不同手術入路方法治療肱骨遠端骨折臨床效果比較研

吳廷江，王曉濱，顧春陽

葫蘆島市中心醫(yī)院 骨二科，遼寧 葫蘆島 125000

肱骨遠端骨折(distal humeral fracture，DHF)是臨床常見的肘關節(jié)暴力型損傷[1]。DHF的分類多采用AO分型，分為A型、B型和C型，其中,C型骨折最常見，常累及肱骨髁，且多伴有明顯的位移[2-3]。目前，治療DHF的主要方法為切開復位內固定術[4]。肘關節(jié)結構復雜，涉及肘關節(jié)面，肱骨遠端關節(jié)面難以充分顯露，骨折難以解剖復位[5]。DHF治療關鍵為恢復關節(jié)的完整性和肱骨的力量。本研究旨在探討經肱三頭肌舌形瓣入路與內外側入路方法治療DHF的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年1月至2018年5月葫蘆島市中心醫(yī)院收治的78例DHF患者的臨床資料。納入標準：年齡18～60歲；術前肘關節(jié)功能正常；確診為DHF(C型、單側)；無精神疾病史。排除標準：既往有肘骨關節(jié)病史；合并頭部及胸腹部等嚴重創(chuàng)傷；合并高血壓、糖尿病等慢性疾??；嚴重血管神經創(chuàng)傷。根據手術入路方法不同將患者分為A組(肱三頭肌舌形瓣入路，n=32)與B組(肱三頭肌內外側入路，n=46)。A組中，男性16例，女性16例；平均年齡(45±5)歲。B組中，男性23例，女性23例；平均年齡(44±4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組入路方法：將肱三頭肌近端縱向分開，充分顯露骨折部位，舌形瓣尖端用縫線向遠端翻轉，牽開后顯露骨折斷端，進行復位，固定法進行固定[6]。B組入路方法：將肱三頭肌內側外緣與內外側間隙、與肱橈肌間隙分離尺骨鷹嘴處，在外側切開肱三頭肌起始端后與前部同時牽向內側，顯露骨折部位。術后常規(guī)應用抗生素。術后盡早關節(jié)功能鍛煉，石膏托屈肘90°固定，12 d拆線并拆除石膏，進行主動、被動運動。

1.3 觀察指標 記錄患者骨折愈合時間。根據肘關節(jié)改良Cassebaum評分系統(tǒng)對肘關節(jié)恢復情況進行評估。記錄感染、尺神經損傷、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生情況。根據改良Cassebaum肘關節(jié)評分標準評定術后肘關節(jié)功能[7]：優(yōu)，伸肘15°、屈肘130°肘關節(jié)無癥狀；良，伸肘30°、屈肘120°肘關節(jié)無或有主觀癥狀；可，伸肘40°、屈肘120°肘關節(jié)有癥狀；差，伸肘40°、屈肘<90°關節(jié)功能受限。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、失血量及復健時間比較 兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者出血量少于A組，復健時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、失血量及復健時間比較

2.2 兩組患者治療效果比較 A組優(yōu)12例，良8例，可9例，差3例，優(yōu)良率為62.5%(20/32)。B組優(yōu)21例，良18例，可5例，差2例，優(yōu)良率為84.8%(39/46)。B組患者優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生手指麻木1例，疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%(3/32)。B組發(fā)生疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%(1/46)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3 討論

肘關節(jié)是全身四大功能關節(jié)之一，對上肢整體功能起重要作用[8]。DHF約占肘關節(jié)骨折的30%，可使肘關節(jié)活動度降低50%[9]，且易損傷肘關節(jié)處的血管及神經[6]。臨床中，DHF常累及至關節(jié)面，且骨折程度不一。關節(jié)復位手術后常需要較長時間的制動，會影響關節(jié)功能恢復，易導致患肢肌肉萎縮、肌張力下降、骨密度降低、肘關節(jié)周圍組織蛻變等[6]。因此，關節(jié)復位手術后需早期盡快進行功能鍛煉[10]。而選取適合的手術入路方式可為肘關節(jié)提供良好的骨折處復位及固定，促進術后康復功能鍛煉[11]。由于肘關節(jié)活動范圍廣，即使較小的損傷也會引起關節(jié)功能受限[11]。既往DHF治療的標準手術入路為尺骨鷹嘴截骨入路，雖然可以較好地顯露關節(jié)面與骨折斷端，術后可以盡早進行康復訓練，但該手術時間較長，且容易出現截骨處愈合延遲及異位骨化等缺點，因此不再作為臨床首選入路方式[12-13]。本研究選取臨床常見的肱三頭肌舌形瓣入路及肱三頭肌內外側入路進行對比研究。肱三頭肌舌形瓣入路是將肱三頭肌近端縱向分開，充分顯露骨折部位，舌形瓣尖端用縫線向遠端翻轉，牽開后顯露骨折斷端，進行復位及固定法進行固定。肱三頭肌內外側入路是將肱三頭肌內側外緣與內外側間隙、與肱橈肌間隙分離尺骨鷹嘴處，在外側切開肱三頭肌起始端后與前部同時牽向內側，顯露骨折部位。兩種手術時間無差別，而采用肱三頭肌內外側入路術后患者出血量更少、復健時間更短、優(yōu)良率更高、感染率更低。本研究結果顯示，A組復健時間高于B組，原因可能為肱三頭肌舌形瓣入路需要切斷鷹嘴兩側附著的肱三頭肌，復位后再進行縫合，會限制手術視野且易造成肱三頭肌粘連，延長復健時間。本研究還發(fā)現，經術后功能鍛煉后，B組優(yōu)良率高于A組，原因可能為肱三頭肌兩側入路未損傷肌肉，關節(jié)解剖具有完整性，有助于肘關節(jié)盡早進行功能鍛煉。

綜上所述，選擇內外側入路或舌形瓣入路進行DHF手術均可促進骨折愈合，肱三頭肌兩側入路較舌形瓣入路復健時間短，患者恢復更快。