三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)下社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系服務(wù)流程實踐現(xiàn)況分析

金迎，薛文婕，胡漪清，張輝，曹曉穎

（上海市黃浦區(qū)半淞園路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200011）

0 引言

我國的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)，國家層面戰(zhàn)略部署較早，但各地實際落實程度和速度并不樂觀。自1999年提出應(yīng)大力建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以來[1]，康復(fù)就是六大功能定位（預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)）之一。再到2006年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本完成基礎(chǔ)建設(shè)[2]，可開立的診療科目得以確定，康復(fù)醫(yī)學(xué)科便與預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科等作為機構(gòu)的主力科室。從發(fā)展歷程來看，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科與全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的時長相等，但發(fā)展程度上，兩者相去甚遠(yuǎn)。以上海為例，截止到2014年10月，一項對上海市全市社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)狀況的調(diào)查顯示[3]，全市有獨立康復(fù)醫(yī)學(xué)科的社區(qū)為44.40%（107/241），107家中，有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的康復(fù)醫(yī)師占比為11.38%（37/325），而彼時，全市全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)比例為100%，全市注冊全科醫(yī)師已超過6000人。

如今，得益于全科醫(yī)學(xué)科的深耕和隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制的不斷深化[4]，社區(qū)居民尤其是重點人群正逐步穩(wěn)定在所屬的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)獲取醫(yī)療與健康服務(wù)，有了固定的人群，社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科也開始迎來自身發(fā)展的高峰。本研究所在機構(gòu)的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科屬于全市范圍內(nèi)起步較早、發(fā)展程度較高的科室，2017年更是依托于上海市首個醫(yī)療聯(lián)合體——瑞金－盧灣區(qū)域醫(yī)聯(lián)體試點改革邁出重要一步，該醫(yī)聯(lián)體中的二級綜合性醫(yī)院東南醫(yī)院正式“翻牌”為集康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)人才培養(yǎng)、康復(fù)技術(shù)研究、康復(fù)工程支持等于一體的綜合性康復(fù)機構(gòu)——瑞金康復(fù)醫(yī)院[5]，并與半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑞金醫(yī)院建成可覆蓋康復(fù)全程的醫(yī)院-區(qū)域康復(fù)中心-社區(qū)-居家的閉環(huán)式社區(qū)康復(fù)體系。

而隨著上海市1+1+1簽約的持續(xù)推進(jìn)和三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的不斷優(yōu)化[6]，三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的實踐經(jīng)驗亟待總結(jié)。為此，本研究從康復(fù)服務(wù)流程切入，通過訪談法和現(xiàn)場觀察法，剖析半淞園社區(qū)實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)體系閉環(huán)管理的現(xiàn)有優(yōu)勢和不足，為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年8月，采用典型抽樣法[7]，選取上海市黃浦區(qū)半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人作為訪談對象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

通過一對一（2名研究者對1名訪談對象）、面對面、半結(jié)構(gòu)化訪談的方式收集資料，訪談時間約為45min。訪談在訪談對象所在機構(gòu)安靜且私密性佳的辦公室進(jìn)行，在征得被訪談?wù)咄夂筮M(jìn)行現(xiàn)場錄音，同時做好訪談全程記錄。訪談前根據(jù)本研究目的擬定訪談提綱，見圖1。

訪談結(jié)束后，研究者跟隨訪談對象到社區(qū)康復(fù)門診-康復(fù)病房現(xiàn)場進(jìn)行觀察，并隨時記錄當(dāng)時的感受。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束后1天內(nèi)轉(zhuǎn)錄錄音資料，采用Colaizzi分析法[8]對資料進(jìn)行處理，具體包括：①仔細(xì)閱讀所有資料。②析取有重要意義的陳述。③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。⑦返回參與者處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系的服務(wù)單元構(gòu)成

半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系整合了社區(qū)居家-社區(qū)門診-社區(qū)病房-瑞金康復(fù)醫(yī)院-瑞金醫(yī)院五個服務(wù)單元，為康復(fù)病人提供無縫銜接的、覆蓋各個時期的康復(fù)服務(wù)。其中，瑞金醫(yī)院進(jìn)行急性治療期的處理，包括藥物和手術(shù)，患者治療方式為住院治療，瑞金醫(yī)院治療結(jié)束后便根據(jù)患者需要的康復(fù)力度和強度，選擇進(jìn)入到各個康復(fù)地點，具體來說，需要住院康復(fù)的病人進(jìn)入瑞金康復(fù)醫(yī)院，如康復(fù)醫(yī)院沒有床位，但患者又需要康復(fù)醫(yī)院住院級治療和康復(fù)，則暫住在社區(qū)病房，康復(fù)醫(yī)院團(tuán)隊下沉到社區(qū)病房開展治療；康復(fù)達(dá)到穩(wěn)定期后如需繼續(xù)住院康復(fù)則轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)病房，如社區(qū)病房沒有床位，但患者又需要社區(qū)病房住院級治療和康復(fù)，則進(jìn)入居家康復(fù)，由家屬帶患者至社區(qū)康復(fù)門診完成評估后，安排合作的第三方康復(fù)公司（護(hù)理站[9]）上門按照社區(qū)康復(fù)醫(yī)師開具的康復(fù)處方進(jìn)行康復(fù)治療；如患者可以自行活動到社區(qū)接受治療，且功能確系還需康復(fù)，則患者結(jié)束居家康復(fù)，前往社區(qū)康復(fù)門診接受治療。以上各環(huán)節(jié)反向也可以因患者病情由下一環(huán)轉(zhuǎn)入到上一環(huán)。患者在自行離開或自然結(jié)束任何一個服務(wù)單元的治療后，除居家康復(fù)，其他服務(wù)單元無跟蹤隨訪環(huán)節(jié)進(jìn)一步了解患者病情，見圖2。

2.2 主題2：各服務(wù)單元之間的協(xié)調(diào)內(nèi)容

五個服務(wù)單元中，共涉及7個業(yè)務(wù)角色，如上圖3。

圖3 半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系內(nèi)的業(yè)務(wù)角色構(gòu)成

各服務(wù)單元之間的協(xié)調(diào)內(nèi)容，仍以患者為中心進(jìn)行描述：當(dāng)患者從瑞金醫(yī)院住院部出院時，可直接進(jìn)入瑞金康復(fù)醫(yī)院，具體由瑞金醫(yī)院住院部對應(yīng)科室病房負(fù)責(zé)人，對接到瑞金康復(fù)醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人，對接內(nèi)容為患者出院小結(jié)；當(dāng)患者從瑞金康復(fù)醫(yī)院出院時，直接且僅對接到半淞園社區(qū)病房負(fù)責(zé)人，對接內(nèi)容為患者出院小結(jié)，再由半淞園社區(qū)病房負(fù)責(zé)人通知社區(qū)康復(fù)醫(yī)師前往病房一同進(jìn)行評估。其中，社區(qū)康復(fù)醫(yī)師在病房和門診自由流動，與綜合醫(yī)院相似，但病房是全院各科室共用的綜合病房（共50張床位），社區(qū)病房負(fù)責(zé)人是內(nèi)科背景臨床醫(yī)師，對整個病房負(fù)責(zé)，這使得在瑞金康復(fù)醫(yī)院和半淞園社區(qū)按照病房對病房的邏輯進(jìn)行對接時，是對接到社區(qū)病房負(fù)責(zé)人，而不是社區(qū)康復(fù)醫(yī)師，社區(qū)康復(fù)醫(yī)師是在社區(qū)病房負(fù)責(zé)人完成收治病人后，才獲悉到患者情況，主要形式是出院小結(jié)，然后進(jìn)行相應(yīng)的評估，給出康復(fù)處方，再安排康復(fù)科門診的治療師前往病房對患者進(jìn)行康復(fù)治療；當(dāng)患者從社區(qū)病房出院時，既可在門診繼續(xù)康復(fù)治療，也可結(jié)束整個治療，以及在仍需要社區(qū)病房治療、但超過住院期限不能再住、且又無法前往門診康復(fù)治療時，由家屬送往社區(qū)康復(fù)門診完成評估，再對接到轄區(qū)內(nèi)護(hù)理站康復(fù)治療師上門進(jìn)行康復(fù)治療，也即進(jìn)入社區(qū)居家康復(fù)治療。不過，居家康復(fù)因環(huán)境條件限制和風(fēng)險控制能力限制，可開展的治療內(nèi)容有限，當(dāng)患者經(jīng)居家康復(fù)達(dá)到一定功能時，還是建議再次進(jìn)入社區(qū)康復(fù)門診進(jìn)行隨訪康復(fù)，以加快病情痊愈，因此，居家康復(fù)處方一般開具一個月，一個月后再次評估和調(diào)整，并判斷是否由居家轉(zhuǎn)為門診，開具出來的康復(fù)處方，由半淞園社區(qū)通知轄區(qū)內(nèi)的護(hù)理站派遣相應(yīng)的康復(fù)治療師前往社區(qū)護(hù)士臺領(lǐng)取治療通知單，完成治療后再回到社區(qū)交付治療工作記錄單，作為社區(qū)和護(hù)理站之間業(yè)務(wù)外包合作的工作量考核依據(jù)。

在整個康復(fù)過程中，患者病情可能會出現(xiàn)惡化、加重或未見好轉(zhuǎn)，惡化大多數(shù)是基礎(chǔ)慢性疾病發(fā)展或并發(fā)所致，此時由患者家屬自行聯(lián)系進(jìn)入瑞金醫(yī)院相應(yīng)科室接受治療；加重是指患者機體功能進(jìn)一步喪失，多數(shù)是由于康復(fù)處方強度不夠或不對，此時由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師通過社區(qū)病房聯(lián)系，再將患者轉(zhuǎn)入瑞金康復(fù)醫(yī)院；未見好轉(zhuǎn)，即康復(fù)效果在患者看來不明顯，其可能會出于經(jīng)濟原因自行脫離當(dāng)前的治療方案，針對此種情況，除了在護(hù)理站康復(fù)治療師介入環(huán)節(jié)，其余環(huán)節(jié)出現(xiàn)脫落，不會對患者進(jìn)行跟蹤回訪，直至患者再次自行出現(xiàn)在某個治療環(huán)節(jié)。

2.3 主題3：半淞園社區(qū)閉環(huán)康復(fù)體系中的病源流向

病源流向是指新增的患者會從哪個服務(wù)單元的入口進(jìn)入，其反映了各個服務(wù)單元對患者的影響力，背后的影響因素是患者對各個服務(wù)單元其功能的了解進(jìn)而利用，以及各個服務(wù)單元解決患者問題的能力進(jìn)而口碑傳播。各個服務(wù)單元的吸引患者的能力決定了整個服務(wù)體系的服務(wù)總量。

經(jīng)當(dāng)事人介紹，五個服務(wù)單元之間，基本是患者從瑞金醫(yī)院進(jìn)入，由瑞金醫(yī)院流向瑞金康復(fù)醫(yī)院，瑞金康復(fù)醫(yī)院流向社區(qū)病房，社區(qū)病房流向社區(qū)門診，社區(qū)病房和門診流向護(hù)理站的居家康復(fù)，基本是高能級向低能級流入，而通過除瑞金醫(yī)院以外的其他入口收治進(jìn)入康復(fù)流程的情況基本為零。

在訪談過程中，進(jìn)一步觀察整個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與康復(fù)門診和病房的銜接點，發(fā)現(xiàn)作為社區(qū)患者和居民流入量比較大的全科團(tuán)隊和長期深入社區(qū)接觸居民的預(yù)防保健科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科的互動幾乎為零，只有極少量的全科醫(yī)生會推薦患者聯(lián)系護(hù)理站，而這一原因還是護(hù)理站主動推薦自己的服務(wù)內(nèi)容才獲得，而機構(gòu)內(nèi)的康復(fù)服務(wù)病人中，基本沒有從全科團(tuán)隊和預(yù)防保健科轉(zhuǎn)介推薦過來的康復(fù)病人，而康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)負(fù)責(zé)人表示當(dāng)前的服務(wù)數(shù)量對目前的人力來說已是足夠，服務(wù)量過多從業(yè)務(wù)總量上來說也不允許。

3 討論

3.1 機遇與挑戰(zhàn)

從上述整理出來的3個主題可以看出，作為上海市區(qū)域康復(fù)體系中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)最健全、服務(wù)單元最齊備、衛(wèi)生資源最豐富的瑞金-半淞醫(yī)聯(lián)體，在結(jié)構(gòu)設(shè)置上，已經(jīng)十分完善，且業(yè)務(wù)流程上也非常通暢。但在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民影響和號召力上，除了瑞金醫(yī)院，其他服務(wù)單元都較弱，導(dǎo)致患者來源主要依賴上一環(huán)節(jié)遞推下來的服務(wù)量。

而事實上，隨著我國特別是上海市社區(qū)人群老齡化的不斷加重和慢性非傳染性疾病的日益流行，社區(qū)內(nèi)的康復(fù)需求正在不斷累積并有可能井噴，當(dāng)前康復(fù)體系，從單獨的、傳統(tǒng)的純康復(fù)技術(shù)和流程銜接來看，已是足夠，但要應(yīng)對社區(qū)即將到來的康復(fù)需求高峰，無論從服務(wù)意識，還是供應(yīng)能力上，都極為不足。這可能與運行時間不久有關(guān)，另一方面也與在這場合作中，社區(qū)還處于比較被動的被加入狀態(tài)、還沒有轉(zhuǎn)換到以社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為主體推行、運作、整合社區(qū)資源，大力將社區(qū)居民需求挖掘并推送進(jìn)完整的瑞金-半淞康復(fù)體系有關(guān)，這一點從病源來源上就可得到印證。此外，社區(qū)的主力業(yè)務(wù)部門全科和預(yù)防保健科，也完全沒有加入到本社區(qū)的康復(fù)體系中來，這表明內(nèi)部的宣貫尚還不足夠，更難談社區(qū)居民推廣。當(dāng)然，以上情況，某種程度均受制于：①當(dāng)前社區(qū)康復(fù)體系人力資源絕對不足，進(jìn)而服務(wù)總量有限，②醫(yī)保分配給社區(qū)的額度有限，進(jìn)而業(yè)務(wù)總量有限，③政策規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生人員績效發(fā)放總量有限，進(jìn)而現(xiàn)有人力資源的激發(fā)和調(diào)動有限。

針對以上情況，首先需要注意社區(qū)居民實際存在的需求，其結(jié)構(gòu)和總量的變化，并意識到社區(qū)居民健康需求必須首要地被社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所管理和滿足[10]；其次需要研究社區(qū)康復(fù)體系良好的投入產(chǎn)出，拿出詳實數(shù)據(jù)，使得醫(yī)保調(diào)整結(jié)構(gòu)，進(jìn)而控制總量[11]，第三也是最為重要的一點，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為服務(wù)供方，必須意識到社區(qū)康復(fù)的巨大價值、技術(shù)優(yōu)勢和廣闊范圍，將其技術(shù)化橫向發(fā)展，而不是?？苹铝⑸鎇12]。如前所述，社區(qū)人群老齡化和慢性疾病流行正在互相膠著，且互為負(fù)面因果，誘發(fā)了社區(qū)老年群體更差的健康局面。而此次疫情更是引發(fā)了對老年群體社區(qū)健康管理具體模式、落實情況、實際成效、急迫性和重要性的反思。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者需要注意到，盡管社區(qū)康復(fù)較之社區(qū)全科，還很稚嫩，但康復(fù)醫(yī)學(xué)本身，作為一種綜合的臨床視角、理念和技術(shù)，其具有涉足范圍廣泛、善于技術(shù)融合、可用技術(shù)多元、重視功能恢復(fù)等特點，在內(nèi)涵和目標(biāo)上，十分匹配社區(qū)衛(wèi)生的功能定位，完全有望作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行健康管理的具體手段[13-14]。也即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)必須從傳統(tǒng)的康復(fù)視角中跳脫，真正思考社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)的運行，和其對整個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)慢病管理服務(wù)能力的推動，社區(qū)康復(fù)除了腦卒中、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病等傳統(tǒng)范疇，還正在發(fā)展心血管疾病康復(fù)[15]、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病康復(fù)[16]、呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)[17]，其具體的技術(shù)和操作，能讓社區(qū)慢病管理真正落地。

因此，在當(dāng)前瑞金-半淞醫(yī)聯(lián)體系已建立基礎(chǔ)上，社區(qū)康復(fù)發(fā)展，機遇與挑戰(zhàn)并存，需要社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者基于良好基礎(chǔ)，從社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，加速開發(fā)和整合其他慢病康復(fù)以擴充和擴展社區(qū)康復(fù)內(nèi)涵，并將其作為一個頭部優(yōu)勢，依托社區(qū)現(xiàn)有的全科網(wǎng)絡(luò)、預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，全面向社區(qū)居民推行，在解決居民需求的同時，也鞏固和轉(zhuǎn)化了社區(qū)現(xiàn)有的全科和預(yù)防保健體系建設(shè)優(yōu)勢，并可促進(jìn)全科團(tuán)隊簽約[18]。

3.2 限制與突破

再進(jìn)一步分析本次摸底調(diào)研中所觀察到的限制性條件。

內(nèi)部限制體現(xiàn)在，一是社區(qū)康復(fù)人力資源的絕對不足，二是社區(qū)康復(fù)人力資源的相對不足，絕對不足問題如依賴傳統(tǒng)的高?？祻?fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)速度，長時間內(nèi)均無法解決這一問題，但可以考慮整合現(xiàn)有的人力資源，如全科醫(yī)生團(tuán)隊和社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊，其有望成為康復(fù)團(tuán)隊中候補的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師，此類經(jīng)技術(shù)專長培訓(xùn)后上崗執(zhí)業(yè)的做法，在社區(qū)已是非常多見，如西學(xué)中、全科學(xué)習(xí)兒科、病房醫(yī)師學(xué)習(xí)舒緩療護(hù)等，關(guān)鍵在于觀念轉(zhuǎn)型，意識到社區(qū)康復(fù)有望成社區(qū)慢病管理的技術(shù)手段，并切實助力全科團(tuán)隊遠(yuǎn)期管健康管費用、近期做實簽約等業(yè)務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)，同時擴充和提升社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊的服務(wù)能力和服務(wù)范圍，扭轉(zhuǎn)社區(qū)護(hù)理日益萎縮的趨勢。而針對相對不足問題，即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在績效封頂，但目前總量依然夠用，加之社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)還有從街道其他部門整合資源和資金的能力，總量限制不是主要矛盾，關(guān)鍵在于機構(gòu)內(nèi)部的分配制度要實現(xiàn)全面績效管理，這就需要社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者依托社區(qū)衛(wèi)生綜合改革框架下的標(biāo)化工作量技術(shù)抓手，在全機構(gòu)推行全面績效管理，以推崇“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、避免平均主義”來激發(fā)機構(gòu)員工的工作積極性[19]。

外部限制體現(xiàn)在，醫(yī)保費用額度總量的限制，在3.1中已述，要突破這一問題，只能依賴于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)通過開展社區(qū)康復(fù)各項病種服務(wù)包的投入產(chǎn)出研究，提供詳實的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價數(shù)據(jù)，才能為這一限制迎來轉(zhuǎn)機，而當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展的大量研究，均分布在各種臨床服務(wù)的效果研究上，這源于整個醫(yī)療系統(tǒng)均對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和價值及應(yīng)該開展的研究類型缺乏深刻理解和正確認(rèn)知，而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員曾接受到的教育體系和能力培訓(xùn)不能勝任和匹配當(dāng)前社區(qū)發(fā)展的需求，因此，內(nèi)部員工開展研究心有余而力不足，因為缺乏相應(yīng)思維和方法的準(zhǔn)備，最終還是開展各類服務(wù)的效果研究，而引入外部醫(yī)療專家指導(dǎo)時，全部會被引導(dǎo)到效果研究的路徑上，甚至醫(yī)療專家作為各類項目的評審者時，因為不了解社區(qū)的實際服務(wù)內(nèi)容，常常對研究的價值和方法形成誤判。應(yīng)該注意到，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)當(dāng)前開展的各項服務(wù)，其所用技術(shù)均屬于臨床效果已得到廣泛驗證的成熟技術(shù)，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主要解決的是如何將現(xiàn)有技術(shù)排列組合，用最優(yōu)的流程，最短的時間，最便捷的方式，最低的成本輸送給社區(qū)居民，并保障積極的社區(qū)居民響應(yīng)和供方服務(wù)輸出的可持續(xù)，因此，社區(qū)動員[20]、流程開發(fā)[21]和經(jīng)濟學(xué)評價[22]是社區(qū)衛(wèi)生研究的重點，針對上述醫(yī)保限制的情況，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者可引導(dǎo)相應(yīng)業(yè)務(wù)部門開展對應(yīng)的流程開發(fā)研究，成熟后進(jìn)一步探索成本效益，為獲得更合理的醫(yī)保額度提供循證證據(jù)。

綜上所述，瑞金-半淞區(qū)域康復(fù)體系運營現(xiàn)狀分析中所反映出來的各種問題，正是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展23年后所面對的內(nèi)外部形勢與政策的縮影。機遇與挑戰(zhàn)并存，限制與突破并舉，需要社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者重視社區(qū)康復(fù)、深挖社區(qū)內(nèi)涵、開拓屬于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)自己的獨特的發(fā)展路徑，從技術(shù)整合、到人才隊伍、到研究內(nèi)容與方法、到機構(gòu)經(jīng)營管理，均是其應(yīng)該重點探索的內(nèi)容和范圍。