術(shù)前頸部淋巴結(jié)超聲評估食管癌選擇性三野清掃術(shù)的價值

左 磊，梅新宇，吳漢然

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230001）

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis）在食管鱗癌中發(fā)生率較高[1]，據(jù)報道[2]，食管各段的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為胸上段35%，胸中段17%，胸下段5%。對于這類患者需行食管部分切除+頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)以求根治，但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥較常規(guī)手術(shù)明顯增加。因此在術(shù)前準(zhǔn)確評估患者頸部淋巴結(jié)狀態(tài)，進(jìn)而選擇性行三野淋巴結(jié)清掃十分重要[3]。彩超可以觀察頸部淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流分布等，又具有無創(chuàng)、價格低廉等優(yōu)勢[4，5]。本研究回顧性分析2018 年1月～2019 年9 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的60 例食管鱗癌患者臨床資料，探討彩超對食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前評估的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月～2019 年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院南區(qū)收治的接受食管癌根治+三野淋巴結(jié)清掃的93 例患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行頸胸腹CT 平掃+增強(qiáng)，結(jié)果提示病灶位于胸段食管；②術(shù)前胃鏡病理提示為鱗狀細(xì)胞癌[6]；③術(shù)前行頸部淋巴結(jié)彩超發(fā)現(xiàn)單個淋巴結(jié)且超聲特征記錄完整；④所有患者行食管癌根治+三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過新輔助治療；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或存在明顯手術(shù)禁忌；③臨床數(shù)據(jù)或術(shù)后病理資料不完整；④頸部多枚多組可疑腫大淋巴結(jié)。所有患者或其近親屬對手術(shù)知情同意，且本研究已通過安徽省立醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批件號：2018KY 倫審第22 號。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治+三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，首先在胸腔鏡下行食管腫瘤及鄰近組織完整切除，淋巴結(jié)清掃范圍包括全胸段食管旁、隆突下、左右支氣管旁、右胸頂、左右喉返神經(jīng)旁和氣管旁。關(guān)胸后，患者取平臥位，腹部組和頸部組同時操作。腹腔鏡下游離胃，沿胃大彎制作管胃，清掃賁門旁、胃左動脈旁、肝總動脈旁、脾動脈旁及腹腔干淋巴結(jié)。頸部取領(lǐng)狀切口，清掃范圍上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣，包括雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（1L 組、1R 組），氣管食管溝淋巴結(jié)，頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)清掃區(qū)域內(nèi)側(cè)至頸內(nèi)靜脈，外側(cè)至前斜角肌，下至鎖骨上，底部顯露頸橫淺動脈。重點(diǎn)清掃術(shù)前彩超提示可疑淋巴結(jié)的區(qū)域并做好標(biāo)記，最后行食管與管胃頸部吻合。

1.2.2 彩超檢查 所有患者均使用PHILIPSIU 22 型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz，患者取仰臥位，完全暴露雙側(cè)頸部，對頸部各區(qū)分別進(jìn)行直接多切面掃查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)時，由兩位高年資超聲科醫(yī)師分別記錄淋巴結(jié)的位置、長徑、短徑、回聲強(qiáng)度、邊界、皮質(zhì)是否增厚、皮髓質(zhì)分界、淋巴門結(jié)構(gòu)以及血流信號類型，所有操作均嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，檢查時避免探頭加壓影響淋巴結(jié)血流顯示效果。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]制定各標(biāo)準(zhǔn)如下：①淋巴結(jié)位置采用AJCC 頸部淋巴結(jié)分區(qū)；②長徑和短徑通過計算兩次測量的平均值得出結(jié)果，由研究者進(jìn)一步計算得出短徑/長徑（lymph node axial ratio，LAR）；③回聲呈現(xiàn)范圍以大于淋巴結(jié)1/2 范圍為主要回聲，其余為伴發(fā)，與鄰近肌肉回聲相比數(shù)據(jù)更高為高回聲，更低為低回聲，無回聲指液性；④淋巴結(jié)邊界以多切面觀察邊緣均光整、無蟹足樣改變?yōu)檫吔缜宄?；⑤以淋巴結(jié)皮質(zhì)明顯較正常更厚或者呈現(xiàn)偏心樣改變?yōu)槠べ|(zhì)增厚；⑥皮髓質(zhì)分界以正常淋巴結(jié)做參照，以能觀察到明顯分界為皮髓質(zhì)分界清晰，否則為分界不清；⑦淋巴門結(jié)構(gòu)清晰指灰階超聲能在中央觀察到團(tuán)狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒超聲能觀察到門部縱行、對稱放射狀血流信號，否則為結(jié)構(gòu)不清楚；⑧血流信號類型以淋巴結(jié)內(nèi)及周邊未探及血流為無血流型，自淋巴門進(jìn)入皮質(zhì)呈放射狀分布為門型，淋巴結(jié)周圍探及血流為周圍型，同時伴有門型及周圍型則為混合型。根據(jù)彩超結(jié)果將彩超發(fā)現(xiàn)的最終證實為轉(zhuǎn)移的患者納入陽性組（28 例），將彩超發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)證實為良性且其余清掃的頸部淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移的患者納入陰性組（32 例）。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者臨床資料包括年齡、性別、腫瘤位置、pTNM 分期、病理G 分期、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)病理、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和數(shù)目等。淋巴結(jié)彩超特征包括位置、長徑、短徑、回聲強(qiáng)度、邊界、皮質(zhì)是否增厚、皮髓質(zhì)分界、淋巴門結(jié)構(gòu)以及血流信號類型。腫瘤分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會（american joint committee on cancer，AJCC）第八版食管癌分期[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（n）和（%）表示，無序計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，有序計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素，并繪制淋巴結(jié)長徑、短徑以及LAR 定量資料的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），AUC＞0.9 為診斷價值高，0.7～0.9 為診斷價值中等，0.5～0.7 為診斷價值較低。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和淋巴結(jié)超聲特征比較 陽性組和陰性組腫瘤位置、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)病理以及pN 分期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組年齡、性別、腫瘤浸潤深度（T 分期）以及分化程度（G分期）方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；陽性組和陰性組淋巴結(jié)長徑、淋巴結(jié)短徑、LAR以及血流類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的淋巴結(jié)回聲類型、邊界、皮質(zhì)增厚、皮髓質(zhì)分界、淋巴門結(jié)構(gòu)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

表2 兩組頸部淋巴結(jié)彩超特征比較（n）

2.2 多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素 將單因素分析中有意義指標(biāo)利用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示右喉返淋巴結(jié)病理和淋巴結(jié)短徑是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素

2.3 ROC 曲線分析彩超參數(shù)評估淋巴結(jié)的診斷效能對淋巴結(jié)長徑、淋巴結(jié)短徑、LAR 共3 項參數(shù)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示淋巴結(jié)短徑的AUC 為0.866，淋巴結(jié)長徑的AUC 為0.762，LAR 的AUC 為0.780。計算約登指數(shù)后取截斷值，短徑為6.5 mm，長徑為11.5 mm，LAR 為0.7，見圖1。

圖1 ROC 曲線分析彩超參數(shù)評估淋巴結(jié)的診斷效能

2.4 彩超診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性結(jié)果 各參數(shù)中以短徑＞6.5 mm 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率最高，其次為短徑聯(lián)合LAR，而短徑聯(lián)合LAR 診斷的特異性最高，見表4。

表4 彩超參數(shù)診斷胸段食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性結(jié)果（n，%）

3 討論

我國食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位居常見惡性腫瘤的第6 位和第4 位[10]，明顯高于世界平均水平的第9 位和第6 位[11]。鱗癌是我國食管癌的主要病理類型[12]，手術(shù)是其主要的治療方式。既往研究顯示，超過11%的胸段食管鱗癌患者術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)[13]，但預(yù)防性的頸部淋巴結(jié)清掃既增加術(shù)后并發(fā)癥又不能提高患者的長期生存[14-16]。因此在術(shù)前對患者頸部淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的判斷，進(jìn)而行選擇性三野清掃有利于提高食管鱗癌R0切除率和減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[17-19]。

頸部淋巴結(jié)良惡性的鑒別手段常見的有彩超、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、CT 以 及PET-CT。Leng XF 等[4]研究指出，EUS 和PET-CT 診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性分別為66%、96%和55%、76%，但考慮到操作復(fù)雜和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兩者均不宜作為常規(guī)檢查。CT 作為一種斷層掃描檢查，對于＜1 cm 的淋巴結(jié)易出現(xiàn)漏診，有研究報道[5]，其準(zhǔn)確度及敏感度均低于彩超和PET 檢查。淋巴結(jié)在受到腫瘤細(xì)胞侵襲時會出現(xiàn)惡性增殖傾向，因此長徑和短徑均比正常更大，形態(tài)上更接近圓形[20]。Zhang Y 等[21]研究認(rèn)為，當(dāng)淋巴結(jié)長徑＞7.50 mm、短徑＞5.50 mm、LAR＞0.55 時各自診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率最高。本研究對頸部淋巴結(jié)的長徑、短徑以及LAR 行ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，這三項參數(shù)分別為長徑＞11.5 mm、短徑＞6.5 mm、LAR＞0.7 時診斷效力最高，其中又以短徑＞6.5 mm 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性最佳。Ghafoori M 等[22]通過對63 例頭頸部鱗癌患者頸部淋巴結(jié)的二維及多普勒超聲表現(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性淋巴結(jié)在短徑方面有顯著差異（P＜0.05），長徑、短徑、LAR 的截斷值分別為33.5 mm、18.5 mm、0.5，該結(jié)果與大多數(shù)研究結(jié)果有差異[20,21]，分析原因可能是納入病例多為頸部可觸及的大淋巴結(jié)，存在選擇偏倚所致。本研究中患者均行頸部超聲檢查，將未觸及的腫大淋巴結(jié)也納入研究，因此數(shù)據(jù)的偏倚較小。Nishio N 等[23]使用超聲測量了67 枚頸部淋巴結(jié)的長徑、短徑和厚度，認(rèn)為淋巴結(jié)體積＞1242 mm3時診斷效果最佳，但該研究中淋巴結(jié)厚度與體積的ROC 曲線下面積均為0.86，提示兩者的診斷效能與本研究結(jié)果中的淋巴結(jié)短徑均相當(dāng)。因此，以淋巴結(jié)體積作為診斷標(biāo)準(zhǔn)尚且需要進(jìn)一步的大樣本研究。

彩超不僅能測量淋巴結(jié)的大小，而且能提供許多內(nèi)在特征。本研究結(jié)果顯示，陽性組和陰性組淋巴結(jié)血流類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Zhang Y 等[21]研究指出，正?；蛄夹粤馨徒Y(jié)一般表現(xiàn)為門型或無血流信號，且短徑＞5 mm 的良性淋巴結(jié)中90%均是門型血流信號。另有研究認(rèn)為[22，23]，轉(zhuǎn)移性與反應(yīng)性淋巴結(jié)的血流模式有顯著差異。然而本研究多因素分析顯示，血流類型并不是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨(dú)立影響因素，分析原因可能是：①雖然大多數(shù)良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為門型或無血流類型，但少數(shù)伴有壞死的惡性淋巴結(jié)由于血供不佳也會表現(xiàn)出無血流信號；②本研究納入病例數(shù)較少，樣本不能很好的代表總體。

綜上所述，淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)長徑以及LAR在頸部陽性淋巴結(jié)的超聲評估中具有較好的敏感性，其中淋巴結(jié)短徑對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)預(yù)測意義最大，因此術(shù)前頸部淋巴結(jié)超聲在食管癌選擇性三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中具有較好的評估效率，可作為食管癌三野清掃術(shù)前評估的常規(guī)檢查，但本研究是單中心、小樣本的回顧性分析，選擇性偏倚無法避免，還需要更大樣本及多中心的前瞻性研究來進(jìn)行驗證。