磁共振成像在妊娠期子宮嵌頓診治中的應(yīng)用探討

周廣金，趙揚玉，王學舉

妊娠期子宮嵌頓是指在妊娠期子宮嵌頓于骶岬和恥骨聯(lián)合之間的盆腔中，其發(fā)病率約為1/10 000～1/3 000[1]；孕中晚期宮底無法上移進入腹腔，導致子宮向后翻折，子宮頸逐漸拉長向前移位。由于其異常的子宮形態(tài)，妊娠期子宮嵌頓有導致嚴重母兒并發(fā)癥的風險，因此在妊娠期及時診斷尤為重要。

妊娠期可采用的影像學檢查包括超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），前者由于其受操作者主觀因素影響較大，且加上聲波的局限性，容易漏診和誤診；而核磁多維成像作用可以更加全面地檢查妊娠期子宮位置的變化，不僅可以評估子宮、胎盤和宮頸的相對位置，還可以顯示周圍盆腔臟器的結(jié)構(gòu)，理論上MRI有比較大的優(yōu)勢。但是由于妊娠期子宮嵌頓極低的發(fā)生率，國內(nèi)尚未見到關(guān)于MRI在妊娠期子宮嵌頓診斷價值方面的探討。本研究回顧性分析我院2010—2020年診治的4例妊娠期子宮嵌頓病例的診治過程和妊娠結(jié)局，探討MRI檢查在妊娠期子宮嵌頓診治中的價值。

1 臨床資料

2010—2020年我院共診治4例妊娠期子宮嵌頓患者，4例診治特點見表1。各例具體診治情況見病例介紹。

表1 患者臨床資料簡要介紹

1.1 病例1孕2產(chǎn)1（G2P1），主因停經(jīng)11+周，下腹痛3周，于2018年5月24日入院?；颊呒韧w健，2013年自然分娩一胎。孕前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，最大直徑5 cm。此次孕11+周時無明顯誘因開始出現(xiàn)持續(xù)下腹隱痛，不影響日常生活，壓迫腹部或體位改變時加重，伴尿頻及大便次數(shù)增加，無尿急、尿痛，無稀便，無陰道出血、陰道流液等不適，入院查體宮體左側(cè)壓痛，白細胞12.1×109/L，快速C反應(yīng)蛋白2.7 mg/L，中性粒細胞0.74，超聲檢查提示宮底低回聲結(jié)節(jié)，大小7.9 cm×4.8 cm，其內(nèi)血流信號不豐富，考慮子宮肌瘤變性可能。住院后予頭孢他啶抗炎+口服吲哚美辛治療1周后腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)正常后出院。孕14+周門診產(chǎn)檢，查宮體左側(cè)壓痛較前無明顯改善，專科檢查宮頸無法暴露，子宮后傾后屈明顯，陰道后穹窿飽滿，似可及胎兒活動，行超聲檢查示子宮后屈明顯，下段回聲雜亂（見圖1例1），入院后完善盆腔MRI檢查示子宮于宮頸和子宮下段交界處折疊，膀胱受壓拉長（見圖2例1、圖3例1），確診為子宮嵌頓。行膝胸臥位復位和自然狀態(tài)下手法復位均失敗，后孕婦自行倒立治療2次覺腹痛癥狀緩解，復查超聲提示子宮已出盆腔，遂于門診定期產(chǎn)檢，孕中晚期多次超聲檢查子宮位置正常。于孕39+2周自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道自然分娩一活嬰，出生體質(zhì)量3 620 g。產(chǎn)后子宮位置正常。

1.2 病例2G1P0，主因停經(jīng)30周，外院超聲發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤于2019年3月4日轉(zhuǎn)診至我院?；颊?017年因不孕癥、雙側(cè)輸卵管積水于我院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查手術(shù)。本次妊娠為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。既往體健，孕前超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，最大直徑約7.5 cm。孕22+4周超聲檢查示胎盤后壁，下緣達宮頸內(nèi)口，子宮肌瘤。孕28周超聲檢查示胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系不明確，前置胎盤可能。孕30周超聲檢查示宮頸顯示不滿意，完全性前置胎盤可能，遂轉(zhuǎn)診至我院。孕31+3周我院超聲檢查顯示子宮體部明顯后屈，后壁靠近宮頸，子宮下段宮頸拉長，宮頸長5.1 cm，胎盤位于后壁，因子宮下段牽拉較長，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離測量不滿意（見圖1例2）。行MRI檢查示宮頸延長，宮體后屈，后壁靠近宮頸，宮頸內(nèi)口與胎盤相對位置關(guān)系顯示欠佳（見圖2例2、圖3例2），確診為子宮嵌頓。因患者無癥狀且已到孕晚期，遂保守治療。于孕36周因先兆臨產(chǎn)，決定行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前評估考慮完全性前置胎盤，子宮嵌頓，術(shù)中損傷輸尿管風險高，遂剖宮產(chǎn)術(shù)前行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導管置入，剖宮產(chǎn)術(shù)中見：子宮極度后屈，宮頸延長，呈狹長條狀壓迫、貼附于宮體左下方，暴露困難。探查雙側(cè)輸卵管積水，雙附件與側(cè)盆壁致密粘連。取子宮體右側(cè)近子宮下段處橫切口，胎盤打洞娩出新生兒，出生體質(zhì)量2 670 g。胎盤娩出順利。胎兒胎盤娩出后將子宮復位，探查子宮切口發(fā)現(xiàn)，因子宮嵌頓后極度后屈，術(shù)中實際切斷了拉長的宮頸，所選胎兒娩出切口為子宮后壁切口。遂縫合子宮后壁切口，為修復宮頸解剖結(jié)構(gòu)，于宮腔內(nèi)留置蘑菇頭引流管1根自陰道引出。間斷縫合對合宮頸斷端，恢復解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血量1 200 mL，輸懸浮紅細胞800 mL，血漿400 mL，術(shù)后子宮位置恢復正常。

圖1 超聲在4例妊娠期子宮嵌頓中的表現(xiàn)

1.3 病例3G2P1，主因停經(jīng)18+3周，發(fā)現(xiàn)子宮嵌頓可能1周，于2019年8月13日入院。本次妊娠系因不明原因不孕于外院行IVF-ET助孕。既往體健，2013年因巨大兒在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩一胎。本次妊娠外地產(chǎn)檢，孕17周因剖宮產(chǎn)瘢痕處疼痛就診于我院，后腹痛自行緩解，超聲檢查示宮頸后方可探及中等回聲，大小6.4 cm×6.1 cm，其內(nèi)探及內(nèi)膜樣回聲，未見與羊膜腔相通，胎盤下緣近宮頸內(nèi)口，胎盤與肌壁分界尚清晰，可疑胎盤植入（見圖1例3）。遂行盆腔MRI檢查示子宮后壁及部分內(nèi)膜嵌入直腸子宮陷凹，宮頸及陰道受壓，位于膀胱與子宮之間（見圖2例3、圖3例3），確診為子宮嵌頓。入院后多次行仰臥位+雙腿高直位體位被動復位及手法復位均失敗。因合并穿透型胎盤植入，患者及家屬商議后要求終止妊娠，遂于18+5周行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架置入+開腹探查+子宮復位+剖宮取胎+子宮前壁部分切除+雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎+子宮修補術(shù)。術(shù)中見：子宮前壁下段胎盤附著部位漿膜層明顯向外突起，局部子宮肌層消失僅剩余漿膜層，漿膜層透亮，面積約8 cm×6 cm，可見胎盤小葉母面呈紫紅色，并可見異常粗大血管附著于表面，符合穿透性胎盤植入表現(xiàn)。宮底部位于子宮直腸陷凹，觸摸子宮嵌頓部分與周圍腸管等無粘連，托起子宮底部，復位成功后探查見子宮呈葫蘆狀，子宮體部呈環(huán)狀縮窄，縮窄環(huán)下方為子宮下段及宮頸，術(shù)中出血量650 mL，術(shù)后子宮位置恢復正常。

圖2 MRI縱切面在4例子宮嵌頓中表現(xiàn)

1.4 病例4因停經(jīng)33+周，超聲發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤3周，于2020年4月7日轉(zhuǎn)診我院。既往體健，2016年孕35+周外院因臀位、胎膜早破行剖宮產(chǎn)助娩一胎，術(shù)中探查子宮不全縱隔，予以部分切除。此次患者自孕20周后小便次數(shù)較前增加約1/3～1/2，無尿急、尿痛，尿色、尿量正常，孕期大便次數(shù)每日1～3次，通暢，均為成形大便；孕30+1周外院超聲檢查示中央型前置胎盤，孕33+周轉(zhuǎn)診至我院，我院超聲檢查示子宮后屈，子宮體最低處位于宮頸及陰道后下方，下緣達恥骨聯(lián)合水平，宮頸陰道拉長，宮頸內(nèi)口位于臍下1 cm處，子宮嵌頓可能（見圖1例4）。完善MRI檢查示宮頸顯示欠佳，宮頸與宮體在近臍部水平折疊，宮體最低位于恥骨聯(lián)合水平下方，胎盤附著于子宮后壁（見圖2例4、圖3例4），故排除前置胎盤診斷，確診子宮嵌頓。因患者無癥狀且已到孕晚期，遂保守治療。在吸取了病例2的經(jīng)驗教訓后，該病例于孕37+2周行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導管置入/取出術(shù)+超聲引導下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中采用超聲監(jiān)測，膀胱鏡下見膀胱黏膜光滑，無明顯血管怒張，雙側(cè)輸尿管開口可見，置入雙側(cè)輸尿管導管順利。取下腹正中切口，開腹后見子宮下段及前次剖宮產(chǎn)瘢痕拉伸至臍水平，部分宮體及宮底部分倒置于子宮直腸陷凹。切開子宮前行床旁超聲，在超聲引導下選宮頸內(nèi)口上方3 cm處子宮下段橫切口助娩一活嬰，出生體質(zhì)量2 670 g。胎兒娩出后，于腹壁切口處娩出子宮，恢復正常解剖位置，觀察胎盤位于宮底部，胎盤娩出順利，常規(guī)縫合子宮切口，術(shù)中出血200 mL，術(shù)后子宮位置恢復正常。

圖3 MRI橫切面在子宮嵌頓中表現(xiàn)

2 討論

2.1 子宮嵌頓的解剖特點妊娠女性盆腔存在嚴重粘連或解剖原因使子宮不能向腹腔內(nèi)伸展，導致子宮體嵌頓于骶骨與恥骨之間時，就形成了子宮嵌頓。妊娠期發(fā)生子宮嵌頓后由于子宮底位于子宮直腸陷凹，子宮逐漸增大后導致子宮頸拉長向前移位；同時位于子宮后壁或?qū)m底的胎盤隨著宮底位置下降到盆腔最低處，胎兒位于胎盤上方，臨床查體或超聲初步檢查容易誤診為前置胎盤[2]。發(fā)生子宮嵌頓后子宮下段極度拉長并向后折疊，宮頸拉長變形，宮頸解剖學內(nèi)口位置超過膀胱底部甚至達到臍部水平，宮頸受壓表現(xiàn)為狹長的宮頸形態(tài)[1，3]。此外，生殖系統(tǒng)周圍臟器也會受到擠壓，膀胱和直腸受到擠壓后，孕婦孕中晚期出現(xiàn)尿頻、便秘等癥狀[4]，嚴重情況下可能發(fā)生盆腔靜脈叢受壓導致下肢靜脈回流不暢，發(fā)生下肢靜脈血栓。

前述4例病例中，3例術(shù)中探查均證實宮體嵌頓于子宮直腸陷凹，子宮下段拉長向后翻折，例2術(shù)中進腹后子宮切口位置選擇較低，當時對于此類病例經(jīng)驗不足，術(shù)中橫切斷宮頸后自子宮后壁娩出胎兒，縫合子宮切口后行宮頸修補，在吸取該病例經(jīng)驗教訓后，例4手術(shù)時在術(shù)中進腹后再次超聲引導下選擇宮頸內(nèi)口上方的子宮切口娩出胎兒，避免了術(shù)中損傷宮頸。因此子宮嵌頓需充分認識到解剖結(jié)構(gòu)變化的特點，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中，開腹后肉眼觀察不能很好地區(qū)分切口下方是否有宮頸組織，有條件的情況下床旁超聲引導選擇胎兒娩出切口有利于識別宮頸組織，避免損傷宮頸和子宮后壁。

2.2 MRI在子宮嵌頓影像學診斷中的優(yōu)勢影像學檢查關(guān)注子宮體、子宮下段、宮頸、陰道、膀胱等臟器相對位置關(guān)系。超聲檢查顯示膨隆的膀胱位于子宮前方，子宮后位，宮體及宮底極度后屈，宮底位于子宮直腸陷凹，宮頸形態(tài)識別困難常需聯(lián)合經(jīng)陰道和腹部超聲仔細觀察。由于超聲檢查依賴操作者經(jīng)驗更多，因此既往報道的病例中[1-2]，超聲將子宮嵌頓診斷為完全性前置胎盤的病例不在少數(shù)，因此學者們提出MRI在顯示胎盤與子宮頸的確切位置及兩者之間的距離方面優(yōu)于超聲，特別是當胎盤位于后方時。MRI對于泌尿系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)形態(tài)的觀察優(yōu)于超聲，MRI可以在T2像上清楚地顯示膀胱受壓變形的程度，膀胱底部與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，輸尿管、腎盂形態(tài)的觀察也有助于子宮嵌頓治療和終止妊娠時機的評估。

我院4例病例中，2例以完全性前置胎盤自外院轉(zhuǎn)診，我院超聲復查后提示宮頸形態(tài)異常，宮頸拉長變形，宮頸內(nèi)口位置異常，超聲無法完全確診，在此基礎(chǔ)上完善MRI檢查，進一步明確解剖位置關(guān)系后，明確診斷。在我院4例病例的超聲診斷過程中，宮頸形態(tài)及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)相對位置的異常是重要的提示，在宮頸形態(tài)異常的情況下，進一步通過MRI來明確診斷。因此在孕中晚期兩次結(jié)構(gòu)篩查時，對于具有可疑子宮嵌頓臨床癥狀或高危因素的產(chǎn)婦，宮頸形態(tài)的觀察極其重要，另外對于疑似前置胎盤患者孕期子宮各結(jié)構(gòu)的檢查也很關(guān)鍵，宮頸形態(tài)的評估不僅有助于評估前置胎盤粘連程度，也可以幫助明確有無宮頸形態(tài)異常和因為子宮嵌頓所誤診的病例。

2.3 MRI對子宮嵌頓圍術(shù)期的評估MRI具有多平面成像能力、大視野和對腸道、血管、膀胱和子宮的良好對比，因此有助于妊娠期子宮嵌頓的明確診斷和圍術(shù)期的評估。MRI可以準確評估子宮各壁肌層厚度，尤其是子宮下段厚度。因為子宮底部不參與生長，隨著孕周增加，子宮下段逐漸被拉長，合并既往子宮手術(shù)史或剖宮產(chǎn)史患者可能導致憩室和（或）子宮破裂的發(fā)生。本研究中例3選擇孕中期終止妊娠，主要基于兩方面考慮，一方面是兇險性前置胎盤伴胎盤植入，另一方面是子宮嵌頓經(jīng)多種方法復位后失敗，繼續(xù)妊娠過程中隨著子宮下段拉伸，胎盤植入破裂風險高且不可預(yù)測。此外，MRI對于生殖系統(tǒng)周圍臟器情況評估較為全面，如膀胱、輸尿管和腎盂形態(tài)等，可以在術(shù)前了解其與宮頸內(nèi)口、子宮下段的相對位置關(guān)系，降低術(shù)中損傷盆腔周圍臟器的風險[5]。

綜上所述，本研究初步認為MRI在妊娠期子宮嵌頓診治中具有較大的臨床應(yīng)用價值，在超聲疑似妊娠期子宮嵌頓的情況下，及時完善MRI檢查有助于明確診斷，有助于后續(xù)及時處理，改善母兒結(jié)局。然而，由于孕期子宮嵌頓較低的發(fā)生率，目前僅為小樣本報道，孕期是否復位及效果如何尚無循證醫(yī)學證據(jù)[6-7]。對于孕期的處理尚未達成共識，期待有大樣本多中心的數(shù)據(jù)進一步探討其孕期的處理措施。