兒童早期預警評分在重癥肺炎路徑式電子護理記錄中的臨床應用

梁惠冰 劉 玲 鐘彩棠 陳寶英 程少玲 張慧玲 周 玲

因重癥肺炎而導致患兒嬰兒時期死亡的病例在臨床較為頻發(fā)，因患者年齡較小，認知能力差，因此，疾病的進展及病情的轉變不可預知性較大，因此早發(fā)現(xiàn)、早預測尤為重要，臨床將危重病因的早期識別作為臨床干預的重點[1-4]。兒童早期預警評分(PEWS)是一種物理評分機制，其是由簡單評分組合而成的系統(tǒng)，通過對成人早期預警評分進行完善，在其中加入兒科重點及特點，進而可有效評估患兒循環(huán)、意識及呼吸，病情嚴重程度與其評分高低成正相關，可有效預警患兒存在的潛在危險[5]。本研究主要討論了重癥肺炎路徑式電子護理記錄中采用PEWS的臨床應用研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象均患有重癥肺炎并在本院接受治療，隨機抽取2019年1月1日—12月31日未采用PEWS護理記錄模板的30例患兒(對照組)與2020年1月1日—12月31日采用PEWS護理記錄模板的30例患兒(觀察組)，兩組人數(shù)均等。對照組患兒年齡1～5歲，平均年齡(3.57±1.03)歲，男女患兒分別15例、15例；觀察組患兒年齡1～6歲，平均年齡(3.56±1.02)歲，男女患兒分別17例、13例。另抽取護士30名，實施前后護士無變動，護士年齡23～31歲，平均年齡(27.64±2.56)歲，男女護士比1 ∶2。入組標準：支氣管肺炎的診斷均符合《諸福棠實用兒科學(第8版)》的診斷標準[6]；均由主治醫(yī)生確診并下達病重通知；患者家屬知情并同意；患者疾病癥狀均符合《兒童肺炎病情嚴重度評估》中重癥條件；排除標準：合并地中海貧血癥、心臟病等遺傳病及先天性疾病者；伴隨器質性精神疾病；畸形、胸廓疾??；治療過程中轉院及出院者。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 護理記錄書寫《廣東省病例書寫規(guī)范》作為主要依據(jù)，針對護理過程行電子病歷書寫，簡化書寫,盡量表格化、客觀、真實的原則，在設計過程中,以護理程序為框架,時間為順序,記錄單按護理評估、護理措施和評價的方式設計，體現(xiàn)整體護理工作模式。

1.2.2 觀察組 予以PEWS護理記錄模板行記錄，具體方法如下：①成立項目小組：小組成員主要包括，護士骨干、項目主要負責人、責任組長、病區(qū)護士長，護理之前需對護理人員護理記錄模板的應用形式及PEWS評分進行專業(yè)訓練，通過考核與評分確定護理人員符合考核結果后方可上崗，并將此方式納入患兒病情，患兒入院后對其PEWS評分進行評估，并實施詳細見記錄，將其PEWS分值添加入記錄欄，將分值與記錄欄進行對應，對觀察組患兒實施PEWS護理記錄模板，本研究重點為危重記錄單的書寫科學性及嚴謹性、書寫時間及生命體征記錄情況，其記錄的內容及評測為研究的關鍵點。②在護理模板書寫過程中將PEWS作為主要依據(jù)，書寫過程主要如下，評估-干預-評價-記錄，在表格中添入呼吸、體溫、面色、心率、PEWS分值等一般情況，通過此種方式進行記錄，可有效提升護理記錄的標準化、客觀化、具體化。PEWS護理記錄模板見圖1。

1.3 評價指標和觀察指標

①對比兩組護士護理干預時間及評估病情時間，分別記錄PEWS護理記錄模板實施前后護士的干預時間，將二者進行對比；②對比實施前后護士滿意度：滿意度=(滿意+一般)/例數(shù)×100%。③對比肺炎護理記錄存在缺陷率，其中主要包括：醫(yī)學術語的缺乏性、記錄客觀性缺乏、專科特點缺乏導致原因導致患兒非計劃入監(jiān)護室。

1.4 統(tǒng)計學處理

此次研究通過統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行處理，計數(shù)資料(n,%)以卡方2檢驗；計量資料以獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 對比兩組護士護理干預時間

采用PEWS護理記錄模板記錄后，護理干預時間較實施前顯著提升，評估病情時間顯著降低，組間差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組護士護理干預時間

2.2 對比實施前后護士滿意度

實施PEWS為模板的電子護理記錄方式后護士滿意度得到顯著提升，與實施前差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 對比實施前后護士滿意度 [n=30,n(%)]

2.3 對比患兒非計劃入監(jiān)護室率

PEWS護理記錄模板實施后，患兒的非計劃入監(jiān)護室率顯著降低，組間差異明顯(P<0.05)，見表3。

表3 對比患兒非計劃入監(jiān)護室原因及發(fā)生率 [n=30,n(%)]

3 討論

作為具有法律效益的醫(yī)學文件，護理文書中需詳細記錄患者的相關資料，書寫過程中嚴格根據(jù)文書書寫規(guī)范進行書寫，此種方式可客觀、真實地反映患者情況[7]。據(jù)研究顯示，在護理記錄單書寫的過程中，會存在多種缺陷，如漏填患者信息、記錄連續(xù)性差、書寫過于簡單、生命體征錯誤、病情有變化無及時記錄、帶有書寫人的主觀判斷等[8-10]。護理制度逐漸由功能制轉為整體制，同時在此過程中，將人作為服務的重點，由于《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，對護理工作產生了較大的沖擊[11]。因此，護理記錄書寫規(guī)范性需要不斷完善，以規(guī)范的模板促進護理工作的有序、有效進行，真正體現(xiàn)人文關懷。

本研究結果顯示，采用PEWS護理記錄模板記錄后，護理干預時間較實施前顯著提升，評估病情時間顯著降低，說明PEWS護理記錄模板記錄方式可在過程中發(fā)現(xiàn)患兒存在的問題，并對其進行針對性護理，進而使護理時間顯著提升，同時此模板的應用可極大降低護士對患兒的病情評估時間，進而避免病情評估時間長而耽誤及時治療及干預。本研究中，實施PEWS為模板的電子護理記錄方式后護士滿意度得到顯著提升，與實施前差異顯著，實施后還進一步提升患者家屬滿意度。提示，以PEWS評分建立以分值為導向的電子護理記錄方式可有效減少護理過程中存在的記錄缺陷，提升記錄的準確性[12]。提高護理文書的及時性、客觀性，縮短書寫護理記錄時間，減輕護士壓力，進而使護士滿意度得到顯著提升。PEWS工具在早期預警中可有效提示護理人員患兒可能存在的疾病風險，幫助護理人員快速識別風險率，以便增加患兒護理過程中的針對性及早發(fā)現(xiàn)、早干預，降低不良事件的發(fā)生率[13-15]。本研究中，PEWS護理記錄模板實施后，患兒的非計劃入監(jiān)護室率顯著降低，護理人員對患兒病情及時、有效、準確的了解，可進一步提升患兒的預后及生活質量，避免危重因素導致患兒非計劃入監(jiān)護室率等嚴重不良事件的發(fā)生[16]。通過此方式，可進一步改善危重患兒的治療效果，減少住院費用及住院時間，有效降低并發(fā)癥率，且提升護士滿意度[8]。本研究主要以PEWS評分表作為評估重癥患兒病情的主要依據(jù)，以分值作為路徑式護理記錄模板的導向，對護理記錄存在的缺陷率、護士護理時間、護士滿意度等問題展開分析，將其與實施PEWS護理記錄模板前進行對比，進而了解PEWS的顯著優(yōu)勢[17-18]。

PEWS評分建立以分值為導向的電子護理記錄方式可進一步縮短書寫記錄時間，增加護士直接評估病情和進行護理干預時間，提高護士病情觀察能力及護理質量，在此基礎上提升記錄的準確性，在避免記錄缺陷的基礎上，降低患兒的非計劃入監(jiān)護室率，提高護理文書的及時性、客觀性，縮短書寫護理記錄時間，減輕護士壓力，臨床應用效果顯著。