早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒敗血癥臨床特征及病原學(xué)比較

鄧益斌，何娜，王惠敏，陳明亮，王素芬,王曉銀

(1.四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川綿陽 621900；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072)

新生兒敗血癥是在新生兒期出現(xiàn)的一種嚴重的感染性疾病，是由細菌或真菌進入新生兒血液并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而導(dǎo)致的新生兒膿毒癥[1]，據(jù)報道活產(chǎn)新生兒中新生兒敗血癥發(fā)生率為4.5‰～9.7‰[2]。根據(jù)發(fā)病時間分為早發(fā)型敗血癥(≤72 h)和晚發(fā)型敗血癥(>72 h)，兩種不同類型敗血癥各有其特征[3]，掌握兩種新生兒敗血癥的臨床特征有助于新生兒敗血癥的早期識別。本研究采用回顧性分析方法，比較2016年 1月至2019年1月四川省科學(xué)城醫(yī)院新生兒科收治的86例新生兒敗血癥的臨床特征，旨在為新生兒科醫(yī)師早期識別新生兒敗血癥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月四川省科學(xué)城醫(yī)院新生兒科收治的86例新生兒敗血癥為研究對象，均符合新生兒敗血癥診斷標準[4]。回顧性分析新生兒敗血癥的相關(guān)病史資料、臨床癥狀和體征、血培養(yǎng)結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸。納入標準：(1)符合新生兒敗血癥診斷標準[4]；(2)年齡為生后28天內(nèi)。排除標準：(1)出生體質(zhì)量<1 500 g；(2)合并先天性代謝性疾?。?3)合并外科疾病。根據(jù)發(fā)病時間的早晚分為早發(fā)型敗血癥組(≤72 h)33例和晚發(fā)型敗血癥組(>72 h)53例。男48例，女 38例，年齡8 h～9 d，體質(zhì)量1 600～4 550 g。

1.2 觀察指標

觀察兩組患兒的體溫、呼吸、血壓、體質(zhì)量、黃疸、反應(yīng)、哭聲、吃奶、活動、面色、肌張力、肢端溫度、毛細血管充盈時間、硬腫、惡心嘔吐等變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

早發(fā)型組發(fā)病時間早于晚發(fā)型組，且早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型敗血癥的比例高于晚發(fā)型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒性別、分娩方式、出生體質(zhì)量、出生窒息、肺炎、發(fā)熱及皮膚感染等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 例(%)

2.2 兩組患兒圍產(chǎn)因素比較

早發(fā)型組早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、胎膜早破、母親產(chǎn)前感染發(fā)生率高于晚發(fā)型組，而晚發(fā)型組院內(nèi)、外感染的發(fā)生率高于早發(fā)型組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍產(chǎn)因素比較 例(%)

2.3 兩組患兒臨床癥狀、體征比較

早發(fā)型組黃疸、硬腫、拒乳發(fā)生率高于晚發(fā)型組，而晚發(fā)型組體溫異常發(fā)生率高于早發(fā)型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀、體征比較 例(%)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

早發(fā)型組發(fā)生感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和化膿性腦膜炎的比例明顯高于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 兩組患兒血培養(yǎng)細菌致病菌比較

早發(fā)型組患兒血培養(yǎng)出致病菌16株，晚發(fā)型組24株。早發(fā)型敗血癥以G-菌為主，主要為大腸埃希菌(37.50%)、肺炎克雷伯菌(25.00%)和凝固酶陰性葡萄球菌(18.75%)。晚發(fā)型敗血癥以G+菌為主，主要為凝固酶陰性葡萄球菌(33.33%)、B族鏈球菌(25.00%)和大腸埃希菌(20.83%)。見表5。

表5 兩組患兒血培養(yǎng)細菌致病菌比較

3 討論

新生兒免疫功能低下、抵抗細菌免疫屏障功能較弱等特點決定了新生兒是敗血癥高發(fā)人群。2015年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，全球每年約42萬新生兒死于敗血癥，是 5歲以下兒童死亡的主要原因之一[5]。引起新生兒敗血癥的常見原因為早產(chǎn)、圍生期感染、產(chǎn)時相關(guān)疾病，且與出生體質(zhì)量及住院時間密切相關(guān)，出生體質(zhì)量越低、住院時間越長，敗血癥發(fā)病率越高[6]。其感染途徑主要是呼吸道、胃腸道和皮膚，感染源進入體內(nèi)后激活Toll樣受體，刺激合成和釋放促炎細胞因子，并通過細胞核轉(zhuǎn)錄因子介導(dǎo)，引發(fā)局部甚至全身炎癥反應(yīng)[7]，導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型組早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、胎膜早破、母親產(chǎn)前感染發(fā)生率高于晚發(fā)型組，與蔡揚帆等[8]研究結(jié)果一致。分析原因可能為小于胎齡兒在宮內(nèi)受各種因素影響，發(fā)育較差，細胞和體液免疫功能相對較弱，更易發(fā)生感染擴散；母親妊娠期感染后細菌通過胎盤傳染給胎兒導(dǎo)致早產(chǎn)；圍產(chǎn)期胎膜早破后母親陰道內(nèi)細菌逆行感染胎兒。早發(fā)型敗血癥與圍生期感染密切相關(guān)，胎齡越小，體質(zhì)量越低，發(fā)生新生兒敗血癥的風(fēng)險越高[9]，因此對于小于胎齡兒、早產(chǎn)兒、胎膜早破、母親產(chǎn)前有感染的新生兒需高度警惕早發(fā)型敗血癥的發(fā)生。而晚發(fā)型敗血癥院內(nèi)、院外感染發(fā)生率高于早發(fā)型，考慮主要與住院時間長、各種穿刺較多、較長時間使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)。

新生兒敗血癥臨床癥狀不典型，早發(fā)型敗血癥可能僅表現(xiàn)為呼吸暫停、呼吸窘迫、體溫異常、拒乳、嗜睡、末梢循環(huán)灌注不良、喂養(yǎng)不耐受等非特異性癥狀。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型敗血癥新生兒黃疸、硬腫、拒乳發(fā)生率高于晚發(fā)型組，分析原因為新生兒肝臟發(fā)育不完善，白蛋白水平較低，處理膽紅素的能力較低且棕色脂肪少；新生兒唾液腺發(fā)育不全，分泌唾液較少，唾液中淀粉酶分解糖類的作用較弱，胃液中解脂酶相對不足。因此感染發(fā)生越早，越易出現(xiàn)黃疸、硬腫和拒乳。

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型敗血癥組發(fā)生感染性休克、DIC和化膿性腦膜炎的比例高于晚發(fā)型組，可能與圍生期感染發(fā)生率較高等因素有關(guān)。本研究中早發(fā)型敗血癥以G-菌為主，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，而晚發(fā)型敗血癥以G+菌為主，主要為凝固酶陰性葡萄球菌和B族鏈球菌，與王麗芳[10]、胡冬梅等[11]的研究結(jié)果一致。近年來，G-菌已成為我國早發(fā)型敗血癥的主要致病菌，也是導(dǎo)致新生兒病死率最高的致病菌之一[12]，可能與早產(chǎn)兒發(fā)生率逐年上升有關(guān)。

綜上所述，新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診和誤診，早產(chǎn)、圍生期感染是新生兒早發(fā)型敗血癥的高危因素，做好圍產(chǎn)期保健、降低早產(chǎn)發(fā)生率、減少圍產(chǎn)期感染是預(yù)防新生兒敗血癥的重要環(huán)節(jié)。臨床一旦考慮新生兒敗血癥，需根據(jù)本地區(qū)敗血癥的病原分布特點完善血培養(yǎng)和相關(guān)檢查，早期、合理選擇抗生素，以提高治愈率、改善預(yù)后、減少耐藥菌的產(chǎn)生。