超聲聯(lián)合磁共振成像在胎兒疾病診斷中的應(yīng)用

申永梅，陳敘，李?yuàn)檴?，趙曉敏，張蕾，李雯，常穎

近年胎兒產(chǎn)前診斷的關(guān)注度越來(lái)越高，超聲檢查是產(chǎn)前評(píng)估的主要方式，可檢測(cè)到多種胎兒疾病，但受成像視野小、軟組織聲學(xué)對(duì)比稍差、羊水過(guò)少時(shí)成像差和孕晚期骨骼鈣化等影響，超聲對(duì)某些疾病尚不能明確診斷。而胎兒磁共振成像（MRI）檢測(cè)最常用于補(bǔ)充超聲檢測(cè)的異常[1-3]。《美國(guó)胎兒影像指南（2014）》認(rèn)為，當(dāng)專(zhuān)業(yè)超聲檢查對(duì)胎兒異常的診斷信息不充分時(shí)需進(jìn)行胎兒MRI檢查，MRI可提供重要信息以證實(shí)或補(bǔ)充超聲結(jié)果[4]。與超聲檢查相比，MRI檢測(cè)具有較高的軟組織分辨率，可通過(guò)骨化顱骨，且不受羊水量和胎盤(pán)位置等影響[5-6]，但有些病例MRI檢查并不具有優(yōu)勢(shì)，如羊水過(guò)多、鈣化病灶和胎兒性別異常等[7]，且由于檢測(cè)過(guò)程中的噪音和熱效應(yīng)，MRI補(bǔ)充超聲診斷的指征仍需進(jìn)一步分析。本研究主要分析胎兒超聲檢測(cè)胸腹部有異常后進(jìn)行MRI檢測(cè)的情況，旨在比較超聲和超聲聯(lián)合MRI檢測(cè)與妊娠結(jié)局隨訪結(jié)果的符合率，為提供更好的產(chǎn)前診斷服務(wù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年1月—2019年7月177例超聲檢測(cè)胎兒呼吸系統(tǒng)（37例）、泌尿系統(tǒng)（78例）和消化系統(tǒng)（52例）異常以及卵巢囊腫（10例）病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，超聲檢測(cè)結(jié)果顯示異常，符合《美國(guó)胎兒影像指南（2014）》中的檢查適應(yīng)證，進(jìn)一步通過(guò)MRI進(jìn)行檢測(cè)[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，胎兒染色體異常導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)異常。對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，失訪孕婦共35例（失訪率為19.8%），未復(fù)查者76例（包括終止妊娠和胎兒出生后未復(fù)查），其余66例新生兒在6個(gè)月～3歲之間進(jìn)行超聲復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)超聲和MRI的符合率進(jìn)行比較（見(jiàn)圖1）。所有孕婦均自愿參加，且簽署知情同意書(shū)。排除不簽署知情同意書(shū)者，排除具有特殊病癥的孕婦。

圖1 超聲及MRI檢測(cè)胎兒疾病一覽表

1.2 檢查方法超聲檢查：采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超聲診斷儀，使用低頻凸陣探頭，頻率范圍2～5 MHz。開(kāi)始時(shí)，對(duì)胎兒實(shí)施全方面的檢查，對(duì)胎兒的超聲結(jié)果做好記錄。MRI：選用Philips Achieva TX 1.5 T磁共振掃描儀，選用16通道頭頸聯(lián)合線圈；在實(shí)施檢查前，孕婦的頭部先進(jìn)，依據(jù)孕婦的實(shí)際情況選擇側(cè)臥位或仰臥位，呼吸盡量保持平靜以減少呼吸偽影的出現(xiàn)。在實(shí)施檢查前，所有孕婦均簽署知情同意書(shū)。超聲和MRI圖像均為2名副高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行審閱。其中檢測(cè)部分胎兒疾病時(shí)，MRI檢測(cè)結(jié)果可補(bǔ)充超聲結(jié)果，比如超聲顯示胸腔右側(cè)低回聲區(qū)，而MRI顯示為前縱隔腫物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料以例（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、配對(duì)χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)前超聲檢測(cè)異常后進(jìn)一步行MRI檢測(cè)的病例共177例，其中包括呼吸系統(tǒng)37例，泌尿系統(tǒng)78例，消化系統(tǒng)52例，卵巢囊腫10例。對(duì)超聲和MRI檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，胎兒呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)異常病例中，MRI診斷結(jié)果與超聲相符比例最高，MRI補(bǔ)充或更正超聲診斷比例次之，超聲檢出而MRI無(wú)顯示比例最低，分別為10.8%和0。胎兒消化系統(tǒng)和卵巢囊腫病例中，MRI補(bǔ)充超聲診斷占較高比例，MRI更正超聲診斷以及兩者完全相符的比例次之，超聲檢出而MRI無(wú)顯示比例最低，分別為15.4%和0，見(jiàn)表1。

表1 超聲和MRI檢測(cè)結(jié)果比較 [例（%）]

2.2 診斷符合率分析對(duì)177例患者進(jìn)行隨訪，其中胎兒出生后未復(fù)查的有76例，失訪35例，其中失訪原因包括沒(méi)有提供正確的聯(lián)系方式、拒絕回答問(wèn)題以及無(wú)法清晰描述病情等。對(duì)66例產(chǎn)后復(fù)查的患者超聲或MRI的診斷結(jié)果與妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和卵巢囊腫的超聲檢測(cè)結(jié)果與隨訪結(jié)果相符的比例分別為52.9%、54.5%、26.1%和25.0%，MRI檢測(cè)結(jié)果與隨訪結(jié)果相符的比例分別為76.5%、59.1%、60.9%和50.0%。結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)的MRI診斷與隨訪結(jié)果符合率高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017），呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和卵巢囊腫的超聲和MRI診斷與隨訪結(jié)果符合率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 超聲和MRI對(duì)不同胎兒系統(tǒng)疾病診斷的符合率[例（%）]

2.3 對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)診斷符合率分析將66例患者分為胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)2組，將每組超聲或MRI的診斷結(jié)果與妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比。胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)的超聲和MRI診斷與隨訪結(jié)果符合率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲和MRI對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)診斷的符合率 [例（%）]

3 討論

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的重要手段，在超聲檢查出現(xiàn)異常時(shí)，可能需要MRI進(jìn)一步明確診斷。MRI診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也具有不可避免的缺點(diǎn)，因此有必要對(duì)超聲和MRI檢測(cè)的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析。本研究對(duì)胎兒超聲檢測(cè)異常并進(jìn)一步行MRI檢測(cè)的患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)多系統(tǒng)和綜合性2個(gè)維度分析了超聲和MRI診斷胎兒疾病的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示胎兒疾病中以泌尿系統(tǒng)異常最為常見(jiàn)，其次為消化系統(tǒng)異常、呼吸系統(tǒng)異常和卵巢囊腫，這與既往研究結(jié)果基本一致[7-8]。在胎兒呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)方面，超聲和MRI檢查結(jié)果一致性較高，比如肺囊腺瘤、腎缺如等，但不同疾病仍存在差異，部分疾病MRI檢測(cè)多需要補(bǔ)充超聲結(jié)果，比如胸腔囊腫、腎積水和異位腎等，也有部分疾病MRI更正超聲結(jié)果，比如異位腎。胎兒消化系統(tǒng)異常和卵巢囊腫的MRI檢測(cè)多補(bǔ)充超聲檢查結(jié)果。

本研究中只有消化系統(tǒng)MRI診斷與隨訪結(jié)果的符合率高于超聲檢測(cè)，說(shuō)明超聲檢測(cè)胎兒消化系統(tǒng)異常時(shí)，如腸管擴(kuò)張、肝母細(xì)胞瘤和肝囊腫等，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢測(cè)。據(jù)報(bào)道，超聲檢測(cè)小腸梗阻時(shí)通常較難區(qū)別近端和遠(yuǎn)端，而胎兒MRI顯著優(yōu)于超聲，不僅顯示擴(kuò)張的腸管，還可明確診斷腸道狹窄或閉鎖[9]。此外，對(duì)于肝內(nèi)鈣化灶超聲診斷優(yōu)于MRI，對(duì)于下消化道MRI檢測(cè)則優(yōu)于超聲[10]。因此，消化系統(tǒng)疾病的診斷相對(duì)復(fù)雜，大多數(shù)應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢測(cè)。胎兒呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)一步分析具體疾病類(lèi)型，才能明確超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)是否進(jìn)一步行MRI檢測(cè)。雖然本研究發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的MRI檢測(cè)多補(bǔ)充超聲檢查結(jié)果，但2種檢測(cè)方法的符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是病例數(shù)太少或者大部分胎兒卵巢囊腫出生后自行消失[11]。卵巢囊腫鑒別診斷時(shí)應(yīng)與腸系膜囊腫、囊腫型腸重復(fù)畸形、膽總管囊腫進(jìn)行區(qū)別[11]，因而超聲檢測(cè)胎兒卵巢囊腫時(shí)常進(jìn)一步行MRI檢測(cè)。

本研究進(jìn)一步將隨訪孕婦分為胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)2組，發(fā)現(xiàn)超聲和MRI檢測(cè)胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)的符合率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是綜合分析時(shí)超聲和MRI檢測(cè)的無(wú)顯著差異的疾病類(lèi)型較多，比如呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)中的結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)。有研究表明，在胎兒結(jié)構(gòu)異常方面，超聲診斷隔離肺的正確率高于MRI，但在孕晚期MRI檢測(cè)可區(qū)別于正常肺[10]；超聲發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有異常時(shí)，胎兒MRI有助于發(fā)現(xiàn)其他結(jié)果異常，超聲檢查羊水過(guò)少的胎兒比較受限，而胎兒MRI可用于判斷羊水過(guò)少的原因[4]。在胎兒腹部回聲增強(qiáng)方面，由于MRI無(wú)法顯示供血血管，因此超聲檢測(cè)優(yōu)于MRI，但胎兒MRI可補(bǔ)充更多有用信息[12-13]，這與本研究結(jié)果一致。因此，盡管超聲和MRI檢測(cè)結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)的符合率無(wú)差異，但超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常和回聲增強(qiáng)時(shí)，尤其超聲檢測(cè)不確診時(shí)，應(yīng)行MRI補(bǔ)充超聲結(jié)果，同時(shí)下一步應(yīng)對(duì)每一種具體的疾病進(jìn)行大樣本量分析。

本研究存在一些局限性：①失訪病例較多；②有患者選擇終止妊娠，有些胎兒出生后未復(fù)查，可能無(wú)癥狀或者生后夭折；③雖然整體樣本量較大，但每種疾病的樣本量較少，仍需大樣本多中心研究。

綜上，超聲和MRI對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診斷存在差異，只比較某種系統(tǒng)的疾病并不能反映該系統(tǒng)下每種疾病的準(zhǔn)確率。在檢測(cè)胎兒疾病時(shí)，如果產(chǎn)前超聲檢查受限、需要更大掃描范圍或需要獲得特定信息時(shí)，胎兒MRI檢查可提供更多有效信息。因此，超聲和MRI診斷胎兒疾病的符合率的統(tǒng)計(jì)分析對(duì)其在產(chǎn)前診斷中具有重要作用，為超聲檢測(cè)胎兒疾病進(jìn)一步采用MRI檢測(cè)提供更多指征，同時(shí)為臨床評(píng)估預(yù)后提供可靠的診斷依據(jù)，為胎兒疾病治療及分娩方式的選擇提供指導(dǎo)和幫助。