經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡根治性膀胱切除Bricker術(shù)的初步體會

熊丙建，陶光晶，余 義，謝蛟魁，王 曉，江 鐸

(安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西安康 725000)

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤。對肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)而言，根治性膀胱全切術(shù)(radical cystectomy，RC)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。RC同時行盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。其中RC包括3類術(shù)式：開放膀胱癌根治術(shù)(open radical cystectomy，ORC)、腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)以及機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(robot-assisted radical cystectomy，RARC)[2]。傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)通常采用經(jīng)腹腔入路切除膀胱，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，LRC在許多大型臨床醫(yī)療中心已經(jīng)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的ORC，但經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy，ELRC)報道較少。安康市中心醫(yī)院從2020年3月至2020年12月，共開展6例ELRC+ Bricker術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料納入研究的6例患者于2020年3—12月入院，均為男性，年齡65～84歲，平均(72.5±8.2)歲。主要臨床表現(xiàn)為肉眼血尿，病史1個月至3年，首次就診者2例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)術(shù)后復(fù)發(fā)者4例(表1)。全部患者術(shù)前行腹部計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、胸片、膀胱鏡檢查明確診斷及了解盆腔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前腫瘤活檢病理提示為浸潤性高級別尿路上皮癌。6例患者術(shù)前檢查均無明顯手術(shù)禁忌證，擬行ELRC+Bricker術(shù)。

表1 患者的一般資料

TURBT：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1建立腹膜外腔隙 氣管插管全身麻醉，臀部墊高5～10 cm，傾斜約20°。采用5孔法：臍下取2 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，在腹直肌后弓狀線以下分離腹腔外間隙，置入自制氣囊，充氣800～1 000 mL，維持壓力5 min，建立氣腹。插入10 mm Trocar并放置腹腔鏡，在屏幕直視下置入其他4個Trocar：第2、3穿刺點分別在左、右腹直肌旁平臍水平下2 cm處，置入10 mm Trocar；第4、5穿刺點分別在左、右骼前上棘內(nèi)上方2 cm處，置入5 mm Trocar。氣腹壓力維持在1.734～1.867 kPa(13～14 mmHg)。

1.2.2腹膜外途徑膀胱切除 分離粘連組織后進(jìn)入恥骨后腹膜外間隙(圖1A)，先于右側(cè)內(nèi)環(huán)口附近找到精索并結(jié)扎切斷，將腹膜推向頭側(cè)及左側(cè)。于右側(cè)髂外動脈起始部找到右側(cè)輸尿管并向下游離至膀胱，暫不切斷。清掃右側(cè)盆腔淋巴結(jié)(圖1B)，分別切除髂內(nèi)、髂外動、靜脈及閉孔神經(jīng)周圍的脂肪、淋巴組織，裝入手指套內(nèi)置于右髂窩處。同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)(圖1C)。夾閉導(dǎo)尿管，生理鹽水約200 mL充盈膀胱，找到膀胱與腹膜返折交界處，將腹膜與膀胱頂壁、后壁游離(圖1D)。在Denon-villiers筋膜表面暴露精囊并切斷雙側(cè)輸精管，以精囊為標(biāo)志向膀胱兩側(cè)游離，分別用Hem-O-lock結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶。切開前列腺兩側(cè)盆內(nèi)筋膜(圖1E)，切斷恥骨前列腺韌帶，解剖出陰莖背深靜脈復(fù)合體，2-0可吸收線縫扎(圖1F)?？拷螂捉Y(jié)扎并離斷雙側(cè)輸尿管，超聲刀于背深靜脈復(fù)合體結(jié)扎線近端切開前列腺前筋膜，解剖出尿道，用Hem-O-lock夾閉后切斷。提起前列腺尖部，沿前列腺與直腸前間隙逆行游離至精囊，翻轉(zhuǎn)前列腺，結(jié)扎離斷前列腺韌帶，完整切除膀胱及前列腺，裝入標(biāo)本袋移出術(shù)區(qū)。檢查創(chuàng)面并徹底止血。

A：游離恥骨后腹膜外間隙；B:清掃右側(cè)盆腔淋巴結(jié)；C:清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)；D:分離膀胱后壁與腹膜交界處層面，并沿此層面繼續(xù)向后方游離并尋找精囊、輸精管；E:切開盆內(nèi)筋膜；F:縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。

1.2.3尿流改道 6例均行Bricker回腸膀胱術(shù)。延長正中切口約5 cm，取出標(biāo)本袋。開放雙側(cè)輸尿管斷端并插入單J管引流尿液。切開腹膜，提出末段回腸，切除闌尾并包埋闌尾殘端。距回盲部約15 cm處截取長15～20 cm回腸段，注意保護(hù)腸系膜動脈弓，于回腸段上方連續(xù)縫合回腸斷端恢復(fù)腸道連續(xù)性。封閉回腸段近端，將輸尿管斷端與回腸段近端吻合，擴(kuò)大右側(cè)腹直肌旁Trocar孔，回腸段遠(yuǎn)端從孔內(nèi)拖出，翻轉(zhuǎn)回腸斷端腹壁造口，固定單J管及回腸引流管。還納回腸入腹腔，關(guān)閉腸系膜切口，縫合腹膜與腸系膜緣，將回腸段完全置于腹膜外。分層縫合腹壁切口，回腸造口貼造口袋。

1.3術(shù)中觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 術(shù)中觀察手術(shù)時間、出血量(測量吸引器中吸出的量)、腸功能恢復(fù)時間等指標(biāo)，術(shù)后電話隨訪(每月1次)并返院行胸、腹、盆腔CT影像學(xué)檢查及血常規(guī)等生化檢查(第1年每3月1次，以后每半年1次)。

2 結(jié) 果

6例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡切除膀胱手術(shù)時間150～210 min，平均(174.0±23.0)min。術(shù)中出血量150～600 mL，平均(300.0±176.2)mL，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2～3 d，平均(2.2±0.5)d。術(shù)后病理腫瘤浸潤深肌層4例(T2b)，浸潤膀胱外組織2例(T3a)，切緣及淋巴結(jié)病理檢查為陰性。所有患者已隨訪3～12個月，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)、穿刺通道及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。

3 討 論

膀胱癌在男性全身惡性腫瘤中列第4位，在女性中列第11位[3]。據(jù)中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國膀胱癌的發(fā)病率在全身腫瘤中列第12位，死亡率列第13位[4]。RC聯(lián)合PLND已成為治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，RC聯(lián)合Bricker術(shù)又是最經(jīng)典、并發(fā)癥最少的術(shù)式。LRC開展以來，隨著手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提高，已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師采用。盡管LRC手術(shù)難度大、操作更為復(fù)雜，但創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、有較好的安全性和療效，在我國已有逐步取代ORC術(shù)式的趨勢[5]。目前對前列腺癌、膀胱癌根治性切除等復(fù)雜的盆腔手術(shù)，國內(nèi)一流醫(yī)療中心已首選機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)及RARC。但機(jī)器人輔助系統(tǒng)設(shè)備昂貴，故LRC仍是目前國內(nèi)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展最多的術(shù)式，其中以TLRC為主流術(shù)式。近幾年開始有ELRC的報道[5～8]。FENG等[6]認(rèn)為腹腔鏡經(jīng)腹膜外入路比經(jīng)腹腔入路能更好地改善圍手術(shù)期結(jié)果，ZHAO等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外ORC入路比TLRC患者腸功能恢復(fù)更快。大量的ELRP也證實建立腹膜外恥骨后間隙是安全可行的[10-11]。JENTZMIK等[12]對95例患者進(jìn)行了對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜外入路的腸梗阻發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹腔入路，兩組的腫瘤控制情況、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。魏強等[7]認(rèn)為經(jīng)腹膜外入路的優(yōu)勢是能更大程度地降低對腹內(nèi)臟器的干擾，減少腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，保證腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減輕手術(shù)創(chuàng)面滲出及潛在漏尿?qū)ο赖挠绊?，術(shù)后恢復(fù)快，因此經(jīng)腹膜外入路是安全和可行的。但因手術(shù)操作需要足夠的腹膜外空間完成，腹型肥胖者不適宜行ELRC；另外，體型瘦小的人腹膜比較薄容易破損，術(shù)中容易出現(xiàn)皮下氣腫，也不宜選擇ELRC入路。

ELRC、TLRC兩者手術(shù)過程類似，區(qū)別在于ELRC保留了完整的腹膜。ELRC優(yōu)點：①手術(shù)期間無腸管干擾，更便于顯露手術(shù)區(qū)域特別是分離膀胱后壁、精囊等優(yōu)勢明顯，發(fā)生腸管損傷的可能性明顯降低；②截取回腸段完全隔離于腹膜外，即使術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，尿液亦不會污染腹腔；③無需將左側(cè)輸尿管從乙狀結(jié)腸后方移位于右側(cè)；④創(chuàng)面產(chǎn)生的炎性物質(zhì)對腹腔影響小，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間短；⑤腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率低。ELRC缺點：①手術(shù)空間相對狹小，解剖標(biāo)志辨識度不高；②手術(shù)暴露難度更大，尋找輸尿管、清掃盆腔淋巴結(jié)受到一定限制；③如果腹膜破損，氣體進(jìn)入腹腔，操作空間將進(jìn)一步縮小；④尋找腹膜返折與膀胱頂部層面比較困難，容易誤入膀胱肌層或切開腹膜。我們的經(jīng)驗是，在分離膀胱頂部時，經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水200 mL充盈膀胱，尋找腹膜返折與膀胱頂部交界區(qū)相對容易。一旦找到正確層面后，分離到膀胱后壁時，與腹膜層面比較容易分離，同時因氣腹壓力作用，腹膜向頭側(cè)及后方推移，無腸管干擾，尋找精囊、輸精管、結(jié)扎膀胱側(cè)韌帶更輕松。我們將輸尿管保留在離斷尿道前才結(jié)扎切斷，好處在于將輸尿管阻斷時間降至最短，對腎功能影響降至最低。雖然在處理膀胱側(cè)韌帶時暴露難度有所增加，但影響甚微。

完成輸尿管下段游離，常規(guī)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)。研究表明膀胱癌淋巴轉(zhuǎn)移最常出現(xiàn)的位置為閉孔、髂內(nèi)淋巴結(jié)，其次髂外淋巴結(jié)，而骶前淋巴結(jié)和下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。無法承受較大清掃范圍的老年人，評估淋巴結(jié)陽性風(fēng)險較低者，可行局限性淋巴結(jié)清掃[13-14]。在手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥不增加的基礎(chǔ)上，清掃淋巴結(jié)數(shù)量應(yīng)根據(jù)預(yù)后最佳的手術(shù)方案進(jìn)行[15]。因腹膜外操作空間相對較小，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃難度較大，我們對年齡>70歲、一般情況欠佳的患者僅行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；年齡<70歲、一般情況較好者，在膀胱切除后行補充淋巴結(jié)清掃，但淋巴結(jié)數(shù)量少于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，與FENG等[6]報道一致。如果空間狹小、顯露不佳時，也可將清掃盆腔淋巴結(jié)放在膀胱切除之后進(jìn)行。相信隨著手術(shù)量增加、手術(shù)配合默契度的提高，清掃淋巴結(jié)數(shù)量會逐步接近標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。

腹腔鏡手術(shù)階段完成后，開放行Bricker術(shù)。還納腸管入腹腔后，將腹膜緣與回腸段腸系膜縫合關(guān)閉腹腔，將回腸段完全置于腹膜外。避免了輸尿管、回腸段對腹腔的干擾，降低了術(shù)后腹腔并發(fā)癥的發(fā)生。

納入研究的6例患者均手術(shù)成功，與2019年1月—2020年12月由同一術(shù)者施行的18例TLRC+Bricker術(shù)相比，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后腸功能恢復(fù)、腹腔并發(fā)癥方面存在一定優(yōu)勢(P=0.004)，與其他經(jīng)腹或腹膜外途徑LRC學(xué)者報道基本一致[5-9]。經(jīng)腹膜外途徑完整保留了腹膜，減少了對腸道的干擾及損傷，腸功能恢復(fù)快，有效降低了經(jīng)腹腔途徑可能引起的術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后更快康復(fù)，符合目前微創(chuàng)手術(shù)及快速康復(fù)外科的理念。根據(jù)初期的手術(shù)經(jīng)驗和短期隨訪結(jié)果，ELRC+Bricker術(shù)在臨床上安全可行。但手術(shù)病例數(shù)尚少，手術(shù)后隨訪時間較短，還需要積累更多的臨床病例對其安全性進(jìn)行全面評估。隨著技術(shù)熟練程度的提高、手術(shù)團(tuán)隊配合默契度增強以及經(jīng)驗的不斷積累，術(shù)中出血量將會進(jìn)一步減少、手術(shù)時間將進(jìn)一步縮短，讓膀胱癌患者從ELRC中有更多獲益。