程序化脫機(jī)方案在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者脫機(jī)過程中的臨床實(shí)踐

楊建國(guó) 何細(xì)飛 黃菊九 徐素琴 鄭佳 劉春鋒 趙豫鄂 鄭娜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

機(jī)械通氣(Mechanical ventilation,MV)是最常用的急性呼吸衰竭患者救治方法之一，該技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在改善肺通氣和換氣方面。然而，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的可能性就越大，這些并發(fā)癥包括生理上和心理上的，比如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、深靜脈血栓、呼吸機(jī)依賴、膈肌功能衰竭[1]、焦慮、恐懼等；同時(shí)也會(huì)降低患者舒適度[2]，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間，增加死亡率等[3]。因此，機(jī)械通氣患者的護(hù)理首要目標(biāo)是最終能夠使患者盡快脫離機(jī)械通氣支持[4]，早期識(shí)別脫機(jī)條件并盡早有效脫機(jī)顯得尤為重要。順利的脫機(jī)拔管可以為患者的后續(xù)治療與康復(fù)創(chuàng)造有利條件。不能順利脫機(jī)拔管的患者滯留ICU，使得在有限的ICU床位里，最大化地利用ICU資源(包括護(hù)理和設(shè)備成本)變得極具挑戰(zhàn)?？梢钥闯?，及時(shí)并安全地脫機(jī)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員來說都是迫切的需求，通過改善脫機(jī)過程來縮短機(jī)械通氣時(shí)間越來越受到臨床工作者關(guān)注。以往，機(jī)械通氣患者的脫機(jī)主要是采用基于管床醫(yī)生判斷的經(jīng)驗(yàn)方法，而且沒有護(hù)士的參與。有時(shí)候，醫(yī)生的判斷過于保守，低估了患者可以順利脫機(jī)的能力[5]。近年來，國(guó)內(nèi)外有研究與實(shí)踐[6-15]證實(shí)，護(hù)士參與實(shí)施的程序化脫機(jī)方案可以縮短撤機(jī)時(shí)間，降低機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。由護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案，也得到了醫(yī)生的認(rèn)可和積極的支持[10]。為探索更符合本醫(yī)療單元的程序化脫機(jī)方案，筆者于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院RICU開展程序化脫機(jī)方案的研究，將護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案與傳統(tǒng)的基于醫(yī)生判斷的經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)方法進(jìn)行比較，探索有利于患者有效脫機(jī)的方法，以期降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和脫機(jī)后24h內(nèi)再行機(jī)械通氣的發(fā)生率，提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院RICU的行機(jī)械通氣的成年患者為研究對(duì)象,將2018年1—11月機(jī)械通氣患者為對(duì)照組，采取常規(guī)脫機(jī)方案；將2019年1—11月機(jī)械通氣患者設(shè)為觀察組，采取程序化脫機(jī)方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)在RICU機(jī)械通氣時(shí)間>24 h。(3)首次試脫機(jī)是在RICU住院期間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在試脫機(jī)之前死亡。(2)轉(zhuǎn)入RICU時(shí)已行氣管切開。(3)由神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起的不可逆的呼吸功能衰竭。(4)孕婦。本研究共納入109例機(jī)械通氣患者，其中對(duì)照組47例、觀察組62例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用基于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷的機(jī)械通氣脫機(jī)方法，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，在患者病情平穩(wěn)后逐漸降低機(jī)械通氣支持條件，當(dāng)患者自主呼吸頻率、機(jī)械通氣潮氣量、每分鐘通氣量以及血?dú)夥治龀Ｒ?guī)指標(biāo)達(dá)到正常參考值范圍時(shí)進(jìn)行脫機(jī)。

1.2.4觀察組 采用程序化脫機(jī)方案，機(jī)械通氣患者程序化脫機(jī)方案，見表1；機(jī)械通氣患者程序化脫機(jī)方案實(shí)施流程圖，見圖1。

表1 機(jī)械通氣患者程序化脫機(jī)方案

續(xù)表1 機(jī)械通氣患者程序化脫機(jī)方案

圖1 機(jī)械通氣患者程序化脫機(jī)方案實(shí)施流程圖

1.2.4.1培訓(xùn)考核 教學(xué)督導(dǎo)以程序化脫機(jī)方案為培訓(xùn)主題，對(duì)RICU全體責(zé)任護(hù)士進(jìn)行理論和操作專項(xiàng)培訓(xùn)，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括程序化脫機(jī)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、方案實(shí)施過程中的障礙因素及掃清障礙的方法，操作培訓(xùn)包括預(yù)備脫機(jī)評(píng)估和自主呼吸試驗(yàn)的實(shí)施流程。全體責(zé)任護(hù)士參加培訓(xùn)，并考核至合格。

1.2.4.2方案實(shí)施 由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行預(yù)備脫機(jī)評(píng)估，早期篩查，盡早識(shí)別脫機(jī)條件，符合脫機(jī)條件者由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)短自主呼吸試驗(yàn)(Brief SBT)，通過Brief SBT之后啟動(dòng)SBT。若患者通過SBT試驗(yàn)，則予以脫機(jī)、拔管。否則，將患者重新予以機(jī)械通氣支持。通過日常的預(yù)備脫機(jī)評(píng)估可以判斷患者的脫機(jī)準(zhǔn)備情況，判斷患者是否具備條件進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，這是早期識(shí)別脫機(jī)條件的關(guān)鍵所在。

1.2.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為總機(jī)械通氣時(shí)間，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括脫機(jī)后24 h內(nèi)再行機(jī)械通氣的發(fā)生率、RICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。(1)機(jī)械通氣時(shí)間：行機(jī)械通氣的時(shí)間為起點(diǎn)，到順利脫機(jī)的時(shí)間為終點(diǎn)，期間的總機(jī)械通氣時(shí)間(h)。(2)撤機(jī)時(shí)間：從開始著手撤機(jī)到患者與呼吸機(jī)成功斷開連接之間的時(shí)間(h)。(3)脫機(jī)后24 h內(nèi)再行機(jī)械通氣的發(fā)生率：脫機(jī)后24h內(nèi)再行機(jī)械通氣的患者例數(shù)占總脫機(jī)例數(shù)的百分比(%)。(4)RICU住院時(shí)間：入住RICU到轉(zhuǎn)出RICU的天數(shù)。(5)總住院天數(shù)：因本次疾病從入院到出院的總住院天數(shù)，包括RICU住院天數(shù)。成功脫機(jī)率：成功脫機(jī)的患者例數(shù)占機(jī)械通氣總例數(shù)的比例(%)

1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，脫機(jī)后24 h內(nèi)再行機(jī)械通氣的發(fā)生率、成功脫機(jī)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)局及機(jī)械通氣質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 經(jīng)過治療，對(duì)照組有12例(25.5%)患者死亡，19例(40.4%)放棄治療自動(dòng)出院，14例(29.8%)患者成功脫機(jī)，其中脫機(jī)后轉(zhuǎn)科1例。觀察組有13例(20.97%)患者死亡，18例(29.0%)患者放棄治療自動(dòng)出院，33例(53.22%)患者成功脫機(jī)，其中脫機(jī)后轉(zhuǎn)科2例。見表2。

例(%)

3 討論

3.1護(hù)士主導(dǎo)的程度化脫機(jī)方案的優(yōu)點(diǎn) 本研究表明，與基于醫(yī)生臨床判斷的經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)方法相比，由護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案可以縮短機(jī)械通氣患者的撤機(jī)時(shí)間、機(jī)械通氣的總持續(xù)時(shí)間以及RICU住院日，并提高成功脫機(jī)率。與對(duì)照組相比，觀察組通過日常的預(yù)備脫機(jī)評(píng)估，使得撤機(jī)時(shí)機(jī)的得以時(shí)間前移。2016年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]指出，與脫機(jī)方法本身相比，促進(jìn)及時(shí)識(shí)別患者準(zhǔn)備脫機(jī)的臨床過程對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間更為重要。本研究正是借鑒了該研究提出的早期識(shí)別脫機(jī)條件的理念，在觀察組通過日常的預(yù)備脫機(jī)評(píng)估可以判斷患者的脫機(jī)準(zhǔn)備情況，判斷患者是否具備條件進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，早期識(shí)別脫機(jī)條件為啟動(dòng)撤機(jī)提供了可參考的基礎(chǔ)，這可能是撤機(jī)時(shí)間提前的主要原因。另一方面，雖然長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣對(duì)患者有發(fā)生VAP以及呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但早期撤機(jī)會(huì)導(dǎo)致再次機(jī)械通氣甚至氣管導(dǎo)管重置，這可能導(dǎo)致氣道創(chuàng)傷、誤吸、急性肺損傷，并增加醫(yī)院內(nèi)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[16]。在本研究中，觀察組早期識(shí)別脫機(jī)條件并成功脫機(jī)的患者中，24 h內(nèi)再行機(jī)械通氣的發(fā)生率降低(21.43% vs3.03%，P=0.073)雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是進(jìn)一步說明盡早啟動(dòng)撤機(jī)一定程度是可行的，程序化脫機(jī)方案對(duì)患者是獲益的。

3.2實(shí)施程序化脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化的積極意義 本研究所實(shí)施的程序化脫機(jī)方案主要由三個(gè)核心環(huán)節(jié)組成，分別是預(yù)備脫機(jī)評(píng)估(6項(xiàng)內(nèi)容)、簡(jiǎn)短自主呼吸試驗(yàn)(Brief SBT)和自主呼吸試驗(yàn)，3個(gè)環(huán)節(jié)循序漸進(jìn)，患者依次通過則予以脫機(jī)。2018年發(fā)表的一項(xiàng)研究[17]，將程序化脫機(jī)方案進(jìn)行了簡(jiǎn)化，該方案主要包括三項(xiàng)呼吸試驗(yàn)，當(dāng)患者依次通過PSV試驗(yàn)、PEEP試驗(yàn)和SBT試驗(yàn)時(shí)，則予以脫機(jī)。具體做法是：第一步PSV試驗(yàn)：將壓力支持通氣(PSV)逐漸降低2 cmH2O，每天最多兩次。當(dāng)患者耐受PSV <8 cmH2O至少2 h時(shí)，開始第二步PEEP試驗(yàn)：將PEEP降低2 cmH2O，每天最多兩次。一旦患者達(dá)到PSV <8 cmH2O和PEEP <8 cmH2O，便開始進(jìn)行第三步SBT試驗(yàn)，用6 cmH2O連續(xù)持續(xù)氣道正壓通氣至少2 h，然后與呼吸機(jī)斷開連接。在這兩個(gè)步驟的最后，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、心率、血壓和外周血氧飽和度，如各項(xiàng)指征平穩(wěn)，則脫機(jī)成功；如果這些參數(shù)中的一個(gè)或多個(gè)異常，則恢復(fù)機(jī)械通氣支持。該簡(jiǎn)化方案與本研究所實(shí)施的程序化脫機(jī)方案在核心內(nèi)容上高度一致。近年來，以機(jī)械通氣患者撤機(jī)為主題的研究[16-17]進(jìn)一步探索并研制了機(jī)械通氣患者臨床脫機(jī)指征核查表和預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)估工具(Burns wean assessment program,BWAP)，通過首次自主呼吸試驗(yàn)時(shí)的評(píng)分來預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率。2018年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]顯示，淺快呼吸指數(shù)(Rapid shallow breathing index,RSBI)是最常用的預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究在程序化脫機(jī)方案中亦采用了這一指標(biāo)，當(dāng)患者RSBI<105時(shí)則進(jìn)行下一步流程，啟動(dòng)自主呼吸試驗(yàn)。另外，采用機(jī)械通氣撤機(jī)管理軟件[19]，及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員盡早撤機(jī)，也值得借鑒。程序化脫機(jī)方案在改善患者照護(hù)結(jié)局的實(shí)施過程中，當(dāng)然離不開護(hù)士的積極參與。在人員方面，雖然沒有進(jìn)行正式的調(diào)查以探討護(hù)士們對(duì)程序化脫機(jī)方案的態(tài)度和看法，但從臨床實(shí)施來看，責(zé)任護(hù)士都積極參與，他們能夠接受培訓(xùn)并按照要求進(jìn)行落實(shí)，這也是程序化脫機(jī)方案得以順利實(shí)施的有利因素。2019年發(fā)表的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)研究[20]采用模擬教學(xué)的形式開展由護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案，該項(xiàng)目降低了機(jī)械通氣時(shí)間并提升了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、增強(qiáng)了護(hù)士自信心。同年，另一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]將護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案與基于醫(yī)生判斷的經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)方法比較，證據(jù)綜合顯示，護(hù)士實(shí)施的程序化脫機(jī)方案可以將機(jī)械通氣時(shí)間降低1.69 d、ICU住院日降低2.04 d，以及總住院日平均降低2.9 d。因此，綜合來看，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，將程序化脫機(jī)方案交由接受了培訓(xùn)的護(hù)士來實(shí)施，是具有積極意義的。

3.3程序化脫機(jī)方案在實(shí)踐過程中仍有改進(jìn)空間 本研究采用的是前后測(cè)的研究設(shè)計(jì)，在干預(yù)階段，護(hù)士會(huì)被鼓勵(lì)去實(shí)施程序化脫機(jī)方案，同時(shí)護(hù)士在臨床工作中意識(shí)到他們正在被觀察即“霍桑效應(yīng)”，可能會(huì)在護(hù)理患者方面更加積極，這也許是主要評(píng)價(jià)指標(biāo)得到改善的促成因素。而機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間呈現(xiàn)非正態(tài)分布的情況，可能與患者自身疾病的個(gè)體差異較大有關(guān)。由于患者病情重、病程長(zhǎng)，尤其是合并肺炎，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，神經(jīng)肌肉疾病的患者機(jī)械通氣時(shí)間本身就較長(zhǎng)；而且有研究指出年齡和肥胖是與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)的主要人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，既往患有COPD，入院時(shí)肺損傷嚴(yán)重程度評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(Sequential organ failure assessment,SOFA)分?jǐn)?shù)較高也是與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)的主要因素[22]；另外，首次SBT失敗，肺炎和敗血癥的存在，ARDS和高PEEP支持均是撤機(jī)困難以及撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)的重要影響因素。個(gè)體差異導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)非正態(tài)分布，但組間差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)結(jié)果的解釋需要謹(jǐn)慎看待。

綜上所述，程序化脫機(jī)方案可以縮短機(jī)械通氣患者的撤機(jī)時(shí)間、機(jī)械通氣的總持續(xù)時(shí)間以及RICU住院日，并提高成功脫機(jī)率，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，可考慮將程序化脫機(jī)方案交由接受了培訓(xùn)的護(hù)士來實(shí)施。