改良式跨膜預沖法在腎移植術前血液透析患者中的應用效果

李青春，萬承賢

（江西省人民醫(yī)院 1.血液凈化室；2.神經外科，江西 南昌 330006）

隨著我國醫(yī)療保障制度不斷完善,越來越多的終末期腎病患者能夠接受腎臟移植手術來提高生活質量和存活力,腎臟移植是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植[1]，目前我國腎移植水平和數(shù)量已經達到國際先進水平[2]。術前準備患者要達到充分透析，為了防止患者術中岀血，臨床上常采用無肝素透析[3],為防止無肝素透析導致透析器血栓形成和管道堵塞,我院血液凈化中心經過不斷改進，采取了一種改良式跨膜預沖管路法,取得了良好的效果,值得在臨床推廣實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-12月在我院血透中心有傾向行腎移植術前無肝素血液透析患者160例,每個患者均行術前透析2次,年齡在23～50周歲,按隨機數(shù)字法分為傳統(tǒng)組80例和改良組80例，傳統(tǒng)組采用無肝素常規(guī)鹽水預沖法,改良組采用改良式鹽水跨膜預沖法;比較兩組透析管路及透析器凝血程度、生理鹽水沖洗量、有效透析時間、生化指標(BUN、Scr、K+)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、透析機器和使用透析器管路等無明顯差異性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用德國費森尤斯血液透析機4008S,金寶F6HPS透析器,三鑫血路管,碳酸氫鹽透析液，溫度默認37℃，透析液流量500ml/min，正確安裝透析器及管路，密閉式將生理鹽水注入透析管路及透析器，血泵流速100ml/min預沖排盡透析器及管路內的空氣、消毒液，接上透析機旁路,血泵流速200ml/min，預沖800ml生理鹽水,做好治療前準備，然后上機治療。血流量230～260ml/min，透析期間每30min用生理鹽水150ml沖洗透析器和管路。

1.2.2 改良組 在傳統(tǒng)組的基礎上采用改良式跨膜預沖法。先用生理鹽水500ml預沖管路和透析器，血泵流速100ml/min，充分排凈管路及透析器內氣體，再以250ml/min血泵流速密閉循環(huán)管路和透析器，先設置機溫39度,超濾量300ml、時間30分鐘的跨膜預沖使透析器中的中空纖維充分澎帳,再用生理鹽水500ml排出循環(huán)管路和透析器中的液體，將機溫調回37度,然后上機治療。透析期間每1h用生理鹽水150ml沖洗透析器和管路；根據(jù)靜脈壓報警情況可酌情增加沖洗次數(shù)。

兩組患者均設置透析3小時,透析后觀察管路及透析器凝血程度情況、生理鹽水沖洗量、有效透析時間以及生化指標(BUN、Scr、K+)。

1.3 凝血判定標準及療效觀察指標 ⑴管路及透析器凝血情況：凝血程度分4級[4]，0級：管路無凝血或透析器僅有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：動靜脈壺有輕微凝血且透析器束狀凝血；Ⅱ級：動靜脈壺有凝血塊且透析器近半數(shù)纖維束出現(xiàn)凝血；Ⅲ級：管路和透析器完全阻塞，需要更換透析器和管路或者提前下機。⑵生理鹽水沖洗總量、有效透析時間；⑶血液透析前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鉀（K+）指標的變化。

2 結果

2.1 兩組患者透析過程中管路和濾器凝血情況比較，見表1。

表1 兩組患者透析過程中管路和濾器凝血情況比較

2.2 兩組患者生理鹽水沖洗量情況、有效透析時間比較，見表2。

表2 兩組患者生理鹽水沖洗量情況、有效透析時間比較

2.3 兩組患者透析前后生化指標比較，見表3。

表3 兩組患者透析前后生化指標比較

3 討論

3.1 改良式跨膜預沖法可以減少管路和濾器凝血正常的血液透析治療必須使用抗凝劑[5]。而對于腎移植術前行血液透析患者必須行無肝素透析，采用抗凝劑會加重其術中出血的風險，甚至危及病人生命,因此，無肝素透析仍是有高危出血傾向透析患者的首選方案[6],但無肝素透析治療最重要的并發(fā)癥就是體外循環(huán)凝血,凝血通常發(fā)生在血濾器的中空纖維和靜脈壺,血濾器抗凝是關鍵環(huán)節(jié)[7]，外循環(huán)凝血不僅使病人丟失了部分血液,降低透析效能，增加護理工作量，甚至還可引起醫(yī)療糾紛[8]。針對以上情況,我院血液凈化中心采取了一種改良式跨膜預沖管路行無肝素透析,不同于雷志影[2]等的改良方法。見表1所示。通過對兩組患者320人次無肝素透析方法進行比較，改良組無凝血124例，占77.5%；Ⅰ級凝血26例，占16.25%；有4人次因患者處于高凝狀態(tài)，且血流量不足，透析2.5小時后凝血Ⅱ級，提前下機，有6人次在3小時后出現(xiàn)凝血Ⅱ級，共占6.25%；無一例Ⅲ級凝血出現(xiàn)。傳統(tǒng)組在透析3h后沖管時無凝血102例，占63.75%；處于Ⅰ級凝血33例，占20.63%；處于Ⅱ級凝血19例，占總數(shù)11.88%；Ⅲ級凝血6例，占總數(shù)3.75%。臨床實踐證明改良式跨膜預沖管路行無肝素透析防止了透析器和管道堵塞,密切觀察患者的血液動力學狀態(tài)是及時發(fā)現(xiàn)血液透析凝血的關鍵[9]。

3.2 改良式跨膜預沖法可以減少生理鹽水沖洗量和提高無肝素透析的時間 由表2可知,生理鹽水沖洗量隨著透析時間的延長總量也隨之增加,改良組生理鹽水沖洗量總量明顯低于傳統(tǒng)組，t值為11.313，P＜0.001,具有顯著統(tǒng)計學意義；改良組有效透析時間明顯高于傳統(tǒng)組，t值為5.682，P＜0.001,具有顯著統(tǒng)計學意義。

3.3 改良式跨膜預沖法有效提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率 由表3可知，兩組患者透析前血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）無差異性，P值均大于0.05；兩組患者透析后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）均較透析前明顯降低，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，說明兩種方法均能有效降低患者的血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血鉀（K+）；改良組透析后的血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）均較傳統(tǒng)組透析后明顯降低，t值分別為4.849和1.979，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，說明改良組能更有效的提高血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）清除率。但對血鉀（K+）的清除率兩種方法無明顯差異性。

4 小結

無肝素透析治療目前在臨床上應用廣泛，不但用于術前透析,而對于臨床上有出血傾向糖尿病透析患者應用也比較廣泛,臨床上糖尿病腎病(DN)病情持續(xù)性進展，呈現(xiàn)出逐步升高的態(tài)勢[10],目前無肝素透析治療體外凝血一直是臨床上一個難題,良好的準備預沖管路，護士嫻熟的操作技術、透析過程的嚴密觀察、精準的處理方法都十分重要。我院血液凈化中心采取了一種改良式跨膜預沖管路行無肝素透析,既防止了透析器和管道堵塞，減少生理鹽水沖洗量，延長了透析時間，又提高BUN和Scr清除率，有效提高了腎臟移植成功率,在臨床上取得了良好的效果,是一項有益的護理操作實踐。