孤立性肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療與保守治療的療效對(duì)比

唐富永 魏凌峰 陳允周 喻永新 尚如國(guó)

孤立性肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折17%～21%，女性發(fā)病率是男性的3倍，常常表現(xiàn)為撕脫性、劈裂型及壓縮型。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折，即使存在輕微的移位(3～5 mm)都會(huì)改變肩袖的力學(xué)，造成肩關(guān)節(jié)功能受限。Ogawa等[1]通過(guò)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：大約64%的單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，被低估了病情，延誤了治療。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位到什么程度才需要手術(shù)干預(yù)并沒(méi)形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，有很多學(xué)者認(rèn)為>5 mm的后上移位的畸形愈合，會(huì)造成肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限[2-3]。

目前，對(duì)于向上移位<5 mm通常作為保守與手術(shù)治療的分水嶺，對(duì)移位0～3 mm者，保守治療能獲得較為滿意的臨床效果，對(duì)于移位3～5 mm的患者治療方案未統(tǒng)一[4-5]。本研究在于通過(guò)一項(xiàng)中期回顧性研究，比較手術(shù)與保守治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折(移位3～5 mm)療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月我科收治肱骨大結(jié)節(jié)骨折50例，其中2例患者聯(lián)系方式改變，失隨訪，2例數(shù)據(jù)不完整， 1例患者死亡，共收集45例患者，分為手術(shù)治療組和保守治療組(手術(shù)治療組22例；保守治療組23例)，手術(shù)治療組：男16例，女6例，平均年齡36.6歲，左9例，右13例，有3例合并肩關(guān)節(jié)脫位，平均住院時(shí)間8.3 d(6～14 d)，平均手術(shù)時(shí)間52.3 min(45～85 min),平均隨訪時(shí)間33.5個(gè)月(23～48個(gè)月)；保守治療組：男14例，女9例，平均年齡40.1歲，左11例，右12例，有2例合并肩關(guān)節(jié)脫位，平均住院時(shí)間10.5 d(7～18 d)，平均隨訪時(shí)間33.0個(gè)月(20～45個(gè)月)。45例患者均行肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位、腋窩位、三維CT及?？撇轶w，排除喙突骨折及其他復(fù)合損傷，所有患者在末次隨訪由3名不參與所有患者手術(shù)的醫(yī)師按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量患側(cè)及健側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)力量。評(píng)估并記錄患者功能康復(fù)所需要的時(shí)間、骨折愈合所需要的時(shí)間，記錄患者目前的工作情況、脫離崗位時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷史；②肩關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，觸及骨擦音或異?；顒?dòng)；③X平片顯示肱骨大結(jié)節(jié)骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折移位3～5 mm；③未合并喙突骨折、肩袖損傷或其他復(fù)合損傷；④受傷時(shí)間小于3周，年齡18歲～55歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①開(kāi)放性損傷；②不配合隨訪或使用其他治療方案；③數(shù)據(jù)不完整；④失聯(lián)者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)治療 術(shù)前與患者及家屬溝通, 知情同意后簽署手術(shù)同意書(shū)安排手術(shù)。臂叢麻醉下，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，從肩峰沿肱骨軸向遠(yuǎn)端做 5～10 cm皮膚切口，露出三角肌(肩峰)部分并將肌肉分開(kāi)。但不要將其遠(yuǎn)離原點(diǎn)超過(guò)5 cm，避免損壞腋神經(jīng)。將預(yù)置不可吸收線縫合岡上肌牽拉復(fù)位大結(jié)節(jié)，多枚克氏針臨時(shí)固定骨折塊。選取長(zhǎng)度合適的鋼板置于骨折處，多枚螺釘多方向固定。應(yīng)用縫線在縫合孔對(duì)大結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行加強(qiáng)固定。C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況。沖洗傷口,清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后,逐層縫合,無(wú)菌敷料包扎,中立位三角巾懸吊固定患肢2～3周。前3個(gè)月每個(gè)月回院拍片復(fù)查，后期依據(jù)骨折愈合情況及患肢功能恢復(fù)情況制定復(fù)查時(shí)間。2周內(nèi)行患肢握拳、肘關(guān)節(jié)屈伸、聳肩鍛煉，被動(dòng)肩關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)活動(dòng)，3周后行“鐘擺樣”鍛煉，繼續(xù)前期的肌力鍛煉，6周后主動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)鍛煉，8周視骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重力量鍛煉，12周視骨折愈合情況逐步回歸工作。典型病例X片見(jiàn)圖1～3。

圖1 王某某，男，27歲，右肱骨大結(jié)節(jié)骨折，術(shù)前肩關(guān)節(jié)X片(前為正位片，后為側(cè)位片)

1.5.2 保守治療 取仰臥位，依據(jù)X片，合并肩關(guān)節(jié)脫位者，先整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位(足蹬法)，予患肢4塊夾板固定，懸吊于前胸, 保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°, 或予外展架固定患肢。固定期間每周回院拍片復(fù)查，評(píng)估骨折移位情況及調(diào)整夾板松緊度，對(duì)于移位>5 mm，建議手術(shù)治療，拆除夾板后每4周回院復(fù)診，直至骨折愈合，視患肢功能恢復(fù)情況制定復(fù)診時(shí)間。固定期間囑患者活動(dòng)患側(cè)腕關(guān)節(jié)及各指，握拳、聳肩及肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，4周拍片評(píng)估骨折愈合情況拆除夾板。開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，進(jìn)行 “鐘擺樣”鍛煉，6周逐步增加活動(dòng)范圍，主動(dòng)前屈、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，練習(xí)爬墻、搓背， 8周開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重鍛煉，12周視骨折愈合情況逐步回歸工作。典型病例X片見(jiàn)圖4～6。

圖2 王某某，男，27歲，術(shù)后肩關(guān)節(jié)X片(前為正位片，后為側(cè)位片)

圖3 王某某，男，27歲，右肱骨大結(jié)節(jié)骨折，拆除內(nèi)固定肩關(guān)節(jié)X片(前為正位片，后為側(cè)位片)

圖4 王某某，男，35歲，右肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予夾板外固定(前為正位片，后為側(cè)位片)

圖5 王某某，男，35歲，右肱骨大結(jié)節(jié)骨折，4周復(fù)查肩關(guān)節(jié)X片(前為正位片，后為側(cè)位片)

圖6 王某某，男，35歲，右肱骨大結(jié)節(jié)骨折，4個(gè)月后肩關(guān)節(jié)X片 (前為正位片，后為側(cè)位片)

1.5.3 觀察指標(biāo) 復(fù)診、隨訪期間常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)X片復(fù)查，必要時(shí)復(fù)查CT，每次評(píng)估骨折愈合及功能恢復(fù)情況，末次隨訪使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)力量及VAS疼痛評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能情況，統(tǒng)計(jì)兩組骨折愈合時(shí)間及功能恢復(fù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況及醫(yī)療費(fèi)用。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差；肩關(guān)節(jié)力量測(cè)量：使用拉力測(cè)量?jī)x測(cè)量肩關(guān)節(jié)四個(gè)方向的力量，分別為肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)肩關(guān)節(jié)外展90度、前屈90度，肩關(guān)節(jié)外展180度及后伸45度，綜合四個(gè)方向測(cè)得的力量總和，和健側(cè)對(duì)比，定義四個(gè)等級(jí)：優(yōu)(達(dá)到健側(cè)90%以上)，良(達(dá)到健側(cè)80%～89%)，可(達(dá)到健側(cè)70%～79%),差(不足健側(cè)70%)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，有序分類變量用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者末次隨訪VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

對(duì)于兩組患者末次隨訪靜息、運(yùn)動(dòng)性VAS疼痛評(píng)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)治療組有1例患者遺留輕度的肩部慢性疼痛，保守治療組0例。見(jiàn)表1。

表1 VAS疼痛評(píng)分比較 分)

2.2 骨折位愈合時(shí)間、功能恢復(fù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用分析

兩組患者骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，保守治療在縮短骨折愈合及功能恢復(fù)時(shí)間上具有一定的優(yōu)勢(shì)，很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表2。

表2 骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)及醫(yī)療花費(fèi)比較

2.3 Constant-Murley評(píng)分分析

手術(shù)治療組Constant-Murley評(píng)分為(90.136±4.843)分，保守治療組為(89.826±6.719)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.177,P=0.860)；依據(jù)末次隨訪Constant-Murley評(píng)分，手術(shù)治療組優(yōu)良率為90.9%,保守治療組為91.39%，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后末次隨訪Constant-Murley評(píng)分 (n，分)

2.4 患肢肩關(guān)節(jié)力量分析

兩組在肩關(guān)節(jié)力量恢復(fù)上對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 肩關(guān)節(jié)力量比較 (n)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況分析

在并發(fā)癥方面，手術(shù)治療組有2例患者遺留肩部慢性疼痛，1例術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，1例肩關(guān)節(jié)僵硬；保守治療組有3例后期出現(xiàn)繼發(fā)性移位，1例肩關(guān)節(jié)僵硬，1例肩峰撞擊綜合征，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肱骨近端骨折發(fā)生率女性是男性的三倍，并在未來(lái)30年內(nèi)呈三倍的遞增，>1/5發(fā)生在高能量損傷的年輕患者中，大部分表現(xiàn)為骨折端輕微移位[6-9]。目前對(duì)于向上移位>5 mm選擇手術(shù)治療，對(duì)于無(wú)移位或輕微移位(0～3 mm)者，保守治療能獲得較為滿意的臨床效果，移位3～5 mm的患者治療方案未統(tǒng)一，這在年輕患者當(dāng)中尤為突出。

關(guān)于孤立性中度移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折保守治報(bào)道比較少，對(duì)于無(wú)移位或輕微移位(0～3 mm)者，保守治療能獲得較好臨床效果，很少發(fā)生繼發(fā)性移位，較低的二次手術(shù)率，對(duì)于移位>3 mm者，在活躍的年輕患者當(dāng)中，由于對(duì)肩峰下間隙要求較高，保守治療二次手術(shù)的概率較高， Hebert等[10]報(bào)道年輕<50歲的移位風(fēng)險(xiǎn)較>50歲者高出5～6倍。

Schliemann等[4]通過(guò)研究得出保守治療伴有肩關(guān)節(jié)脫位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，二次移位風(fēng)險(xiǎn)較大，骨折的粉碎程度對(duì)于后期移位并無(wú)明顯影響，骨折的原始移位程度能較好地預(yù)測(cè)骨折后期移位風(fēng)險(xiǎn)，可作為手術(shù)的重要指標(biāo)。對(duì)于移位>3 mm行保守治療者，越年輕，手術(shù)翻修率越高，合并肩袖損傷及后期肩關(guān)節(jié)僵硬常常是需要手術(shù)干預(yù)的主要原因。Bono等[3]報(bào)道了保守治療105例肱骨大結(jié)節(jié)骨折，68.6%的患者獲得較為滿意的效果，16.2%的患者需要后期再次手術(shù)治療，大部分二次手術(shù)治療與骨折移位程度無(wú)關(guān)，而和合并肩袖及關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶損傷有關(guān)。

有部分學(xué)者建議對(duì)活躍的年輕患者，尤其是合并肩關(guān)節(jié)脫位，移位超過(guò)3 mm建議手術(shù)治療[11]。Platzer等[12-13]報(bào)道52例切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)比9例保守治療者，所有患者骨折移位>3 mm，隨訪5.5年，結(jié)果顯示手術(shù)治療組功能較保守組有輕微的優(yōu)勢(shì)。相同的作者報(bào)道保守治療135例移位>3 mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，隨訪得到較差的臨床效果,50%～60%的患者后期骨折出現(xiàn)繼發(fā)性移位，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議對(duì)于行保守治療的患者，定期復(fù)查X片，評(píng)估骨折移位程度，及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究在于探討手術(shù)與保守治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折(移位3～5 mm)療效差異，通過(guò)中期的隨訪研究，孤立性肱骨大結(jié)節(jié)骨折(移位3～5 mm)，手術(shù)治療與保守治療在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、回歸最初的生活或工作水準(zhǔn)上并沒(méi)有明顯差別，相對(duì)于手術(shù)治療，保守治療能短縮骨折愈合時(shí)間，縮短肢體康復(fù)時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定。在并發(fā)癥上，保守治療后期有3例出現(xiàn)繼發(fā)性移位，患者拒絕手術(shù)干預(yù)，1例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬予以手術(shù)松解。手術(shù)治療組，1例出現(xiàn)傷口淺表感染，通過(guò)傷口換藥，4周后愈合；1例肩關(guān)節(jié)僵硬、2例慢性疼痛，經(jīng)過(guò)綜合性治療，最終病情穩(wěn)定。相對(duì)于手術(shù)治療，保守治療后期繼發(fā)移位風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)密切隨訪，及時(shí)評(píng)估骨折移位情況，尤其年輕患者，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)救性治療。

總之，不管是手術(shù)還是保守，都能很好地緩解患者的疼痛，恢復(fù)患肢肩關(guān)節(jié)功能，幫助患者返回最初的工作崗位。對(duì)于此類損傷，保守治療應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪，隨時(shí)評(píng)估骨折移位情況，對(duì)后期移位>5 mm者應(yīng)建議及時(shí)手術(shù)干預(yù)。由于本研究病例數(shù)量以及隨訪時(shí)間上的限制，大樣本多中心前瞻性研究是后期努力的方向。