昆明市2019年HIV非職業(yè)暴露后的預(yù)防效果

田 波，劉 俊，李重熙，何 蓉，古善群，王維波

（昆明市第三人民醫(yī)院感染一科，云南 昆明 650041）

艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的暴露后預(yù)防（post exposure prophy-laxis，PEP），是指在暴露于HIV后盡快服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，以降低HIV感染風(fēng)險的措施[1]。作為新型生物學(xué)預(yù)防措施，暴露后預(yù)防正在成為預(yù)防艾滋病傳播的有效手段。面對全球嚴(yán)峻的艾滋病防治形勢，云南省在2015年制定了《云南省艾滋病病毒非職業(yè)暴露后預(yù)防性服藥指導(dǎo)意見（試行）》[2]，以便更有效地預(yù)防艾滋病的傳播。非職業(yè)暴露是指：性暴露和注射吸毒暴露；職業(yè)暴露是指：工作環(huán)境中發(fā)生的暴露[3]。有證據(jù)表明PEP的有效性和安全性，同時對于減少HIV感染效果顯著[4]，但實際實施過程中，要達(dá)到理想效果還與很多因素有關(guān)。本文對昆明市HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防的開展情況及效果進(jìn)行分析，以期對暴露后預(yù)防的廣泛開展提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

昆明市第三人民醫(yī)院暴露后預(yù)防門診2019年1月至12月期間服用暴露后預(yù)防藥物的就診者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲；（2）發(fā)生過未正確使用安全套的性行為（包括同性和異性）；（3）暴露于HIV患者的血液（包括共用針具吸毒）、精液、陰道分泌物等帶菌體液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）職業(yè)暴露者；（2）篩查HIV陽性者；（3）暴露前預(yù)防服藥者；（4）咨詢但未服用藥物者。

1.2 觀察指標(biāo)和方法

從門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)提取2019年患者信息、門診病歷、處方及檢驗結(jié)果，同時進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)而了解昆明市HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防的人群特征、高危行為到就診的時間間隔、完成28 d療程的比例、治療方案的構(gòu)成以及暴露后預(yù)防效果，同時分析完成28 d療程的影響因素。定義暴露后預(yù)防必須連續(xù)服藥滿28 d，而不是服用幾天或者間斷給藥[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用EXCEL收集HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防用藥者的數(shù)據(jù)及電話隨訪信息，整理后用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）描述，計數(shù)資料用n（%）描述，Logistic回歸分析完成28 d療程的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

2019年1月1日至12月31日共有HIV非職業(yè)暴露后預(yù)防者836人，其中男性703（84.09%）人，年齡中位數(shù)32（26，36）歲，最小16歲，最大68歲。未婚344（41.15%）人，已婚478（57.18%）人，離異或喪偶14人（1.67%）。明確暴露源是HIV陽性的有52（6.22%）人。治療方案為恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋或拉替拉韋的比例為77.99%。24 h內(nèi)就診的比例為65.90%，見表1。

表1 暴露后預(yù)防人群基本情況Tab.1 Basic characteristics of post-exposure prophylaxis

2.2 完成28 d療程的就診者情況

從門診醫(yī)生工作站查詢就診者以往處方記錄，有654人完成28 d服藥療程，占78.23%。182人未完成28 d的服藥療程，其中137人服用療程小于8 d，45人服用療程為14 d。

2.3 是否完成28 d療程的影響因素分析

分析可能影響就診者完成28 d療程的因素，因變量為是否完成28 d療程；自變量為年齡、性別、職業(yè)、MSM、高危行為到就診的時間、是否明確暴露源HIV陽性。最終進(jìn)入模型的自變量為職業(yè)和性別，變量賦值見表2。

表2 暴露后預(yù)防是否完成28 d療程影響因素變量賦值Tab.2 Completion of 28-day treatment variable assignment of post-exposure prophylaxis

Logistic回歸分析結(jié)果：職業(yè)的回歸系數(shù)為正值，OR＞1，是危險因素，無職業(yè)的就診者更不容易完成28 d療程。性別的回歸系數(shù)為負(fù)值，OR＜1，是保護(hù)因素，男性就診者更容易完成28 d療程，見表3。

表3 暴露后預(yù)防完成28 d療程影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of 28-day treatment of post-exposure prophylaxis

2.4 完成隨訪檢測的情況

門診醫(yī)生工作站查詢到216人在治療3個月后進(jìn)行了HIV抗體檢測，占25.84%。其余620人進(jìn)行了電話隨訪，有303人電話告知外院檢測結(jié)果為陰性；有30人未進(jìn)行復(fù)查；有141人不接電話，有121人電話為關(guān)機(jī)、停機(jī)、空號、無法接通狀態(tài)；有25人接通電話后拒絕隨訪。

有檢測結(jié)果或者電話告知檢測結(jié)果的519人中有1人檢測HIV為陽性。對這位陽性患者隨訪了解到當(dāng)時是發(fā)生了無保護(hù)的異性性行為，高危行為到服藥的時間間隔是21 h，治療方案是指南[4]推薦的恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋方案，完成了28 d的服藥療程。服藥依從性好，每天定時服藥，未出現(xiàn)漏服、延遲服藥的情況?；颊叽_診后在本機(jī)構(gòu)接受ART，進(jìn)行耐藥檢測發(fā)現(xiàn)整合酶和非核苷類耐藥，可能是阻斷失敗的主要原因。由于患者對暴露源的身份信息不清楚，不明確對方是否為HIV陽性，后續(xù)也無法聯(lián)系上，故暴露源是否整合酶耐藥不清楚。

2.5 藥物不良反應(yīng)的觀察

隨訪到的549人中490人未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，有59人（10.74%）出現(xiàn)過不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)22人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀16人，乏力15人，其他（皮疹、掉頭發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛）6人。發(fā)生不良反應(yīng)的患者癥狀較輕，只有一位皮疹的患者自行口服藥物處理，其余沒有特殊處理后自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

截止2019年底，全球現(xiàn)存活的HIV/AIDS約有3 800萬例，2019年新報告的151 250例HIV/AIDS中，經(jīng)性傳播者97.1%[7]。暴露后預(yù)防措施的積極開展，將有利于減少HIV的傳播。一項針對昆明市MSM人群的調(diào)查顯示暴露后預(yù)防知曉率為69.2%，愿意服用暴露后預(yù)防藥物的比例為69.5%[8]。本研究結(jié)果顯示暴露后預(yù)防的就診者以男性為主，暴露方式以性行為為主。明確暴露源是HIV陽性的比例僅為6.22%，多數(shù)就診者在發(fā)生高危行為后無法明確對方的HIV感染狀況。MSM人群中明確暴露源為HIV陽性的比例為6.78%，低于王春梅等[9]在MSM人群中的研究結(jié)果（22.8%），但略高于其他人群，這可能與MSM對PEP有較高的需求[10]以及文化程度較高有關(guān)。2018版中國艾滋病診療指南[11]推薦的職業(yè)暴露后預(yù)防首選方案為TDF/FTC+RAL或DTG，且發(fā)生暴露后盡可能在2 h內(nèi)服藥。本研究中治療方案為恩曲他濱替諾福韋+多替拉韋或拉替拉韋的比例為77.99%，符合指南推薦。研究顯示發(fā)生高危行為后2 h內(nèi)采取暴露后預(yù)防措施，可降低80%的HIV感染風(fēng)險[12]。而本研究中2 h內(nèi)就診的比例僅為1.55%，對于非職業(yè)暴露的就診者，就診的及時性與自己的就診意識、時間可及性和位置可及性有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高自我保護(hù)意識，提高就診的及時性，以保證更好的阻斷效果。

完成28 d服藥療程者占78.23%。比利時一項針對全人群的暴露后預(yù)防前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，僅有66.4%的就診者能夠完成28 d的療程[13]。如同HIV的ART需要良好的服藥依從性一樣，暴露后預(yù)防也需要良好的服藥依從性保證阻斷的成功率，完成28 d療程是阻斷的基礎(chǔ)。分析完成28 d療程的影響因素發(fā)現(xiàn)沒有職業(yè)的就診者更不容易完成28 d療程，可能原因為該人群為無收入或低收入人群，沒有經(jīng)濟(jì)能力購買28 d的阻斷藥物。男性就診者更容易完成28 d療程，可能與男性的經(jīng)濟(jì)能力、社會地位等因素有關(guān)。比利時針對全人群的暴露后預(yù)防前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，本地人、MSM、年齡較大、曾被性侵、曾接受過暴露后預(yù)防、有保險、白天咨詢是提高暴露后預(yù)防用藥完成率的因素[13]。本研究未發(fā)現(xiàn)MSM和年齡是影響因素，可能與人種和地域有關(guān)系。

本研究中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及乏力，與Nadia Valin 等[14]的研究結(jié)果相似。有Meta分析顯示，積極采取暴露后預(yù)防措施可以降低89%HIV感染風(fēng)險[15]。一些觀察研究和病例研究以及專家意見都顯示，暴露后預(yù)防對高危人群有用，并已得到廣泛接受[16]。應(yīng)在全人群中加強(qiáng)宣傳教育，提高自我防護(hù)意識，發(fā)生高危行為后能及時有效的接受預(yù)防阻斷。同時加強(qiáng)后續(xù)的隨訪檢測，以便了解預(yù)防阻斷效果。

本研究為回顧性研究，有些觀察指標(biāo)缺失，還有些患者失訪未能追蹤到結(jié)果，望能有更完善的前瞻性研究。

綜上所述，接受HIV暴露后預(yù)防藥物者以男性為主，多數(shù)就診者不能明確暴露源是否為HIV陽性。降低暴露后預(yù)防藥物的費用有利于提高28 d服藥完成率。2 h內(nèi)阻斷的比例較低，應(yīng)多渠道加強(qiáng)宣傳教育提高就診的及時有效性，同時提高28 d服藥完成率，以期更好的阻斷效果。