乙肝防治有新動向

楊秉輝

我國曾經(jīng)是乙型肝炎的高度流行地區(qū)，全國近10%的人口終身攜帶乙肝表面抗原（HBsAg），他們事實上處于乙肝病毒的慢性感染狀態(tài);曾遭受乙肝病毒感染者，約占全國人口的半數(shù)以上;乙型肝炎最嚴重的并發(fā)癥——肝癌，發(fā)生數(shù)占全球的半數(shù)以上。不過，國家對此十分關(guān)注，各項防控措施齊頭推進，尤其是20世紀90年代初開始的將乙肝疫苗列入計劃免疫、免費接種，使這一情況有了根本的改觀，我國已經(jīng)基本擺脫了乙肝高度流行區(qū)的窘境。

1992年，我國5歲以下兒童乙肝表面抗原的陽性率為10.7%，兒童時期免疫力尚未健全，此時感染乙肝病毒將有很大的概率演變?yōu)槁愿腥緺顟B(tài)。由于推行乙肝疫苗的接種及乙肝病毒母嬰傳遞（由母親傳給嬰兒）的阻斷，至2016年，5歲以下兒童乙肝表面抗原的陽性率已降為0.2%。20余年，從10.7%直降至0.2%，顯示出我國在防控兒童乙肝病毒感染方面的成就舉世矚目。與此同時，我國全部人口的乙肝表面抗原的陽性率亦由1992年的9.75%降為2016年的6.1%，20余年的努力使我國減少了4000萬～5000萬慢性乙肝的病例。在抗擊傳染病方面，我國的答卷歷來是優(yōu)秀的。

當然，問題還是有的。據(jù)中國醫(yī)學論壇報報道：專家們指出，我國乙肝病例的診斷、治療率近10余年來未見明顯提高，與世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除乙肝危害”的目標尚有不小的差距。世界衛(wèi)生組織提出的這一目標包括：新發(fā)生的乙型肝炎減少90%與乙型肝炎相關(guān)死亡率減少65%。在這兩個目標中，專家們依照我國在乙肝預防方面已取得的成就估計，前者有可能實現(xiàn)，而后者則取決于臨床診斷與治療水平的提高，在這方面我國首先面臨的是應努力提高乙肝病例的診斷、治療率。世界衛(wèi)生組織為達到降低乙型肝炎相關(guān)死亡率的目標，提到的干預指標是診斷率達到90%、治療率達到80%，而我國目前僅19%與11%，差距甚大。若無早期診斷、正確的治療，何談死亡率的降低？看來我國在這方面尚需很大的努力。

乙肝病毒感染后，病人大多有一個相當長的免疫耐受期，在這一期中病人不但無癥狀，肝功能檢驗大多亦屬正常，若不作相關(guān)病毒學檢查則無法作出診斷。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國城鄉(xiāng)大中型醫(yī)院多已能作乙肝相關(guān)的病毒學檢查，但不少民眾尚缺少作此類檢查的意識，又囿于三四十年前較為普遍的“乙肝歧視”問題，體檢等機遇性檢查亦不便包括此種檢查，故我國除臨床發(fā)病以外的乙肝診斷率一直不高。不過，對于這“免疫耐受期”的問題，近年學術(shù)界的看法也在不斷更新之中：首先，在免疫耐受期中肝臟并非太平無事，而是乙肝病毒已經(jīng)與肝細胞核中的脫氧核醣核酸（DNA）整合（即結(jié)合），相關(guān)的免疫反應已經(jīng)啟動，對肝細胞的損傷，造成的肝臟病理變化事實上已經(jīng)開始。所以早在2015年歐洲肝病學會便有提議：將乙肝“免疫耐受期”改稱為“HBeAg陽性慢性乙肝病毒感染（期）”，以昭重視。隨著乙肝抗病毒藥物的應用，近年又有報道：若在此期即開始作抗病毒治療，可以減少病人體內(nèi)病毒的載量，不但有利于降低乙肝的傳染性與病毒的母嬰傳遞，也降低了患者日后發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴重并發(fā)癥的風險。

換句話說，對于并無癥狀、甚至肝功能也正常的乙肝病毒感染者也應該查出來治療。怎么辦？為此而作全民乙肝病毒感染的普查似乎亦欠妥當，至少時機尚不成熟。由于乙肝病毒感染有較為明確的家族聚集、某些職業(yè)與行為聚集傾向，故乙肝患者的配偶及直系親屬、醫(yī)務人員及血液制品相關(guān)工作人員、有不潔注射或性行為史者應視為乙肝病毒的易感對象，最好能主動就醫(yī)檢查，若有感染，即使尚在 “免疫耐受期”， 如HBeAg陽性、病毒載量高的開始作抗病毒治療，也應是有意義的。

抗乙肝病毒的核苷（酸）類藥物問世以來，乙肝的治療有了突破性的進展。乙肝“臨床治愈”的可能性已逐漸顯現(xiàn)。國外已有報道，隨著抗乙肝病毒治療的推廣，慢性乙肝病死率已見下降、肝癌的發(fā)病率亦有降低。我國的《慢性乙肝防治指南》不斷更新，并逐步與國際接軌，治療標準也逐步放寬，但據(jù)我國衛(wèi)生行政主管部門發(fā)布的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：2009年至2019年，我國乙肝的治療率并未見顯著提高，又據(jù)調(diào)查，我國中小城市使用一線乙肝抗病毒藥（即《慢性乙肝防治指南》所推薦的藥物）的比例提高亦不明顯。此種情況說明：一方面應提高基層醫(yī)師對慢性乙肝的治療水平，使他們能掌握并遵循相關(guān)指南的指導意見;另一方面需要提高廣大病員使用此類藥物在經(jīng)濟上的可能性?？上驳氖?，2016年起我國已經(jīng)啟動了與供應商的藥品價格談判，2019年3月起國家集中釆購正式實施，乙肝抗病毒藥物的價格已經(jīng)大幅度下降，許多藥物已列入醫(yī)保支付，大大提高了乙肝病員使用此類藥物的可能性。

國家關(guān)注民生，問題正在逐步解決。乙肝診斷、治療率的提高、死亡率的下降，還需醫(yī)務工作者、各界民眾共同努力，世界衛(wèi)生組織“消除乙肝危害”的目標一定能達到。