樸炳奎關(guān)于腫瘤康復(fù)的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)

岳鑫鑫 張茗 樸炳奎 李靜靜

〔摘要〕 腫瘤已經(jīng)成為了可控的慢性疾病。樸炳奎教授提出腫瘤康復(fù)思想，即患者因腫瘤導(dǎo)致的功能障礙或心理障礙，可通過中醫(yī)治療恢復(fù)患者身體機(jī)能，緩解不適癥狀，控制并發(fā)癥，從而提高患者生存質(zhì)量。腫瘤康復(fù)思想注重病證結(jié)合、調(diào)理脾胃、分期治療、抗癌與康復(fù)相結(jié)合。腫瘤術(shù)前，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治;放化療期間，強(qiáng)調(diào)增效減毒;腫瘤術(shù)后、化療后、放療后，強(qiáng)調(diào)防治腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移;腫瘤中晚期，重在溫陽。腫瘤康復(fù)為腫瘤的臨床診治提供新的治療思路與方法。

〔關(guān)鍵詞〕 腫瘤;康復(fù);腫瘤康復(fù);辨證論治;病證結(jié)合;分期治療;樸炳奎

〔中圖分類號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.014

Professor Piao Bingkui's Academic Thoughts and Clinical Experience on Cancer Rehabilitation

YUE Xinxin1， ZHANG Ming2*， PIAO Bingkui3， LI Jingjing2

（Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China; 2. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China; 3. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

〔Abstract〕 Cancer has become a chronic disease that can be controlled. Professor Piao Bingkui put forward the concept of tumor rehabilitation. Patients with dysfunction or psychological disorders caused by tumors can recover from bodily functions through Chinese medicine treatment， relieve patients' discomfort and control complications， and improve patients' quality of life. Ideas of tumor rehabilitation focuses on combination of disease and syndrome， regulating spleen and stomach， staged treatment， and the combination of anti-cancer and rehabilitation. Before tumor operation， the treatment of both the treetop and the root should be emphasized; during the period of radiotherapy and chemotherapy， emphasis should be put on increasing efficiency and reducing toxicity; prevention and treatment of recurrence and metastasis after operation， radiotherapy and chemotherapy; in the middle and late stage of tumor， the key is warming Yang. Tumor rehabilitation provides new treatment idea and method for clinical diagnosis and treatment of tumor.

〔Keywords〕 tumor; rehabilitation; tumor rehabilitation; treatment based on syndrome differentiation; combination of? disease and syndrome; staged treatment; Piao Bingkui

樸炳奎教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)任全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，同時(shí)兼任中國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員以及中華腫瘤學(xué)會(huì)北京分會(huì)副主任委員、北京抗癌學(xué)會(huì)副理事長等，主要研究方向?yàn)槭褂梅稣啾痉ㄖ委煇盒阅[瘤的臨床研究，多次獲得國家級(jí)與省級(jí)教學(xué)成果獎(jiǎng)。樸炳奎教授在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腫瘤患者，“康復(fù)”越早介入，就能越快恢復(fù)身體機(jī)能，同時(shí)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，還可以減輕患者治療中的不良反應(yīng)，緩解臨床癥狀，從而提高患者的生存質(zhì)量。樸教授提出，根據(jù)腫瘤不同時(shí)期的“狀態(tài)”，將病程分為術(shù)前、放化療期間、手術(shù)及放化療后、疾病中晚期，分期治療促進(jìn)患者康復(fù)，調(diào)動(dòng)醫(yī)生、患者、家庭和社會(huì)各方面的積極因素，綜合運(yùn)用中西醫(yī)治療手段，最大限度地提高癌癥的治愈率，基于“帶瘤生存”“病證結(jié)合”“分期治療”的學(xué)術(shù)思想，制定了腫瘤康復(fù)的治療方案。

1 腫瘤康復(fù)概述

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，2006年世界衛(wèi)生組織將傳統(tǒng)意義中“不可治愈”的癌癥重新定義為可治療、可控制甚至可治愈的“慢性病”[1]。研究[2]表明，腫瘤是影響我國人民健康的主要慢性病之一，其中常見的多屬肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌、腦瘤、淋巴瘤、女性乳腺癌及宮頸癌等，占全部惡性腫瘤發(fā)病的75%左右。腫瘤復(fù)雜多樣，每個(gè)患者都渴望被治愈，臨床治療是關(guān)鍵，但是如何防止疾病的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及適應(yīng)新的生活，則需要患者在治療過程中或治療后進(jìn)行康復(fù)治療，腫瘤康復(fù)的概念也應(yīng)運(yùn)而生。目前，腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)處于發(fā)展起步階段，至今并沒有明確的公認(rèn)概念。獲得多數(shù)人支持的概念為：腫瘤康復(fù)是調(diào)動(dòng)醫(yī)、患、家庭和社會(huì)各方面的積極性，綜合運(yùn)用西醫(yī)、中醫(yī)、心理、營養(yǎng)、身心鍛煉、社會(huì)支持等措施和技術(shù)，最大限度地提高癌癥的治愈率，延長患者的生存期，改善患者的生存質(zhì)量，幫助患者早日回歸社會(huì)[3]。樸教授通過中醫(yī)辨證論治進(jìn)行腫瘤康復(fù)，逐漸形成了系統(tǒng)且行之有效的治療方案。

2 腫瘤的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)多將“腫瘤”歸屬于“癥瘕”“積聚”的范疇。樸教授總結(jié)臨床治療腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，深入研究腫瘤的基礎(chǔ)理論、發(fā)病原理、發(fā)病機(jī)制，將腫瘤的病機(jī)概括為“正虛邪戀”。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中提到：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”患者正氣虛弱，在邪氣入侵、飲食不潔、內(nèi)傷七情等情況下，極易引起各臟腑功能失調(diào)，氣血津液輸布失常，終致痰瘀內(nèi)生，病理因素持續(xù)存在，日久互結(jié)阻滯脈絡(luò)，發(fā)生質(zhì)的變化，形成癌毒。癌毒與痰瘀共成有形腫塊，作為藏毒之所，持續(xù)耗傷人體正氣，正氣無力抵抗病邪，毒邪便于機(jī)體內(nèi)流注攻竄，為腫瘤發(fā)病、轉(zhuǎn)移提供了土壤，機(jī)體由此產(chǎn)生氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣血兩虛等復(fù)雜多變的病理情況，形成惡性循環(huán)。正氣虛弱是腫瘤的根本病機(jī)，而“癌毒”則是惡性腫瘤病機(jī)的核心。故治療應(yīng)以攻補(bǔ)兼施為主，以期陰陽調(diào)和，改善癥狀。腫瘤康復(fù)也應(yīng)注重病證結(jié)合、明辨虛實(shí)，并根據(jù)不同的患者及疾病所處的不同階段，進(jìn)行同病異治、異病同治，將腫瘤的康復(fù)治療貫穿各個(gè)階段。

3 腫瘤康復(fù)的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1? 病證結(jié)合為本，調(diào)理脾胃是關(guān)鍵

腫瘤是復(fù)雜多變的慢性疾病，患者的臨床癥狀有時(shí)可能與原發(fā)疾病的表現(xiàn)不一致，或者隨著治療的推進(jìn)，患者機(jī)體逐漸恢復(fù)，與腫瘤相關(guān)的癥狀也隨之消失，這對(duì)中醫(yī)辨證施治提出了挑戰(zhàn)。樸教授強(qiáng)調(diào)以病證結(jié)合的診療模式治療腫瘤。以辨病為先，分為兩層含義：一辨西醫(yī)病名，普通疾病大多病證相符，但腫瘤患者早期可能無任何明顯癥狀，此時(shí)便需要通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢驗(yàn)手段，明確疾病的致病因素、病理、分子機(jī)制，確定西醫(yī)診斷以及臨床分期，是否曾接受手術(shù)、放化療等治療，明確診斷才能了解疾病的發(fā)展過程，以指導(dǎo)臨床論治;二辨中醫(yī)病名，從病辨證，以辨證為主。病證結(jié)合有四個(gè)要點(diǎn)：首先，明辨虛實(shí)，腫瘤是一個(gè)持續(xù)發(fā)展的過程，正邪持續(xù)抗?fàn)?，要牢牢抓住腫瘤的根本病機(jī)為正虛邪實(shí)，在此基礎(chǔ)上辨別正虛乃陰、陽、氣、血、臟腑的不足或失調(diào)，邪實(shí)需明辨痰、瘀、熱、毒種類，正邪中的主要矛盾，牢牢抓住輕重緩急，準(zhǔn)確辨明各個(gè)階段的虛實(shí)狀態(tài)，將扶正與祛邪有機(jī)結(jié)合。如腫瘤術(shù)后患者多以氣血虧虛、亡血傷陰為主要表現(xiàn)，此時(shí)以充養(yǎng)氣血為主，配伍少量溫和祛邪藥物。其次，辨明臟腑定位。根據(jù)腫瘤的具體種類，結(jié)合所屬臟腑的發(fā)病原因及具體病機(jī)，建立核心處方，治療上病證兼顧。如胃癌發(fā)病多與患者飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，臨床常見證型有肝胃不和證、脾胃虛寒證、痰濕中阻證、瘀毒阻滯證、胃熱傷陰證、氣血虧虛證。脾胃虛弱、失于運(yùn)化的基本病機(jī)已得到臨床的認(rèn)可[4]，故治療原則之一為健脾和胃，可予四君子湯，輔以疏肝和胃、祛邪解毒等方法。又如腦瘤多為風(fēng)痰瘀毒互結(jié)[5]，故治療以解風(fēng)毒為首要，息風(fēng)解毒常用天麻、蒺藜、石決明、僵蠶、蜈蚣等。三為對(duì)癥治療，癥狀是患者主觀感受最為強(qiáng)烈的表現(xiàn)，消除明顯的癥狀，及時(shí)緩解患者的痛苦，既增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，更為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)，如癌痛患者的方藥中可加秦艽、雞血藤等藥[6-7]，能有效緩解疼痛，提高治療效果。第四，根據(jù)疾病不同階段的特點(diǎn)，合理運(yùn)用西醫(yī)手段，明確腫瘤的轉(zhuǎn)歸情況，配合手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等治療措施，隨證治之。中西醫(yī)結(jié)合可以更全面地把握疾病，明確腫瘤各個(gè)階段的主要矛盾，各個(gè)擊破才能進(jìn)一步提高臨床療效。

樸教授為了使患者實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”，不僅以調(diào)節(jié)陰陽為本，更重視“臟腑辨證”。樸教授繼承了李東垣的思想，認(rèn)為“善治病者，唯在調(diào)理脾胃”，脾胃五行屬土，善運(yùn)四旁，過食肥甘厚膩之物容易影響脾胃運(yùn)化，功能失常導(dǎo)致脾胃之氣升降異常，痰濁內(nèi)生，繼而影響各個(gè)臟腑的功能。脾又為后天之本、氣血生化之源，脾胃功能失?？杉又啬[瘤的病情，影響康復(fù)。樸教授認(rèn)為一切的生命活動(dòng)皆依賴于脾胃的生理功能，故治療多以脾胃論治，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃之氣需貫穿治病過程的始終，多應(yīng)用人參、山藥、白術(shù)、大棗、甘草、炒山楂、炒神曲、炒麥芽等藥。

3.2? 分期治療，抗癌治療與康復(fù)治療相輔相成

治療腫瘤是一個(gè)漫長的過程，如果能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，將工作重點(diǎn)前移，在一定程度上能夠減緩腫瘤發(fā)展的速度。故樸教授強(qiáng)調(diào)“以人為本”，多方面、多層次的考慮治療方式，輔以中藥、針灸、中醫(yī)食療等康復(fù)措施，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臟腑功能、抑制腫瘤發(fā)展、緩解癥狀等方面的作用，即根據(jù)不同階段病證的表現(xiàn)對(duì)腫瘤分期治療，幫助患者盡早恢復(fù)正常的社會(huì)活動(dòng)，延長生命。這是樸教授腫瘤康復(fù)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)。

3.2.1? 術(shù)前，標(biāo)本同治? 《景岳全書·積聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”正虛是癌毒產(chǎn)生的基礎(chǔ)，癌毒是腫瘤發(fā)病之根，且癌毒不是一個(gè)單一的概念，往往不會(huì)獨(dú)自發(fā)病，多與痰瘀、熱毒等病理因素等互相夾雜，故早期中藥治療當(dāng)扶正祛邪，基于病機(jī)的認(rèn)識(shí)，扶正以益氣養(yǎng)精、補(bǔ)益脾腎為主。祛癌毒則以“痰、瘀、熱、毒”4個(gè)方面分而論治，蘊(yùn)含清熱解毒、通絡(luò)散結(jié)、化痰解毒、活血化瘀等多種方法。針對(duì)臟腑精氣虛損，樸教授常以黃芪、黃精為核心藥對(duì)，黃芪補(bǔ)益脾氣兼利水濕，脾氣不虛則痰無以化生，黃精補(bǔ)腎精的同時(shí)助脾健運(yùn)，兩者合用共補(bǔ)先天、后天。病證結(jié)合再配伍其他藥物，如肺氣不足可加靈芝、淫羊藿助黃芪、黃精滋補(bǔ)肺腎之精氣，金水相生，且黃精滋補(bǔ)腎陰，淫羊藿溫壯腎陽，4藥共用，在潤肺養(yǎng)腎、健脾益氣的基礎(chǔ)上還實(shí)現(xiàn)了陰中求陽、陽中求陰。樸教授還常配伍麥芽、谷芽、雞內(nèi)金等開胃醒脾、促進(jìn)消化。而祛邪之法的選擇，則需要根據(jù)不同癌毒的特點(diǎn)以及不同腫瘤的具體癌毒進(jìn)行辨證論治，特色用藥。火熱毒邪易生風(fēng)動(dòng)血、流竄侵襲，治以涼血消腫、清熱解毒，臨床常選用黃連解毒湯、犀角地黃湯，常用藥物有山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮、山豆根、重樓等。熱毒傷陰則可適量配伍知母、黃柏等滋陰降火。痰因虛而生，毒由痰所化，以痰毒論治，治以化痰散結(jié)、抗癌解毒，多用二陳湯、消瘰丸加減，常用藥物有葶藶子、白芥子、旋覆花、牡蠣、昆布等。治療虛證痰毒常使用參苓白術(shù)散燥濕健脾，再配合清肺化痰、排膿祛痰的藥物如天南星、法半夏等加強(qiáng)化痰之力。虛證瘀毒則多選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，達(dá)到補(bǔ)氣血、行氣血的雙重目的。

3.2.2? 放化療期間，注重增效解毒? 患者常伴惡心嘔吐、營養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)容易導(dǎo)致大量嚴(yán)重的并發(fā)癥，也會(huì)使患者產(chǎn)生治療的抵觸心理，降低療效。樸教授主要針對(duì)治療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使中醫(yī)發(fā)揮增加療效、緩解毒副作用、促進(jìn)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，放化療治療的過程中，容易加重患者血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，也常出現(xiàn)血凝和免疫功能的異常，臨床多出現(xiàn)乏力、氣短、疲倦、疼痛、舌紫暗伴瘀點(diǎn)、面色晦暗等“氣虛血瘀證”的表現(xiàn)，樸教授由此提出了益氣活血解毒法，常用藥物有生黃芪、人參、黨參、丹參、雞血藤、郁金、赤芍、仙鶴草、益母草、川楝子等。此階段常常輔以針灸等多種中醫(yī)康復(fù)措施。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，針刺、隔姜灸、足浴等都可以大大緩解腫瘤患者的不適癥狀。

針對(duì)放化療對(duì)消化系統(tǒng)的損傷，樸教授主要采用調(diào)理脾胃氣機(jī)、健脾益氣的方法，常用處方有六君子湯、半夏瀉心湯、補(bǔ)中益氣湯等，以恢復(fù)脾主升清、胃主降濁功能，可明顯改善化療惡心嘔吐、腹脹等癥狀。同時(shí)需要注意，患者多于此期間津液重傷，強(qiáng)調(diào)滋陰生津以外，也需要補(bǔ)氣生血。精血同源，使血液、津液充分滋養(yǎng)各組織器官，常用藥物有生地黃、北沙參、知母等。

3.2.3? 術(shù)后、化療后、放療后，注重防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移? 經(jīng)過手術(shù)、放療、化療的患者，邪雖去但正氣難復(fù)，正氣虛損，癌毒極易復(fù)發(fā)致病。故康復(fù)目標(biāo)為恢復(fù)正氣，防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。其中，調(diào)理臟腑功能、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境起決定性作用。此階段患者容易氣血虧虛、亡血傷陰，臨床多出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、便溏、神疲乏力、舌白、脈細(xì)弱等癥狀，此時(shí)宜調(diào)和氣血，可選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或八珍湯，常用藥物有紫河車、當(dāng)歸、黃芪等。氣虛則血不行，故容易出現(xiàn)血瘀之象，可配伍少量活血化瘀之藥，如紅花、丹參等。加之化療藥藥效猛烈，手術(shù)也極易進(jìn)一步損傷脾胃，使脾胃之氣升降異常，易加重癌毒之邪，故調(diào)理脾胃是重中之重。正如《難經(jīng)·十四難》所言：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫。”樸教授指出良好的飲食習(xí)慣對(duì)調(diào)理脾胃、促進(jìn)腫瘤康復(fù)具有輔助功能，人們常認(rèn)為進(jìn)食高蛋白、高脂肪等食物可以補(bǔ)充營養(yǎng)，利于患者機(jī)體恢復(fù)，但樸教授強(qiáng)調(diào)太過營養(yǎng)的食物往往難以消化。患者脾胃功能本就虛弱，容易對(duì)脾胃的運(yùn)化功能造成負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡量食用易消化的食物，以五谷養(yǎng)脾胃，之后再逐步適量地添加其他營養(yǎng)。樸教授還指出，腫瘤的發(fā)展、傳變具有規(guī)律性。張仲景于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！痹诜絼┲屑佑谜{(diào)理傳變之地臟腑功能的中藥，提前顧護(hù)，能增強(qiáng)其抗邪能力。如腸癌易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，治療上應(yīng)采用健脾和胃加疏肝理氣之法預(yù)防轉(zhuǎn)移。同時(shí)也要善于運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段，密切關(guān)注腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.2.4? 疾病中晚期，重在溫陽? 患者往往出現(xiàn)癌性疲乏、精神萎靡、食欲不振、四肢不溫、面色蒼白，可伴劇烈疼痛等臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)肝腎功能異常、貧血等。樸教授認(rèn)為這與腎陽虛衰或脾腎陽氣皆虛密切相關(guān)，陽氣嚴(yán)重?fù)p耗，失于溫煦，陰寒凝滯，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致病理產(chǎn)物癌毒的堆積，病情進(jìn)一步發(fā)展。陽虛則病，陽衰則危，陽亡則死，故扶正以扶陽補(bǔ)土為基礎(chǔ)治法，重用溫補(bǔ)腎陽、散寒解毒之藥，多以麻黃細(xì)辛附子湯、四逆湯、陽和湯為核心藥方，常用藥物有炮附片、桂枝、杜仲、細(xì)辛、山茱萸等。樸教授強(qiáng)調(diào)溫陽分輕重之別，疾病中期陽虛甚者可以加附子、干姜、肉桂等大辛大熱之品，但疾病晚期患者多為虛弱之體，不可大補(bǔ)，需緩緩圖之，可予金匱腎氣丸、理中湯，同時(shí)適當(dāng)加用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)之品?！瓣柕藐幹療o窮”，也可在溫陽的同時(shí)配伍少量滋陰藥物。研究[11]顯示，約75%的進(jìn)展期癌癥患者伴有疼痛，會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛，屬中醫(yī)學(xué)“痛癥”，樸教授認(rèn)為主要因正氣虛弱，各臟腑功能障礙，癌毒入侵，痹阻脈絡(luò)所致，需根據(jù)不同病證加減。如臨床常用芍藥甘草湯緩解氣血兩虛型癌性疼痛，氣滯血瘀可加乳香、沒藥、佛手，寒凝疼痛可加胡椒、小茴香、生姜等[12]。此外，還可以配合針灸、推拿等多種方法綜合康復(fù)，如顧亞嬌等[13]通過針灸聯(lián)合消癌痛貼的治療，有效地減少了癌性疼痛患者使用嗎啡滴定的使用量，改善了臨床癥狀，提高鎮(zhèn)痛效果。

4 病案舉隅

4.1? 病案1

患者，女，56歲。主訴：乳腺癌切除術(shù)后2年。患者2年前診斷為右側(cè)乳腺癌，乳腺切除術(shù)后接受放化療，病情穩(wěn)定后予以出院?，F(xiàn)病情再次復(fù)發(fā)，伴有腰背部疼痛，檢查示腫瘤組織向雙肺轉(zhuǎn)移，骨掃描示多處骨轉(zhuǎn)移，自服芬必得膠囊進(jìn)行止痛，出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能受損，白細(xì)胞較低，無法進(jìn)行化療，故患者要求中醫(yī)藥調(diào)理，患者臨床表現(xiàn)為腹脹、乏力、胸悶氣短、頭痛、微惡風(fēng)、汗多、全身酸痛、肩背不適、睡眠不佳、二便調(diào)、舌淡、苔略黃膩、脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：乳巖。辨證：太陽、少陽兩感。采用柴胡桂枝湯加減治療：黃芩10 g，雞血藤30 g，柴胡15 g，桂枝15 g，法半夏10 g，白芍15 g，仙鶴草20 g， 大棗15 g，生曬參9 g，生姜9 g，炙甘草10 g，首烏藤10 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服?；颊唛g斷服藥1個(gè)月后疼痛可以耐受，較前減輕，汗出減少，睡眠改善，食欲增強(qiáng)，全身情況較前改善，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。復(fù)查常規(guī)檢查提示正常，故可繼續(xù)進(jìn)行化療。

按：該患者為乳腺癌術(shù)后，肩背部不適、惡風(fēng)汗出多屬太陽表證，又有少陽證如胸悶、腹脹，故樸教授辨證為太陽、少陽兩感。主要康復(fù)目的為減輕癥狀，調(diào)理臟腑功能，使患者能夠承受之后的化療，故選用柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯為小柴胡湯和桂枝湯二方合用，為治療太陽、少陽兩感代表方之一。樸教授于臨床中發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯能提高患者免疫力，又能在調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)益氣血的同時(shí)緩解癌性疼痛。小柴胡湯調(diào)達(dá)上下內(nèi)外，和解少陽;桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血，解太陽，除半表半里之邪，使得陰陽調(diào)和，也符合樸教授“調(diào)和陰陽為本”的思想。楊亞琴于臨床中發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝湯能夠很好地預(yù)防并降低惡性腫瘤發(fā)生疼痛的概率，提前預(yù)防疼痛即中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)[14]。實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，柴胡桂枝湯具有很好的抑癌作用，特別是能夠減輕化療帶來的不良反應(yīng)，還能增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，提高人體免疫力?，F(xiàn)代藥理研究[16]表明，柴胡桂枝湯可通過降低下丘腦環(huán)腺苷酸的含量，從而降低腫瘤引起的高熱，也可通過抑制炎性因子的分泌釋放而抗炎解熱鎮(zhèn)痛。本方在柴胡桂枝湯基礎(chǔ)上加少量雞血藤及仙鶴草。雞血藤補(bǔ)血通絡(luò)，也可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，研究[17]表明雞血藤有較好地止疼及抗腫瘤作用。仙鶴草可扶助正氣，使該方“祛邪不傷正”。該患者睡眠差，加首烏藤可養(yǎng)心安神、祛風(fēng)通絡(luò)。樸教授認(rèn)為腫瘤患者都應(yīng)盡早使用柴胡桂枝湯，具有“無痛早防、有痛治之”的效果，此為腫瘤康復(fù)思想的臨床具體應(yīng)用。

4.2? 病案2

患者盧某，男，53歲。2018年2月20日初診?；颊哂?017年4月13日行右肺上葉切除術(shù)，病理診斷示：浸潤性腺癌（右肺上葉腫物），腺泡性，大小0.8 cm×1 cm;支氣管切緣及淋巴結(jié)陰性。術(shù)后出現(xiàn)咽癢難耐，氣急，氣促，咳嗽頻繁，胸痛，曾靜脈注射抗生素，口服順爾寧、沐舒坦等均未有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者咳嗽劇烈，痰為白色泡沫狀，不易咯出，氣急，氣促，咽癢，聲音嘶啞，胸痛，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為肺癌，證屬痰飲內(nèi)停，風(fēng)邪犯肺。方選小青龍湯合桔梗甘草湯加減：炙麻黃10 g，桂枝5 g，姜半夏10 g，酒白芍9 g，五味子9 g，桔梗9 g，荊芥10 g，浙貝母9 g，細(xì)辛3 g，甘草10 g，干姜6 g，蟬蛻6 g，六神曲12 g，木蝴蝶5 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2018年3月6日。患者咳嗽減輕，咳白色泡沫痰，量少，咽癢基本消失，活動(dòng)后稍感氣急乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。樸教授在原方基礎(chǔ)上加白術(shù)10 g，黃芪10 g，防風(fēng)6 g。7劑，煎服法同前。三診：2018年3月14日?；颊叻幒蠓αp輕，無咳嗽、咳痰，偶?xì)獯Y狀基本消失。

按：本案屬風(fēng)邪外襲，內(nèi)有寒飲，終致肺失宣降?！秱摗返?0條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！惫试摶颊咧委熤鞣綖樾∏帻垳寺辄S宣肺平喘，比之生麻黃，能防止過汗傷正;干姜、細(xì)辛增強(qiáng)桂枝溫肺化飲的作用，荊芥助麻黃、桂枝解表寒;五味子斂肺止咳，與白芍配伍可制約麻黃、桂枝、干姜等藥溫燥之性;姜半夏和胃降逆、燥濕化痰，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。在本方的基礎(chǔ)上加適量桔梗宣降肺氣，增強(qiáng)浙貝母、蟬蛻化痰止咳開音的效果，緩解患者臨床癥狀;樸教授認(rèn)為腫瘤患者多肝脾不和，故加木蝴蝶疏肝和胃，清肺化痰，六神曲健脾和胃。二診時(shí)加用玉屏風(fēng)散益氣固表，健脾培中。研究[18]表明小青龍湯能夠抑制Th2 細(xì)胞亞群優(yōu)勢(shì)反應(yīng)以及增強(qiáng)免疫力，小青龍湯于腫瘤康復(fù)中療效甚佳。麻黃能抑制B16F10 黑素瘤細(xì)胞侵入基質(zhì)膜，同時(shí)以麻黃為主的復(fù)方如陽和湯使移植性肝癌成功率達(dá)37.24%[19]，芍藥苷作為白芍的主要藥理成分，能夠抑制胃癌細(xì)胞的增殖以及降低HepG2 肝癌細(xì)胞活力，芍藥苷還可以預(yù)防乳腺癌[20]。桂枝具有良好的抗腫瘤和消炎鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)桂枝的毒副作用較小[21]。姜辣素類、二苯基庚烷類是干姜的主要化學(xué)成分，具有抗腫瘤以及保肝利膽的作用[22]。同時(shí)樸教授強(qiáng)調(diào)，小青龍湯不可長期服用，主要是由于本方辛溫之性容易損傷陰液動(dòng)血，本例患者術(shù)后可能已經(jīng)存在陰液虧虛，故在治療中一定要注意顧護(hù)陰液，因此，使用桂枝時(shí)減量。若兼見鼻塞、流清涕等癥狀可加辛夷、蒼耳子等。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，不論是新興的藥物，還是治療措施，都給患者帶來了新的希望，但仍然存在一些局限和不足。而對(duì)于體弱或老年患者，由于體質(zhì)及臟腑功能的限制，常常不能順利進(jìn)行化療及手術(shù)治療。樸教授提出腫瘤康復(fù)思想，使中醫(yī)能夠參與到腫瘤各個(gè)階段的治療中，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，注重控制腫瘤的發(fā)展，減輕患者癥狀，提高機(jī)體的抗病能力，以減輕患者痛苦、改善身體功能、提高生存質(zhì)量、延長總生存期。腫瘤康復(fù)治療與西醫(yī)治療方法相輔相成，彼此取長補(bǔ)短。樸教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)在腫瘤康復(fù)領(lǐng)域有著巨大的發(fā)展空間，希望通過豐富中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的治療內(nèi)容，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，完善腫瘤康復(fù)的治療體系。

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