎體壓縮骨折實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

5.序貫推注骨水泥：Weisskopf 等[25]報(bào)道，骨水泥分次推注的滲漏發(fā)生率顯著低于一次性推注，其認(rèn)為骨水泥推注過(guò)程中會(huì)使椎體內(nèi)壓增加，而分次推注減慢了推注速率，同時(shí)也降低了椎體內(nèi)外壓力差，從而顯著降低了骨折滲漏風(fēng)險(xiǎn)。楊惠林等[51]在 Kümmell 病中也得到了同樣的結(jié)論。Hoppe 等[52]在椎體模型上對(duì) 3種骨水泥推注方式進(jìn)行了分別評(píng)估，分別是一次性推注、兩次推注(先推注 1 ml，1 min 后推注 5 ml)、分次推注(每次 0.5 ml，間隔 1 min)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一次性推注模型發(fā)生骨水泥滲漏率高達(dá) 100%(20 / 20)，明顯高于兩次推注(15 / 20) 和分次推注(2 / 20)。PMMA 的聚合是一個(gè)自由基反應(yīng)，在更高的溫度下會(huì)加速骨水泥聚合的反應(yīng)，從而增加其黏度和硬度[53]。 短時(shí)間內(nèi)注射大量的 PMMA 骨水泥情況下，骨水泥呈相對(duì)低黏度性，隨后推注的骨水泥會(huì)將其推向阻力較小的隧道，而這種隧道往往是骨水泥滲漏的重要途徑，因此，一次性推注骨水泥會(huì)造成模型全部發(fā)生滲漏。相比之下，序貫推注過(guò)程中，最先進(jìn)入椎體內(nèi)的骨水泥因時(shí)間原因黏度增加，發(fā)生固化堵塞了潛行的滲漏通道，從而降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因患者椎體內(nèi)溫度較高，骨水泥固化所需時(shí)間短，手術(shù)室溫度低，骨水泥固化所需時(shí)間長(zhǎng)，利用兩者溫度梯度原理，Liu 等[54]研究發(fā)現(xiàn)溫度梯度灌注法可以有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，與傳統(tǒng)的一次性灌注比較取得了相同的臨床療效。因此在臨床中應(yīng)當(dāng)給予骨水泥聚合反應(yīng)的時(shí)間，將有助于降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

6.選擇合理的骨水泥注入量：椎體成形術(shù)能夠迅速改善疼痛，防止椎體進(jìn)行性壓縮塌陷，實(shí)現(xiàn)快速功能恢復(fù)的作用。有研究對(duì)首次椎體成形術(shù)后疼痛無(wú)明顯緩解的患者實(shí)施了二次手術(shù)，繼續(xù)推注適量骨水泥后疼痛癥狀得到明顯改善。因此國(guó)外有學(xué)者推薦最大限度地注入骨水泥[55]。然而，過(guò)量的骨水泥體積會(huì)增加骨水泥滲漏率，導(dǎo)致鄰近椎體的骨折。因此必須優(yōu)化骨水泥的注入量，切不可為了提高臨床療效而增加骨水泥注入量。而 Belkoff 等[56]提出注入少量的骨水泥(2 ml) 即可使得骨折椎體獲得原有的強(qiáng)度。Zhu 等[14]研究表明，胸椎骨水泥的體積應(yīng) < 3.5 ml，腰椎骨水泥應(yīng) ≤ 4 ml，可以避免骨水泥的滲漏，同時(shí)可獲得理想的臨床療效[57]。然而，椎體壓縮程度以及椎體節(jié)段均會(huì)影響骨水泥的推注量。中、下胸椎后壁凹陷的形態(tài)學(xué)特征可能是骨水泥漏入椎管的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此避免側(cè)位像上骨水泥超過(guò)椎體后 1 / 6 可以有效防止骨水泥滲漏椎管。總的來(lái)說(shuō)，在推注骨水泥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)全程在透視下進(jìn)行，多觀察術(shù)中影像，明確骨水泥分布，這樣才能有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

7.明膠海綿的使用：Bhatia 等[58]在推注水泥前對(duì)靜脈通道進(jìn)行了明膠海綿栓塞，結(jié)果顯示總滲漏率為 26.2%，明膠海綿可以起到預(yù)防骨水泥滲漏的效果。同樣 Oh 等[59]通過(guò) PVP 工作通道將生理鹽水潤(rùn)濕的明膠海綿填塞至椎體前 1 / 3，然后再向椎體內(nèi)注入 PMMA，取得了同Bhatia 等[58]一樣的結(jié)果，明膠海綿填充可以顯著降低 PVP 發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，Meng 等[60]在骨水泥中混合可吸收明膠海綿微粒后，骨水泥明顯增加且骨水泥滲漏發(fā)生率降低。因此，使用明膠海綿填塞可以預(yù)防椎體成形術(shù)骨水泥的滲漏，降低骨水泥滲漏率。

8.新型骨水泥技術(shù)的使用：國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了一種椎體成形術(shù)的灌洗技術(shù)，通過(guò)在推注 PMMA 骨水泥前對(duì)椎體間進(jìn)行灌洗，減少椎體內(nèi)阻力和術(shù)者推注力，從而降低骨水泥滲漏以及脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[61]。該項(xiàng)灌洗技術(shù)首先在體外實(shí)驗(yàn)中得到了初步驗(yàn)證。在一項(xiàng)綿羊模型中，PVP 術(shù)前對(duì)椎體內(nèi)骨髓進(jìn)行灌洗可以有效減少骨水泥推注量，更好地控制骨水泥的分布，降低了骨水泥滲漏發(fā)生率[62-63]。此外，Boger 等[64]對(duì) 5例骨質(zhì)疏松癥尸體上 24 個(gè)椎體進(jìn)行了灌洗技術(shù)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)推注骨水泥前灌洗的確能夠降低潛在的骨水泥滲漏和脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠使椎體強(qiáng)化更充分。Hoppe 等[61]分別評(píng)估了接受 PVP 或 PKP 的患者在灌洗和不灌洗的情況下骨水泥滲漏的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)灌洗技術(shù)可以顯著減少影像學(xué)可見(jiàn)的骨水泥滲漏，尤其對(duì)于潛行的靜脈滲漏，灌洗是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。主要原因是灌洗去除了椎體骨髓脂肪，降低了推注壓力，同時(shí)增加了骨水泥與上下終板的接觸率。國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道了運(yùn)用支架成形術(shù)結(jié)合可吸收骨水泥治療 OVCFs，術(shù)后塌陷椎體高度及強(qiáng)度恢復(fù)理想且骨水泥滲漏率明顯降低[65-66]。Cheng 等[37]報(bào)道了采用彎角椎體成形術(shù)治療 OVCFs，發(fā)現(xiàn)彎角椎體成形術(shù)組骨水泥滲漏率為 8.8%(3 / 34)，顯著低于單側(cè)或雙側(cè) PVP 組，并且手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。國(guó)內(nèi)眾多研究也有類似結(jié)果的研究報(bào)道[67-69]。

四、總結(jié)與展望

椎體成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于 OVCFs 的外科治療，但骨水泥滲漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨水泥滲漏危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道很多，對(duì)發(fā)生滲漏的機(jī)制及預(yù)防認(rèn)識(shí)深刻，但是臨床醫(yī)師更多地關(guān)注于手術(shù)操作以及技術(shù)上的因素，卻忽視了術(shù)前椎體特點(diǎn)對(duì)骨水泥滲漏的影響。臨床醫(yī)師在工作中一定要去仔細(xì)查閱影像學(xué)資料，全面評(píng)估骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，做到心中有數(shù)，早識(shí)別早預(yù)防骨水泥滲漏高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)避免骨水泥滲漏的發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)該繼續(xù)改進(jìn)、創(chuàng)新技術(shù)，尤其是開發(fā)新型可降解、組織相容性好的骨水泥材料，更進(jìn)一步降低椎體成形術(shù)并發(fā)癥，提高臨床療效及手術(shù)安全性。