清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療重癥急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷的臨床觀察?

姚紅梅 付新新 路 璐 張金卓 張新文 張曉明

（河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

急性胰腺炎患者約有10%～30%會(huì)發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），病死率高達(dá)30%［1-2］。SAP病情進(jìn)展快，其中肺臟在早期最易受到累及，臨床表現(xiàn)為急性肺損傷。SAP相關(guān)性肺損傷的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，多與腸道黏膜受損、炎癥反應(yīng)等有關(guān)［3-4］，因此保護(hù)患者腸道黏膜、抑制炎癥反應(yīng)對(duì)保護(hù)肺功能具有重要意義。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床應(yīng)用廣泛［5］。因此本研究主要觀察清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAP診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；肺損傷診斷符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中腑實(shí)熱結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)［8］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）大于8分；年齡大于18歲；機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h；患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸手術(shù)史者；合并多器官功能障礙者；存在血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤患者；有腦外傷、動(dòng)靜脈畸形病史者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年3月本院收治的60例SAP相關(guān)性肺損傷患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各30例。聯(lián)合組男性18例，女性12例；年齡31～64歲，平均（44.56±5.24）歲；發(fā)病至就診時(shí)間（25.11±3.24）h；APACHEⅡ評(píng)分（15.22±2.71）分。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡29～69歲，平均（45.18±5.11）歲；發(fā)病至就診時(shí)間（24.89±3.32）h；APACHEⅡ評(píng)分（15.61±2.18）分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均予以常規(guī)治療，包括保護(hù)胃腸黏膜、抑制胰酶分泌、維持水/電解質(zhì)酸堿平衡、禁食禁飲、心電監(jiān)護(hù)等。對(duì)照組采用鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2014003）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日2次，療程為7 d。聯(lián)合組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增用清胰湯保留灌腸，藥方組成：芒硝、茵陳、連翹、白芍各15 g，大黃、黃芩、瓜蔞、當(dāng)歸各12 g，延胡索、木香各9 g，柴胡8 g，甘草6 g。水煎取汁200 mL，進(jìn)行高位保留灌腸，保留時(shí)間為20 min，每日2次，療程為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)內(nèi)毒素和炎癥指標(biāo)水平，炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫比濁法檢測(cè)降鈣素原（PCT）；記錄兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度；記錄兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分，比較兩組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療后兩組 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平較治療前均下降（P<0.05），且聯(lián)合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（ng/L±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（ng/L±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 64.66±11.51 23.21±5.24*△65.23±11.64 38.91±6.82*IL-1β 43.84±6.85 25.31±4.22*△44.12±6.47 34.85±5.18*TNF-α 88.24±12.18 41.87±7.25*△89.01±11.92 56.41±9.36*

2.2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評(píng)分較治療前均下降（P<0.05），且聯(lián)合組治療后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后內(nèi)毒素（EU/nL）0.33±0.06 0.11±0.02*△0.34±0.07 0.24±0.05*PCT（ng/L）5.86±1.31 1.41±0.48*△5.87±1.34 2.66±0.72*APACHEⅡ評(píng)分（分）15.22±2.71 5.63±1.21*△15.61±2.18 7.82±1.87*

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后氧分壓、氧飽和度較治療前明顯上升（P<0.05），二氧化碳分壓較治療前明顯下降（P<0.05）。聯(lián)合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），二氧化碳分壓明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別聯(lián)合組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后氧分壓（mmHg）63.41±9.92 94.55±6.28*△63.56±9.83 87.64±6.91*二氧化碳分壓（mmHg）55.12±7.64 38.33±5.12*△56.82±7.19 44.51±6.82*氧飽和度（%）70.66±8.32 89.91±6.21*△71.23±8.19 85.63±7.12*

2.4 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較 見(jiàn)表4。聯(lián)合組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較（d±s）

表4 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較（d±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別聯(lián)合組對(duì)照組n 30 30體溫恢復(fù)正常時(shí)間4.21±0.53△5.84±0.62血淀粉酶正常時(shí)間7.33±1.14△9.27±1.56機(jī)械通氣時(shí)間4.77±1.04△5.98±1.57

3 討 論

大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在SAP病情發(fā)展過(guò)程中，由于大量的炎癥介質(zhì)侵入肺部，在肺部聚集、浸潤(rùn)，胰彈力蛋白酶、NF-κB通路等被激活，對(duì)肺組織造成損害，導(dǎo)致肺水腫和肺透明膜形成，最終引發(fā)急性肺損傷［9-10］。目前臨床主要采用對(duì)原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)予以相應(yīng)的呼吸支持手段，以及補(bǔ)液、維持水/電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持。鹽酸氨溴索是一種具有促進(jìn)肺泡上皮活性物質(zhì)合成、保持肺泡張力、避免塌陷的呼吸道黏液溶解劑，臨床主要應(yīng)用于肺炎、支氣管炎、肺氣腫等呼吸科疾?。?1］。楊波等研究發(fā)現(xiàn)，大劑量鹽酸氨溴索可通過(guò)下調(diào)TLR4信號(hào)通路發(fā)揮對(duì)缺血再灌注損傷大鼠的肺保護(hù)作用［12］。張明遠(yuǎn)采用大劑量鹽酸氨溴索給藥，與常規(guī)劑量比較，大劑量鹽酸氨溴索更具有保護(hù)肺功能的優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善肺氧合功能具有顯著效果［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP病機(jī)在于腑氣不通、實(shí)熱壅閉，而SAP所引發(fā)的急性肺損傷與中醫(yī)學(xué)中的“肺與大腸相表里”的理論觀點(diǎn)相符合。清代名醫(yī)王孟英曰“夫溫病究三焦，非謂病必上焦始，而漸及于中焦者有之”，可見(jiàn)SAP首發(fā)見(jiàn)實(shí)熱壅滯，若正不壓邪，則溫?zé)岫拘把?jīng)上灼，損傷肺脈，肺為嬌臟，氣化失司，出現(xiàn)氣促、痰多等癥狀；同時(shí)熱毒蘊(yùn)結(jié)于大腸，致大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，引起肺氣不暢，肺失宣發(fā)肅降，肺氣郁閉，氣不下行，津不下達(dá)，導(dǎo)致腑氣不通，大便秘結(jié)，兩者相互影響。本研究所采用的清胰湯由經(jīng)典名方大承氣湯和大柴胡湯化裁而來(lái)，方中茵陳、連翹、梔子可清熱解毒、消腫散結(jié)；大黃通里瀉下、通腑瀉熱；芒硝攻積導(dǎo)滯；白芍、延胡索、當(dāng)歸、木香行氣止痛；瓜蔞消痞散結(jié)，甘草緩解止痛、調(diào)和諸藥，共奏清熱解毒、通里攻下、活血化瘀之功效。由于SAP患者多禁飲禁食，口服或經(jīng)胃管給藥并不能完全發(fā)揮藥效，采用高位保留灌腸能夠更好地發(fā)揮藥效，因結(jié)腸黏膜下毛細(xì)血管和血運(yùn)豐富，有助于藥物吸收。本次研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷能夠縮短臨床癥狀改善時(shí)間。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，肺組織與腸道組織在胚胎時(shí)期具有同源性，當(dāng)SAP患者腸黏膜屏障受損時(shí)，腸腔內(nèi)大量炎癥因子透過(guò)腸道屏障入血，通過(guò)淋巴循環(huán)和靜脈回流，侵入肺組織，既對(duì)肺泡毛細(xì)血管造成損傷，又導(dǎo)致肺泡表面活性組織減少，可見(jiàn)炎癥因子在SAP相關(guān)性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其中IL-6、IL-1β、TNF-α是全身炎癥反應(yīng)較為常見(jiàn)的促炎因子，對(duì)評(píng)估患者臟器功能損傷程度及預(yù)后有重要的意義［14-15］。本研究中聯(lián)合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-ɑ水平顯著低于對(duì)照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷能夠抑制患者炎癥反應(yīng)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素是反映腸道黏膜屏障功能的重要生化指標(biāo)之一，而PCT對(duì)反映細(xì)菌感染的敏感性較高［16-17］。本研究中聯(lián)合組治療后內(nèi)毒素、PCT顯著低于對(duì)照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷能夠緩解患者腸道黏膜屏障功能受損。聯(lián)合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對(duì)照組，二氧化碳分壓明顯低于對(duì)照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷能夠改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分析原因可能是清胰湯灌腸與鹽酸氨溴索聯(lián)合應(yīng)用具有良好的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)保護(hù)功效，其中清胰湯能夠通過(guò)腸蠕動(dòng)進(jìn)而清除有毒物質(zhì)，通過(guò)降低炎癥因子表達(dá)，調(diào)節(jié)水通道蛋白功能，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞的作用，通過(guò)糾正機(jī)體內(nèi)過(guò)度失控的炎癥反應(yīng)以保護(hù)肺臟。

綜上，對(duì)SAP相關(guān)性肺炎患者采用清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療，能夠緩解患者炎癥反應(yīng)和腸道黏膜屏障功能受損，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短臨床癥狀改善時(shí)間。但由于本研究樣本量過(guò)小，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探討。