qSOFA評分、MNA評分聯(lián)合血清降鈣原對老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的預后預測價值

吳玉丹，吳美景，陳英詩，游英玉，符瓊娥

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，?？?570208)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)致死率高，多因器官功能障礙所致[1]。研究表明快速序貫器官衰竭評估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)量表具有條目簡單、易于理解等特點，能對器官功能障礙程度進行評估，為感染疾病患者的預后評價提供依據(jù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良也與SCAP死亡有關，若機體營養(yǎng)狀態(tài)太差，則可降低免疫力，加大并發(fā)癥風險，增加死亡率[3]。而微型營養(yǎng)評估法(mini-nutrtional assessment，MNA)能預測營養(yǎng)不良風險，即便患者的血清蛋白、體質量等未見異常，也能篩出潛在營養(yǎng)不良者[4]。但單純通過系統(tǒng)評分評價患者預后可能存在主觀性，臨床還需尋求客觀指標予以評價。研究表明，降鈣素原(procalcitonin，PCT)對感染性疾病診斷有重要意義，在機體健康狀態(tài)下表達極低，當出現(xiàn)感染性疾病后表達上調[5。故本研究將qSOFA、MNA評分及PCT聯(lián)合用于評估老年SCAP患者預后，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年4月至2020年4月于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院收治的老年SCAP患者128例，研究對象均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]中關于SCAP診斷標準。病原體結果：革蘭陰性桿菌69株(肺炎克雷伯菌27株、銅綠假單胞菌24株、鮑曼不動桿菌15株、陰溝腸桿菌3株)，革蘭陽性球菌42株(肺炎鏈球菌23株，金黃色葡萄球菌19例)，非典型病原體28株(軍團菌16株，衣原體3株，支原體9株)?；颊呋€資料詳見表1，其中呼吸性酸中毒因肺通氣量不足及二氧化碳潴留所致。

表1 患者基線資料

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：年齡≥60歲；滿足SCAP的診斷標準；病程≤48 h；首次因SCAP就診；病例資料齊全。(2)排除標準：醫(yī)院獲得性肺炎；合并肺栓塞、活動性肺結核及血液系統(tǒng)等疾?。婚L期使用免疫抑制劑和激素；既往有器官移植術史；既往有心、腦血管病史；入院前3個月內有抗生素治療史。

1.3 方法

受試者入院第1、3、7天進行評分與指標檢測，根據(jù)情況給予化痰、抗感染及吸氧等處理。(1)qSOFA評分[7]：包括收縮壓、呼吸頻率以及格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)，其總分為3分，分值越高器官損害越重。(2)MNA評分[8]：包括主觀評定、人體測量、膳食評定和整體評價4個項目，共18個條目。總分30分，分值越高營養(yǎng)狀態(tài)越好，整體Cronbach′s α系數(shù)為0.711。(3)PCT檢測：采集3 ml空腹肘靜脈血，離心10 min，轉速3 500轉/min，離心半徑8 cm，分離血清，在-70℃下存放。經(jīng)熒光免疫層析法測定血清PCT，試劑盒由北京中檢安泰診斷科技有限公司提供。(4)英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(confusion,uremia,respiratory, blood pressure, age 65 years，CURB-65)[9]：包括呼吸頻率≥30次/min、低舒張壓或收縮壓、年齡、尿素>7 mmol/L、意識錯亂5個項目，共5分，分值越高癥狀越重。(5)肺炎嚴重指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)[10]評分：主要評估危險程度，其中PSI<90分為低度，90分≤ PSI ≤130分為中度，PSI>130分為高度。通過微信或電話隨訪4周，根據(jù)預后情況分組，隨訪期滿死亡者納入死亡組(n=18)，生存者納入生存組(n=110)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組各量表評分及血清PCT水平比較

生存組第3、7天的qSOFA評分、血清PCT低于第1天，且第7天低于第3天(P<0.05)；生存組第1、3、7天的qSOFA評分、血清PCT低于死亡組，且1周的qSOFA評分、血清PCT均值也低于死亡組(P<0.05)；生存組第1、3、7天的MNA評分高于死亡組，且1周的MNA評分均值也高于死亡組(P<0.05)；生存組第1、3、7天的CURB-65、PSI評分低于死亡組，且1周的CURB-65、PSI評分均值也低于死亡組(P<0.05；表2)。

表2 2組各量表評分及血清PCT水平比較

2.2 血清PCT與qSOFA、MNA評分的相關性

以患者血清PCT以及qSOFA、MNA評分的1周均值進行相關性分析，結果顯示，血清PCT與qSOFA評分呈正相關(r=0.812，P<0.05)，與MNA評分呈負相關(r=-0.785，P<0.05；圖1,2)。

圖1 血清PCT與qSOFA評分的線性相關圖Figure 1 Linear correlation diagram of serum PCT level and qSOFA scorePCT: procalcitonin; qSOFA: quick sequential organ failure assessment.

圖2 血清PCT與MNA評分的線性相關圖Figure 2 Linear correlation diagram of serum PCT level and MNA scorePCT: procalcitonin; MNA: mini-nutrtional assessment.

2.3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI評分及血清PCT評估預后的價值

以患者各指標的1周均值評估短期預后，qSOFA、MNA評分及血清PCT單獨與聯(lián)合評估預后的AUC分別為0.712、0.705、0.722、0.862。CURB-65、PSI評分評估預后的AUC分別為0.702、0.698(圖3，4；表3)。

圖3 qSOFA、MNA評分及血清PCT評估患者預后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of qSOFA, MNA score and serum PCT level in evaluating prognosis of patientsqSOFA: quick sequential organ failure assessment; MNA: mini-nutrtional assessment; PCT: procalcitonin; ROC: receiver operating characteristic.

圖4 CURB-65、PSI評分評估患者預后的ROC曲線Figure 4 ROC curve of CURB-65 and PSI score in evaluating prognosis of patientsCURB-65: confusion, uremia, respiratory, blood pressure, age≥65 years; PSI: pneumonia severity index; ROC: receiver operating characteristic.

表3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI評分及血清PCT評估預后的價值

2.4 患者預后的Cox多元回歸性分析

以表4中各變量為自變量，以預后(生存=0，死亡=1)為因變量，結果提示住院時間、呼吸性酸中毒、有創(chuàng)機械通氣、qSOFA評分、血清PCT增高和MNA評分降低是患者預后的危險因素(P<0.05;表4)。

表4 患者預后的Cox多元回歸性分析

3 討 論

老年SCAP具有病情進展快、耐藥率高、并發(fā)癥多、預后差等特點，一旦合并嚴重膿毒癥，則可致多臟器衰竭，加重病情，增加死亡風險[11]。老年SCAP患者因機體功能減退，身體基礎比較薄弱，易合并營養(yǎng)不良，對預后也有影響。qSOFA評分是評價臟器衰竭的常用方式，對患者器官衰竭有預測作用。MNA評分則能及時對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評價，盡早篩查營養(yǎng)不良病例，對治療有指導意義。因考慮到評分系統(tǒng)的應用可能帶有一定主觀性，故本研究增加了血清指標(血清PCT)對老年SCAP預后進行評價。大量研究證實，血清PCT對感染性疾病的鑒別有重要意義[12]。

本研究結果提示，與死亡者相比，生存者第1、3、7天的qSOFA評分和血清PCT均降低，而MNA評分增高。qSOFA評分既往在膿毒癥患者的預后評估中應用廣泛，老年SCAP患者作為器官衰竭高危病例，盡早行qSOFA評分，能進一步對病情進行評價，分析死亡風險，根據(jù)病情調整治療方案。秦秀菊等[13]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)患者qSOFA評分越高，器官衰竭越重，死亡風險越高，與研究結論符合。MNA是評價機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要系統(tǒng)，它對營養(yǎng)不良風險篩查的可靠性較高，即便患者營養(yǎng)不良早期體質量無改變，也可通過MNA進行篩查。營養(yǎng)不良可致呼吸肌肌力下降，影響通氣功能，致肺炎加重，不利于肺組織功能修復。MNA評分能對老年SCAP患者的機體營養(yǎng)情況進行評估，及時篩查營養(yǎng)不良風險的病例，便于干預。MNA評分越低提示營養(yǎng)不良風險越高，不利于肺功能恢復，可致病情進一步加重，增加死亡風險，需引起重視。血清PCT在肺炎診斷中應用廣泛，研究表明當ICU患者的PCT>1.1 ng/ml時，器官衰竭、死亡風險增加，PCT急劇增高通常預示預后不良[14]。本研究中死亡患者的血清PCT增高，主要因這類患者大多伴有器官功能衰竭，肺部感染程度較重，甚至合并休克所致。

本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT與qSOFA評分呈正相關，與MNA評分呈負相關(P<0.05)。血清PCT增高是老年SCAP患者病情加重的表現(xiàn)，這類患者的病情往往更復雜。研究表明血清PCT與肺炎嚴重程度呈正相關[15]。而隨著肺炎程度越重，器官衰竭風險越高，即qSOFA評分越高。由此可見，血清PCT與qSOFA評分的趨勢相同，二者呈正相關。MNA評分則與血清PCT及qSOFA評分相反，其分值越高，患者機體營養(yǎng)狀態(tài)越好。尤其對老年SCAP患者而言，炎癥、器官衰竭程度越重，機體基礎狀態(tài)越差，營養(yǎng)不良率越高，故血清PCT與MNA評分為負相關。本研究繪制ROC曲線，證實qSOFA、MNA評分及血清PCT對患者預后有一定評估價值，且qSOFA評分、血清PCT增高及MNA評分降低是患者預后危險因素。血清PCT、qSOFA評分越高表明機體感染程度加重，且多器官衰竭及致死率均增加。而MNA評分下降則表明患者營養(yǎng)不良風險高，這也是增加死亡率的重要原因。營養(yǎng)不良可致肺活性物質生成量及肺彈力纖維生成減少，引起肺部結構異常改變，致肋間肌、膈肌結構處于紊亂狀態(tài)，還可致體液、細胞免疫紊亂，不利于病情恢復，增加死亡風險。本研究還證實，患者預后與住院時間、呼吸性酸中毒、有創(chuàng)機械通氣也存在關聯(lián)，與既往研究結論[16]基本相符。因此，在未來的SCAP治療中，臨床醫(yī)師需綜合考慮多種因素。

綜上，臨床可考慮通過對老年SCAP患者行qSOFA、MNA評分與血清PCT檢測，評估患者預后。但本研究也有不足，如納入樣本量少，預后觀察時間較短，未來還需彌補上述不足進行探討。