基于分級(jí)診療的城區(qū)乳腺腫瘤防治流程的實(shí)證分析

王 磊，朱 吉，陳 戈，馬恰怡，畢芳芳，王 潔，李 黎，談?dòng)矜?/p>

(1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200051；3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200051)

乳腺癌防治已經(jīng)成為女性健康促進(jìn)與維護(hù)的重要內(nèi)容。《2012中國(guó)腫瘤登記報(bào)告》顯示2000-2011年女性乳腺癌發(fā)病率與死亡率明顯增加。乳腺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”成為提高女性生命質(zhì)量的必要手段[1]。

研究表明，通過乳腺癌篩查項(xiàng)目有利于早期發(fā)現(xiàn)病例并降低50～69歲女性的死亡率[2]。因此開展女性乳腺癌早期篩查顯得重要。目前國(guó)內(nèi)社區(qū)乳腺癌早期篩查主要存在幾個(gè)問題。首先，我國(guó)女性出于傳統(tǒng)文化等原因，對(duì)乳腺癌早期篩查，尤其是臨床乳腺檢查排斥；其次，乳腺疾病的篩查防治尚未納入到我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，乳腺癌防治篩查執(zhí)行力度較弱；第三，由于設(shè)備和人力所限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法完成乳腺癌的早期篩查確診全過程服務(wù)。因此，借助區(qū)域平臺(tái)各級(jí)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，在分級(jí)診療的背景下，基于區(qū)域家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)，整合有效、適用的乳腺癌篩查工具，構(gòu)建規(guī)范的綜合醫(yī)院——社區(qū)協(xié)作的乳腺癌防治流程，對(duì)乳腺癌的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”具有重要意義。

本研究于2016年8月-2017年3月首先通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和頭腦風(fēng)暴，構(gòu)建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院聯(lián)合的城區(qū)乳腺癌防治模式[3]，并在2017年4月投入實(shí)證。本文通過對(duì)進(jìn)入該服務(wù)流程的患者進(jìn)行實(shí)證分析，論證該模式的初步效果，并探討提高篩查效率、提升乳腺癌防治流程的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的進(jìn)一步策略，為進(jìn)一步優(yōu)化分級(jí)診療背景下的單病種防治提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 乳腺腫瘤防治流程制定

1.1.1 文獻(xiàn)回顧

以“乳腺癌/breast cancer”、“防治/prevention and control”、“篩查/screening”等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)指南進(jìn)行檢索，明確乳腺癌防治相關(guān)信息及相應(yīng)的工具。最終形成國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治工具集合。

1.1.2 專家咨詢

邀請(qǐng)2～3名乳腺癌防治相關(guān)權(quán)威的臨床專家(主任醫(yī)師)，通過會(huì)議咨詢形式，對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌防治相關(guān)工具集合進(jìn)行評(píng)議和篩選。以簡(jiǎn)易、有效、可操作性強(qiáng)為基本原則，納入適用于社區(qū)的篩查、診斷工具。

1.1.3 頭腦風(fēng)暴法

基于專家咨詢結(jié)果，組織5～10名項(xiàng)目執(zhí)行人員，通過頭腦風(fēng)暴，對(duì)乳腺癌防治流程基本框架中的篩查和診斷工具進(jìn)行合理排序和分工。

1.2 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程實(shí)證

1.2.1 對(duì)象

在乳腺腫瘤防治流程確立的基礎(chǔ)上，本研究選取2017年3-7月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦保門診就診的女性作為本次乳腺腫瘤防治服務(wù)對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①篩選的對(duì)象均為女性；②年齡≥35歲且≤75歲；③居住地為所研究社區(qū)的管轄范圍內(nèi)；④無乳腺惡性腫瘤史；⑤自愿參加；⑥已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確患有急性疾病，無法進(jìn)行篩檢；②懷孕女性；③伴有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺疾病患者；④5年內(nèi)患有其他惡性腫瘤；⑤無民事行為能力或限制民事行為能力；⑥當(dāng)前在接受其他惡性腫瘤的治療。

1.2.2 各環(huán)節(jié)技術(shù)

乳腺腫瘤防治服務(wù)各環(huán)節(jié)技術(shù)如下。

1.2.2.1 社區(qū)乳腺疾病健康宣教

由全科醫(yī)生通知社區(qū)35歲及以上女性居民，分發(fā)《社區(qū)乳腺疾病防治健康教育手冊(cè)》(由項(xiàng)目組參考乳腺癌相關(guān)臨床教材和權(quán)威期刊文獻(xiàn)匯總而成)，并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行乳腺疾病的健康宣教工作，同時(shí)建議女性居民每月進(jìn)行1次乳腺自我檢查。健康宣教過程中，參與的女性居民均簽署知情同意書。

1.2.2.2 社區(qū)乳腺腫瘤篩查

社區(qū)乳腺腫瘤篩查階段，對(duì)于判斷結(jié)果不同的居民，其防治辦法不同，具體見圖1。其中包含的關(guān)鍵技術(shù)有社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床乳腺檢查(Clinical Breast Examination，CBE)。兩項(xiàng)技術(shù)的采集內(nèi)容和結(jié)果評(píng)判辦法如下。

(1)社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)采集工具用以采集社區(qū)女性居民的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果基于Gail-2模型評(píng)判，計(jì)算辦法如下：當(dāng)Gail風(fēng)險(xiǎn)≥1.66%，或Gail風(fēng)險(xiǎn)<1.66%且年齡≥40歲時(shí)，判定為高危；當(dāng)Gail風(fēng)險(xiǎn)<1.66%且年齡<40歲時(shí)，判定為非高危。

(2)臨床乳腺檢查(CBE)

采集內(nèi)容和采集辦法如下：①受檢者取坐位，進(jìn)行乳腺視診。視診的內(nèi)容包括：乳房視診(雙乳對(duì)稱性、有無局限性隆起、有無局限性凹陷、有無淺靜脈擴(kuò)張)；乳頭視診(乳頭是否對(duì)稱、乳頭的指向、乳頭是否內(nèi)陷、乳頭有無皸裂、溢液)；乳房的皮膚是否有紅、腫、熱、痛。②受檢者取坐位(必要時(shí)仰臥位)，進(jìn)行乳腺觸診。

臨床乳腺檢查中，只要有一處異常，即為陽性；否則，為陰性。并同步采集女性居民的基本信息，并為其提供生命體征、體格檢查等常規(guī)檢查。

1.2.2.3 乳腺腫瘤確診與治療

對(duì)于轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乳腺癌疑似病例，由?？漆t(yī)生結(jié)合疑似病例的自身情況開具乳腺癌相關(guān)檢查(如臨床乳腺檢查、乳腺超聲檢查等)，進(jìn)一步驗(yàn)證以確診。由相關(guān)科室醫(yī)師/專科醫(yī)生進(jìn)行確診評(píng)估，并將相應(yīng)的檢查結(jié)果記錄下來。

乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陽性的女性居民，由二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生進(jìn)行乳腺手術(shù)治療，并進(jìn)行病理確診。術(shù)后開具乳腺癌康復(fù)與隨訪處方，同時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與乳腺癌相關(guān)檢查結(jié)果陰性的女性居民一起納入到社區(qū)乳腺癌高危人群庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)測(cè)。同時(shí)進(jìn)行乳腺癌健康教育，并建議居民進(jìn)行每月1次的乳腺自我檢查。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0軟件，主要采用描述性分析方法。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用頻率統(tǒng)計(jì)；對(duì)于計(jì)量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。對(duì)于計(jì)數(shù)資料的單因素分析，采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)量資料的單因素分析，采用t檢驗(yàn)，不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程

經(jīng)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和頭腦風(fēng)暴，本研究篩選的用于城區(qū)乳腺腫瘤防治的工具和執(zhí)行人員安排[4-14]見表1，防治流程見圖1。

表1 城區(qū)乳腺腫瘤防治工具和執(zhí)行人安排

圖1乳腺癌防治流程圖

2.2 就診人員一般情況

2017年3-7月，參與城區(qū)乳腺腫瘤防治的服務(wù)對(duì)象有199人，年齡為(56±14)歲，結(jié)婚年齡為(25±3)歲，絕經(jīng)年齡(50±4)歲，絕育手術(shù)年齡(30±4)歲；153人參與了常規(guī)體檢，結(jié)果顯示，除了1人心血管存在異常外，其他人各項(xiàng)體格指征都無異常。其他服務(wù)對(duì)象情況、服務(wù)回應(yīng)情況、服務(wù)效率情況見表2-表4。

表2 服務(wù)對(duì)象基本情況、疾病史、手術(shù)史、疾病認(rèn)知和檢查意愿

注：a.此處有一人未填；b.此處有2人未填；c.此題為多選題；d.此處有3人未填；e.此處有4人未填；f.此處有5人未填；g.此次有7人未填；h.此處有10人未填。

表3 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)回應(yīng)情況 n(%)

表4 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)效率情況

注：a.接受社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的居民中，有3人因關(guān)鍵信息缺失而無法判斷是否異常；b.接受CBE檢測(cè)的居民中，有2人因關(guān)鍵信息缺失而無法判斷是否異常；c.其中有2例為臨床乳腺檢查和超聲檢查陽性，均為乳腺增生，其他為臨床乳腺檢查陽性。

2.3 服務(wù)回應(yīng)的單因素分析

CBE回應(yīng)情況的單因素分析結(jié)果顯示，CBE參與情況與居民結(jié)婚年齡、家庭月收入等項(xiàng)目存在顯著差異(P<0.05)，具體見表5。

表5 CBE回應(yīng)情況的單因素分析

?？茩z查回應(yīng)情況的單因素分析結(jié)果顯示，是否愿意接受CBE、是否能接受先進(jìn)行CBE再進(jìn)行乳腺相關(guān)檢查確診、CBE判定結(jié)果不同時(shí)，居民的專科檢查情況存在顯著差異(P<0.05)，具體結(jié)果見表6。

表6 ?？茩z查回應(yīng)情況的單因素分析

社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭月收入、絕經(jīng)情況不同的居民，其社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果存在顯著差異(P<0.05)，具體結(jié)果見表7。

表7 社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的單因素分析

CBE判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示，居民認(rèn)識(shí)乳腺癌的途徑、是否有良性乳腺疾病史、是否有重要的外科手術(shù)史，這些情況不同時(shí)，CBE判定結(jié)果存在顯著差異(P<0.05)，具體結(jié)果可見表8。

表8 CBE判定結(jié)果的單因素分析

?？茩z查判定結(jié)果的單因素分析結(jié)果顯示，基本信息、生育信息、疾病史、手術(shù)史、社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定結(jié)果、CBE判定結(jié)果的不同，均未見居民的?？茩z查結(jié)果有顯著差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 城區(qū)乳腺腫瘤防治流程的必要性與科學(xué)性

本研究所構(gòu)建的乳腺腫瘤防治流程的服務(wù)對(duì)象涵蓋健康人群、高危人群和患病人群，服務(wù)資源囊括了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院，服務(wù)內(nèi)容涉及健康宣教、乳腺腫瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估、臨床乳腺檢查、乳腺腫瘤確診與治療，是一套以患者為中心，覆蓋所有乳腺腫瘤防治各個(gè)病程階段的服務(wù)流程，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺腫瘤防治工作的分工協(xié)作奠定了基礎(chǔ)，對(duì)于避免多次檢查、多次就診造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，具有重要意義。且該防治流程是綜合了國(guó)內(nèi)外乳腺腫瘤防治指南的最新進(jìn)展、結(jié)合乳腺腫瘤防治工作一線資深專家經(jīng)驗(yàn)研制，具有一定的科學(xué)性。

3.2 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)的回應(yīng)性提示健康宣教的重點(diǎn)人群

居民對(duì)于社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的接受率達(dá)到100%，完整參與率也在80%以上；而居民對(duì)于CBE的接受率為56.8%，完整參與率為98.2%。這表明，居民對(duì)于社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的回應(yīng)性較好，依從性也較佳；而對(duì)于臨床乳腺檢查，居民的回應(yīng)性較差，但依從性尚可。這提示居民對(duì)于臨床乳腺檢查仍存在抵觸，可能與尚不重視自身健康與文化背景有關(guān)。

而居民?？茩z查的單因素分析結(jié)果提示，CBE陽性的居民對(duì)專科檢查的接受率顯著更高(P<0.05)，這反應(yīng)了社區(qū)CBE的檢查結(jié)果有助于引導(dǎo)居民合理利用專科資源。

3.3 社區(qū)乳腺腫瘤篩查及?？茩z查結(jié)果提示社區(qū)乳腺疾病的干預(yù)重點(diǎn)

本次研究中，社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CBE和?？茩z查的陽性率(即高危比例)分別為92.9%、26.1%和63.6%。其中，社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的高陽性率主要是由于參與此次防治服務(wù)的居民多為40歲及以上的居民，根據(jù)Gail-2模型的提示，大于等于40歲的居民屬于乳腺癌高危人群[14]；CBE檢查的陽性率與過往國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[15]。專科檢查的高陽性率，反映綜合醫(yī)院資源的利用效率較好。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CBE、?？茩z查結(jié)果的單因素分析顯示，高齡、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已絕經(jīng)的居民更易出現(xiàn)社區(qū)乳腺腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽性(P<0.05)；未通過社區(qū)健康教育或本次健康宣傳手冊(cè)認(rèn)識(shí)乳腺癌、有良性乳腺疾病史、有重要外科手術(shù)史的居民，更易出現(xiàn)CBE陽性(P<0.05)。提示這些人群是社區(qū)乳腺疾病的干預(yù)重點(diǎn)以及健康宣教的緊迫性和重要性。

3.4 城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提示覆蓋人群需進(jìn)一步擴(kuò)大

據(jù)城區(qū)乳腺腫瘤防治服務(wù)涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院的反饋得知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每完成1人健康宣教，需消耗人力約12.5元；完成1人乳腺腫瘤危險(xiǎn)因素評(píng)估，需消耗人力物力約29.5元；完成1人臨床乳腺檢測(cè)，需消耗人力約18.75元；綜合醫(yī)院超聲檢查費(fèi)為60元。有報(bào)道提示，2009年中國(guó)城市乳腺癌粗發(fā)病率達(dá)到51.91/10萬[16]，即每2000人中約有1人患乳腺癌，而采用本研究所構(gòu)建的城區(qū)乳腺腫瘤防治流程，為2000人提供社區(qū)乳腺腫瘤篩查和專科檢查所需的資源投入約為107,103元，比廣州的檢出費(fèi)用略低，且不篩查的早期乳腺癌比例一般為15%，而若經(jīng)此流程檢出的早期癌比例達(dá)到80%，則可節(jié)約治療費(fèi)用69.9萬元[17]。

4 總結(jié)與建議

①在社區(qū)乳腺腫瘤防治工作中，社區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)居民對(duì)乳腺疾病認(rèn)知的教育，以促使其加強(qiáng)對(duì)乳腺疾病的及早干預(yù)。社區(qū)女性居民對(duì)乳腺疾病的認(rèn)識(shí)和重視，有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)并縮短治療周期、或有助于早治療來提高療效和恢復(fù)水平。

②在加大健康宣教力度的基礎(chǔ)上，乳腺腫瘤的防治應(yīng)當(dāng)面向乳腺腫瘤篩查回應(yīng)性較好、接受程度佳的人群首先開展，尤其是高齡或已絕經(jīng)的、沒有乳腺疾病及其他重大疾病病史的女性居民，以提升服務(wù)效率。

③開展重大疾病的篩查應(yīng)注重成本效益的測(cè)算，可以通過合理選擇篩查工具、設(shè)計(jì)篩查流程，進(jìn)而提高衛(wèi)生服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)效益，在使得患者真正獲益的同時(shí)提高執(zhí)行機(jī)構(gòu)的參與意愿。

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