睡眠質(zhì)量對(duì)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

智 宏， 孟敬軍， 靳 浩， 朱孔博， 王莉娜， 周王娟

心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融術(shù)是目前治療癥狀性陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫的重要治療手段［1］，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，其中單次消融后復(fù)發(fā)率為11%～29%［2］，多次消融后復(fù)發(fā)率為7%～24%［3］。有研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差與房顫發(fā)生呈相關(guān)性［4-5］，睡眠呼吸暫停綜合征是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［6-7］，這提示睡眠質(zhì)量與房顫發(fā)生和治療后轉(zhuǎn)歸相關(guān)。本研究采用病例對(duì)照研究方法，分析睡眠質(zhì)量等因素與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為2018年4月至2019年10月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院接受導(dǎo)管消融術(shù)（射頻消融或冷凍球囊消融）治療的房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓；③接受導(dǎo)管消融術(shù)治療，達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)；④知情同意參予術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）＞50 mm；②美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)或左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；③近1個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史，或冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重需行冠狀動(dòng)脈介入治療；④結(jié)構(gòu)性心臟病或瓣膜病（包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜置換術(shù)后、二尖瓣修復(fù)術(shù)后）；⑤神志、精神異常，不能或不愿配合研究；⑥心肌病，如肥厚性心肌病等；⑦先天性心臟病；⑧嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能異常。

1.2 臨床基線資料

術(shù)前收集患者入院時(shí)基本信息和病史資料，主要包括年齡、性別、身高、體重、房顫類型、房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc評(píng)分）和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分（HAS-BLED評(píng)分），以及是否伴有心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病和相關(guān)用藥情況。收集患者術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血細(xì)胞分析、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌損傷指標(biāo)，以及心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色超聲檢查結(jié)果，包括LAD、左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF。

1.3 術(shù)前睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Pittsburgh睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)術(shù)前患者睡眠質(zhì)量。PSQI分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物、日間功能障礙等7項(xiàng)，得分相加為PSQI總分。得分越高，睡眠質(zhì)量越差。睡眠效率＝睡眠時(shí)間（h）/［起床時(shí)間-上床時(shí)間（h）］。睡眠效率評(píng)分：效率＞85%為0分，＞75%～85%為1分，65%～75%為2分，＜65%為3分。

1.4 導(dǎo)管消融方法與策略

手術(shù)由2～3名具有電生理介入治療資質(zhì)醫(yī)師施行。常規(guī)采用雙側(cè)股靜脈入路，房間隔穿刺成功后至左心房行肺靜脈造影。射頻消融——CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)引下三維重建左心房，0.9%氯化鈉冷溶液灌注導(dǎo)管，消融雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭并達(dá)到肺靜脈隔離（PVI）：對(duì)陣發(fā)性房顫，僅行PVI術(shù)；對(duì)持續(xù)性房顫，行PVI后房顫不終止，行左心房頂線和二尖瓣峽部線性消融直至阻滯，房顫仍不終止則予200 J雙向波同步電復(fù)律；對(duì)既往或術(shù)中記錄到典型心房撲動(dòng)（房撲）患者，附加三尖瓣峽部線性消融。消融終點(diǎn)：①所有肺靜脈內(nèi)電位均消失，且起搏驗(yàn)證左心房與肺靜脈間傳導(dǎo)雙向阻滯，以及各消融線完全阻滯；②存在非肺靜脈觸發(fā)灶，予以消融隔離；③觀察20 min后肺靜脈與左心房間電傳導(dǎo)未恢復(fù)。

冷凍球囊消融——采用Arctic Front冷凍球囊系統(tǒng)（美國Medtronic公司），對(duì)左上肺靜脈、左下肺靜脈、右下肺靜脈、右上肺靜脈的前庭分別冷凍消融2次，時(shí)間為180 s加120 s，最低溫度達(dá)到－50℃～－35℃，以所有肺靜脈內(nèi)電位均消失，且起搏驗(yàn)證左心房與肺靜脈間傳導(dǎo)雙向阻滯作為手術(shù)終點(diǎn)。

1.5 圍手術(shù)期和術(shù)后用藥

擬行射頻消融、冷凍球囊消融患者均常規(guī)抗凝治療，術(shù)后若無禁忌，根據(jù)患者意愿口服術(shù)前抗凝藥物或作相應(yīng)調(diào)整，至少持續(xù)3個(gè)月，口服胃黏膜保護(hù)藥物1個(gè)月，胺碘酮3個(gè)月（不能耐受者，口服普羅帕酮或β受體阻滯劑）。對(duì)術(shù)后頻發(fā)房性早搏且有明顯不適患者，可加用維拉帕米對(duì)癥治療。術(shù)后3個(gè)月按常規(guī)停用抗心律失常藥物。所有患者均未應(yīng)用助眠藥物如艾司唑侖、阿普唑侖等。

1.6 隨訪與復(fù)發(fā)診斷

術(shù)后隨訪所有患者?；颊呙咳兆詼y(cè)脈搏3次。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，以確定是否有復(fù)發(fā)。術(shù)后24個(gè)月電話隨訪，患者出現(xiàn)胸悶、心悸等不適癥狀可就近至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并攜帶檢查結(jié)果至門診復(fù)診，以判斷是否有復(fù)發(fā)。

根據(jù)我國2018年相關(guān)專家共識(shí)建議［1］，房顫復(fù)發(fā)定義：經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)3個(gè)月后，發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30 s的癥狀性房顫，或標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速等房性心律失常。隨訪結(jié)束后將所有患者分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或4分位數(shù)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；分類資料以百分比表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步采用單因素和多因素logistic回歸分析，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估回歸分析或臨床有意義的指標(biāo)對(duì)房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

共納入102例患者，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（15.27±5.29）個(gè)月。隨訪期確診房顫復(fù)發(fā)患者25例（復(fù)發(fā)組），未復(fù)發(fā)77例（未復(fù)發(fā)組）。兩組患者間隨訪時(shí)間、年齡、性別、飲酒史、吸煙史、既往病史（心肌梗死、冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血壓）、消融術(shù)式等參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相比，術(shù)后患者陣發(fā)性房顫比例、LVEF值、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）更高，LAD更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。PSQI評(píng)價(jià)顯示，兩組患者間主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、助眠藥物、日間功能障礙等得分和總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未復(fù)發(fā)組患者睡眠效率優(yōu)于復(fù)發(fā)組患者（P＜0.05），見表2。

α=0.1納入肌酐清除率（Ccr）、LAD、BMI、LVEF、房顫類型、術(shù)后7 d復(fù)發(fā)、睡眠效率等7個(gè)變量參數(shù)對(duì)消融術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示睡眠效率得分每升高1分，房顫風(fēng)險(xiǎn)增加68.8%，見表3；術(shù)后房顫復(fù)發(fā)靈敏度為50.0%，特異度為93.4%，可對(duì)接受導(dǎo)管消融術(shù)房顫患者中83%的預(yù)后予以正確分類，見表4。

表1 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床基線資料比較

表2 房顫導(dǎo)管消融術(shù)前兩組患者睡眠質(zhì)量比較 ±s

表2 房顫導(dǎo)管消融術(shù)前兩組患者睡眠質(zhì)量比較 ±s

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表3 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

表4 Logistic回歸分析結(jié)果與實(shí)際結(jié)果比較

LAD、睡眠效率預(yù)測(cè)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積（AUC）均大于0.5（圖1、表5），提示LAD、睡眠效率對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)具有一定的診斷效能。

圖1 LAD、睡眠效率預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線

表5 LAD、睡眠效率預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線AUC

對(duì)LADROC曲線進(jìn)行分析顯示，LAD＝41.95 mm時(shí)診斷導(dǎo)管消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)準(zhǔn)確度最高，此時(shí)靈敏度為80%，特異度為53.2%；對(duì)睡眠效率ROC曲線進(jìn)行分析顯示，睡眠效率得分＝0.5時(shí)診斷導(dǎo)管消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)準(zhǔn)確度最高，此時(shí)靈敏度為80%，特異度為51.9%。將睡眠效率得分0.5為界值，LAD＞41.95 mm為界值，同時(shí)滿足LAD＞41.95 mm和睡眠效率得分＞0.5，滿足LAD＞41.95 mm或睡眠效率得分＞0.5，分別預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值，可見聯(lián)合診斷可分別提高一定的靈敏度和特異度，見表6。

表6 預(yù)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的靈敏度和特異度

3 討論

本研究結(jié)果顯示，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相比，患者陣發(fā)性房顫比例、LVEF值、BMI更高，LAD更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；睡眠效率是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，睡眠效率得分＞0.5具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

導(dǎo)管消融術(shù)已成為目前根治房顫的重要方法。但導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，不同文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率為20%～30%［9］。一項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，2005年至2014年共有5 425例房顫患者接受首次導(dǎo)管消融治療，其中2005年至2006年房顫復(fù)發(fā)率約為45%，2013年至2014年房顫復(fù)發(fā)率約為31%［10］。本研究共納入102例患者，隨訪期確診復(fù)發(fā)患者25例，消融復(fù)發(fā)率為24.5%，與其他研究報(bào)道的復(fù)發(fā)率類似。尋找房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，臨床意義重大。關(guān)于睡眠質(zhì)量與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠效率高是房顫消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。有研究提示房顫發(fā)生與睡眠差有關(guān)，睡眠異常通過激活中樞和外周自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致心房組織過度興奮。此外，下丘腦-垂體軸-腎上腺軸失調(diào)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇水平升高和心率變異性減弱。這些改變可引起心房傳導(dǎo)系統(tǒng)異質(zhì)性，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生［11-13］。一項(xiàng)包括10項(xiàng)觀察性研究的meta分析結(jié)果顯示，房顫患者睡眠時(shí)間不足（＜6 h）、睡眠時(shí)間長(zhǎng)（＞8 h）發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）分別為1.20（95%CI 0.93～1.55）、1.24（95%CI 0.96～1.62）［14］，提示睡眠不足和睡眠時(shí)間長(zhǎng)是房顫發(fā)生的可能原因，但睡眠質(zhì)量是否與房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，基線睡眠效率高是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。睡眠效率預(yù)測(cè)消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的特異度較高，靈敏度較低。睡眠效率高的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，可能與睡眠效率高患者擁有較好的睡眠，對(duì)心臟負(fù)擔(dān)較低，心理狀況更佳有關(guān)。

既往研究顯示，陣發(fā)性房顫患者及高水平LVEF、低水平LAD患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低［15-16］。本研究也發(fā)現(xiàn)LVEF、LAD與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)組患者與復(fù)發(fā)組相比，BMI水平更高。然而，Kang等［17］研究顯示，BMI＞20 kg/m2時(shí)每增加1.0 kg/m2，房顫風(fēng)險(xiǎn)增加6%；BMI＜20 kg/m2時(shí)每降低1.0 kg/m2，房顫風(fēng)險(xiǎn)增加13%，提示BMI高可能是房顫發(fā)生的高危因素，但BMI在房顫復(fù)發(fā)中的作用與房顫發(fā)生可能不同。

本研究設(shè)計(jì)有一定局限性，患者選自單中心且樣本量較小，個(gè)體變異度較大，樣本對(duì)總體代表性不足；PSQI評(píng)價(jià)睡眠為主觀評(píng)價(jià)，易受患者情緒、醫(yī)患關(guān)系等因素影響；消融手術(shù)對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響未納入分析，無法排除因手術(shù)本身造成的復(fù)發(fā)。因此，在本研究獲得初步研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，擬開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，通過采用睡眠儀客觀監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，相關(guān)量表評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁水平，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等方式，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。