脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形的療效及安全性

馬志強，董竹林

（天津市泰達醫(yī)院骨科，天津 300457）

成人脊柱側后凸畸形（adult kyphoscoliosis）是一種常見的脊柱畸形，常存在椎間盤、椎小關節(jié)、脊柱周圍軟組織等嚴重僵硬、疼痛、臟器壓迫等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和形象[1]。因為該類畸形程度較為嚴重，單純的后路內固定術無法實現(xiàn)有效矯形目的[2]。隨著不斷的深入研究，脊柱截骨矯形技術成為一定有效的治療手段，通過截骨、經椎弓根主體截骨術以及全脊柱截骨術，以增加脊柱之間活動度，提高矯形能力，重建脊柱正常序列，可促進脊柱平衡恢復，實現(xiàn)矯形目的[3]。目前，關于脊柱截骨矯形技術相關研究較多，但多為回顧性分析資料，關于成人復雜脊柱側后凸畸形截骨矯形療效、安全性的前瞻性研究較少，并且已有研究結論爭議較大[4-5]。為了進一步評估成人復雜脊柱畸形截骨矯形術后療效和安全性，本研究結合2015 年10 月～2020 年10月在我院診治的47 例復雜脊柱側后凸畸形成人患者臨床資料進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月～2020 年10 月在天津市泰達醫(yī)院診治的47 例復雜脊柱側后凸畸形成人患者為研究對象，均采用脊柱截骨矯形技術治療，其中男性25 例，女性22 例；年齡19～68 歲，平均年齡（45.19±3.65）歲；病程4 個月～4 年，平均病程（2.10±0.56）年；重度僵硬性脊柱畸形16 例，先天性脊柱畸形12 例，脊柱畸形術后翻修19 例。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床成人復雜脊柱側后凸畸形診斷標準[6]；②年齡19～68 歲；③均符合脊柱截骨矯形術指征。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②惡性腫瘤、局部或全身性細菌感染、凝血功能障礙者；③合并嚴重脊柱外傷、損害、骨折以及長期完全性截癱者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 患者均采用脊柱截骨矯形技術治療，全麻后取俯臥位，腹下點軟墊，依據(jù)患者畸形程度，調整手術臺腰橋，確保手術臺呈中間高，兩端低的拱橋形。依據(jù)患者脊柱后凸畸形情況，確定截骨部位和截骨平面數(shù)目，在截骨區(qū)域選擇3 組椎體，在透視情況下植入椎弓更螺釘。然后實施全椎板切除，為避免截骨矯正后脊髓皺縮引起神經壓迫，椎板減壓范圍用應超過截骨節(jié)段上下至少半個椎板。之后于頂錐-側錐弓根旁性骨膜下剝離鑿除椎弓根至錐體側前方，自后外向前內以及骨刀和刮勺逐漸去除骨質至頂錐前方，依據(jù)截骨范圍，鑿斷錐體前方骨皮質，行錐體楔形截骨。使用固定棒對截骨側進行臨時固定，然后再用同樣方法對另一側進行錐體截骨。去掉臨時固定棒，雙側安置預彎連接棒，依據(jù)脊柱間隙閉合情況、脊髓皺縮程度逐漸加壓關閉截骨間隙，以實現(xiàn)后凸的矯正。最后依據(jù)擰緊各尾帽，放置橫向連接器后，外側充分植骨。術中給予甲基潑尼松龍靜脈滴注，術后使用支具保護。

1.4 觀察指標 比較手術前后側凸Cobb 角（X 線片主彎上下端椎之間的側凸角度）、最大后凸Cobb 角（站立位圈脊柱側X 線片上最傾斜錐體上終板與尾側最傾斜錐體下終板切線之間夾角）、冠狀面平衡（全脊柱正位X 片上C7 鉛垂線至骶骨中垂線距離[7]）和矢狀面平衡（全脊柱側位X 線C7 鉛垂線與骶骨后上角的水平距離[8]）、VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分、生活質量評分以及并發(fā)癥發(fā)生率；痛度評分[9]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高疼痛度越大；Oswestry 功能障礙評分[10]：包含有11 個條目，總分100 分，評分越低功能恢復越好；生活質量評分[11]：采用SF-36 生活質量表，包括心理健康、社會功能、活力、情感職能、軀體功能，評分越高標明患者生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間兩兩比較分析采用t 檢驗；計數(shù)資料的采用[n（%）]表示，組間對比分析采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后畸形矯正指標比較 術后側凸Cobb角、最大后凸Cobb 角、冠狀面和矢狀面平衡均小于術前（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后畸形矯正指標比較（）

表1 治療前后畸形矯正指標比較（）

2.2 治療前后VAS 和Oswestry 功能障礙評分比較術后VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分均低于術前（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后VAS 和Oswestry 評分比較（，分）

表2 治療前后VAS 和Oswestry 評分比較（，分）

2.3 治療前后生活質量評分 術后生活質量各維度評分均高于術前（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后生活質量評分（，分）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪期間，出現(xiàn)3 例螺釘位置不良，5 例肢體遠端一過性感覺功能減退，2 例術后腰部頑固性疼痛，2 例內固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為25.53%。

3 討論

成人復雜脊柱側后凸畸形隨著年齡的增長會持續(xù)性進展成為三維脊柱畸形，會表現(xiàn)為更嚴重的矢狀面和冠狀面失衡，并且容易合并脊柱退變、神經功能損傷等疾病[12]。手術治療是重要的手段，目的在于矯正畸形，牢固融合，恢復軀干平衡，減輕疼痛、神經癥狀，預防側凸進展性發(fā)展[13]。但是由于成人復雜脊柱側后凸畸多設計椎板、關節(jié)突關節(jié)之間、椎間盤、棘突和橫突間及周圍的軟組織[14]。因此，內固定難以實現(xiàn)矯形目的。研究顯示，脊柱截骨矯形術可促進脊柱平衡和正常序列恢復，但是也增加了神經和脊髓損傷風險。因此，評價脊柱截骨矯形術治療成人復發(fā)脊柱側后凸畸形的有效性和安全性具有重要的臨床價值。

本研究結果顯示，術后側凸Cobb 角、最大后凸Cobb 角、冠狀面和矢狀面平衡均小于術前（P＜0.05），表明脊柱截骨矯形術治療成人復雜脊柱側后凸畸形可增大側凸Cobb 角、最大后凸Cobb 角，促進冠狀面和矢狀面平衡恢復，該結論與馬新強[15]研究結果基本一致。分析認為截骨矯形術可改變僵硬脊柱畸形，然后通過內固定器械，增強矯形能力，從而促進良好矯形效果的形成。同時術后VAS 評分、Oswestry 功能障礙評分均低于術前（P＜0.05），提示截骨矯形技術是可減輕患者術后疼痛，進一步為術后恢復提供條件。同時可降低Oswestry 功能障礙評分，從而改善臨床各項癥狀，促進患者良好的生活質量。由于截骨矯形術內固定穩(wěn)固，且充分減壓，利于牽張位點的分散，從而可減輕疼痛。同時脊柱穩(wěn)定性確切，可避免脊柱再次脫落，從而使功能恢復更佳。同時術后生活質量各維度評分均高于術前（P＜0.05），提示該術式治療后患者生活質量水平顯著提高。分析認為脊柱截骨矯形術治療，可更好的確認解剖位點，可減少損傷，增加神經減壓程度，從而可促進功能顯著恢復，進一步改善患者生活質量。此外，隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生率為25.53%，提示脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形存在并發(fā)癥發(fā)生風險，但總體而言并發(fā)癥發(fā)生率較低，在應用過程中應加強對并發(fā)癥的觀察，以及時處理和預防。

綜上所述，脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形可得到滿意的矯正，且術后隨訪時矯形效果、冠狀面及矢狀面平衡維持良好。但該技術存在手術相關并發(fā)癥的風險，應加強對手術適應癥把控，并依據(jù)患者個體制定手術計劃，規(guī)范手術操作，以最大化預防并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高該技術的有效性和安全性。