基于患者報告結(jié)局模式的隨訪改進在門診穿刺活檢患者術(shù)后管理中的應(yīng)用

周玉梅，代桂芝，楊蓉，丁偉，曾黎，張勇

（1.德陽市人民醫(yī)院門診部，四川 德陽 618000；2.德陽市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽 618000）

影像引導(dǎo)下的各種經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全的特點，在惡性腫瘤的診斷、鑒別和治療決策中發(fā)揮重要作用，盡管其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較少，但仍需警惕術(shù)后致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[1-3]。近年來隨著預(yù)約入院和門診手術(shù)流程的優(yōu)化，在門診接受影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者也逐漸增多，對患者的術(shù)后隨訪和門診服務(wù)質(zhì)量也提出更高的要求。本研究借鑒腫瘤臨床試驗研究中常用的患者報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）的模式，將其應(yīng)用于在門診接受經(jīng)皮穿刺活檢患者的術(shù)后隨訪管理，以期能早期監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥，促進醫(yī)療安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月至2019年5月由同一工作組對358例門診患者進行影像引導(dǎo)下的穿刺活檢，將2012年9月至2016年5月接受常規(guī)術(shù)后隨訪管理的132例患者設(shè)為A組，2016年5月至2019年5月的226例患者設(shè)為B組，采用基于PROs模式改進的方法進行術(shù)后隨訪管理。A組男80例，女52例；平均年齡（65.7±2.3）歲；肺穿刺活檢103例，腹部或盆腔病變活檢29例。B組男135例，女91例；平均年齡（63.5±2.7）歲；肺穿刺活檢175例，腹部或盆腔病變穿刺活檢51例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺活檢 手術(shù)者為具有5年以上獨立操作經(jīng)驗的介入醫(yī)師，術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查排除手術(shù)禁忌者。手術(shù)操作遵循相關(guān)規(guī)范要求，術(shù)后常規(guī)影像學(xué)復(fù)查了解有無并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)前及術(shù)中管理 包括身份識別、術(shù)前宣教、呼吸訓(xùn)練、體位配合、術(shù)中注意事項，認(rèn)真核對手術(shù)部位標(biāo)記和體位、手術(shù)器械和藥物準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓變化，配合醫(yī)師完成手術(shù)操作，結(jié)合通用不良事件定義標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）對穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥不良事件進行病情評估和處理[2，4]，見表1。

1.2.3 術(shù)后管理流程 術(shù)后即刻影像學(xué)復(fù)查，評估患者病情，有相應(yīng)并發(fā)癥患者予以及時處理。術(shù)后評估可能具有2級以上并發(fā)癥風(fēng)險的患者予以留院觀察、積極處理相關(guān)并發(fā)癥。對術(shù)后影像學(xué)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或病情輕微（1～2級），經(jīng)臨床處理后觀察2 h病情穩(wěn)定后準(zhǔn)予離院的患者，納入術(shù)后隨訪管理流程。A組按傳統(tǒng)模式管理，介入醫(yī)師和護士向患者告知術(shù)后注意事項及臨床癥狀，出現(xiàn)病情變化或癥狀加重時向醫(yī)師報告，及時來院復(fù)診。B組在常規(guī)模式的工作基礎(chǔ)上，通過示范演練、發(fā)放知識小手冊、視頻教學(xué)等手段相結(jié)合，更加注重有效的術(shù)前和術(shù)后宣教培訓(xùn)，使患者及家屬知曉影像引導(dǎo)下穿刺活檢是微創(chuàng)、安全、有效的檢查方法，并發(fā)癥少，總體安全可控，減輕其焦慮和恐懼心理，使之能積極配合術(shù)后的隨訪管理，并根據(jù)術(shù)后影像復(fù)查結(jié)果和患者自身情況，采取個體化的隨訪策略，注重風(fēng)險預(yù)警。在患者離院后由專職護士于術(shù)后2～6 h，7～12 h、13～24 h、術(shù)后第2、3、4、5、6、7天進行基于PROs的電話隨訪，了解患者術(shù)后的病情變化，如有無呼吸困難、咯血、頭暈，有無穿刺點疼痛或出現(xiàn)穿刺部位包塊等，對預(yù)估具有2級以上（含2級）并發(fā)癥風(fēng)險的患者，督促其及時復(fù)診，跟蹤臨床處理結(jié)果并錄入隨訪數(shù)據(jù)庫。

1.3 臨床評判 術(shù)后并發(fā)癥事件臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，見表1。將穿刺活檢術(shù)后即刻影像學(xué)復(fù)查未見異常，術(shù)后4 h發(fā)生的氣胸定義為遲發(fā)性氣胸，將穿刺活檢術(shù)后24 h發(fā)生的出血定義為遲發(fā)性出血[2-3]。并發(fā)癥報告時間：術(shù)后即刻影像學(xué)檢查呈陰性結(jié)果的患者以離院后首次報告并發(fā)癥相關(guān)異常的時間確定為并發(fā)癥報告時間，術(shù)后出現(xiàn)1～2級并發(fā)癥的患者以觀察離院后報告癥狀加重的時間確定為并發(fā)癥報告時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 358例患者均穿刺活檢操作成功，不良事件發(fā)生情況，見表2。兩組均未發(fā)生遲發(fā)性氣胸和遲發(fā)性出血不良事件。術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組2～3級并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，高于A組的8.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.54，P＜0.05）。

表2 358例門診患者穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥報告時間比較 A組并發(fā)癥報告時間為（25.8±2.7）h，長于B組的（18.2±1.9）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.315，P＜0.05）。

3 討論

影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢，經(jīng)皮肝臟、腎臟、卵巢、前列腺等腹腔實質(zhì)臟器或深部病變的穿刺活檢的常見術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸、出血、感染、疼痛、血管或神經(jīng)損傷等，多在術(shù)中和術(shù)后即可發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)關(guān)于經(jīng)皮穿刺活檢的圍手術(shù)期護理管理報道中，多著重于術(shù)前宣教、心理撫慰、術(shù)中的護理配合、出現(xiàn)并發(fā)癥時的臨床處理和護理措施等，但對于如何早期監(jiān)測并發(fā)癥，減少并發(fā)癥由低風(fēng)險向高風(fēng)險轉(zhuǎn)化的研究報道則較少[5-9]。Atwell等[2]通過18 947例影像引導(dǎo)下穿刺活檢病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，約0.3%的患者可在術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的出血性事件，其中約19%發(fā)生于手術(shù)24 h后。同時，臨床上也有肺穿刺活檢后發(fā)生遲發(fā)性氣胸，并導(dǎo)致處置延誤的報道[10]。因此，穿刺活檢術(shù)后對患者實施基于不同危險分層的個體化、全程化的動態(tài)隨訪尤為必要，有助于及時監(jiān)測和處理術(shù)后并發(fā)癥。

患者報告結(jié)局（PROs）是臨床試驗中常用的研究方法，既是反映患者在治療后的主觀感受、功能狀態(tài)和健康狀況的報告，也是明確癥狀性不良事件的工作方法，可通過自填量表或問卷、面對面訪談和電話訪談方式進行[11]。目前，PROs已不局限于臨床試驗研究，也逐漸應(yīng)用于慢性疾?。ㄈ缏阅I?。┗颊叩拈T診護理管理[12]。穿刺活檢相關(guān)的并發(fā)癥主要與穿刺目標(biāo)病變特點、位置和深度，是否合并基礎(chǔ)疾病，患者配合程度，穿刺及取材次數(shù)等相關(guān)[13-14]。將PROs理念應(yīng)用于門診經(jīng)皮穿刺活檢患者的術(shù)后隨訪管理，要求護士掌握不同穿刺活檢部位的適應(yīng)證、禁忌證、相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險因素和臨床特點的差異，將護理角色融入患者診療全程。對接受經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者，在基于PROs的術(shù)后隨訪管理中要以氣胸和咯血為主要關(guān)注點，了解患者術(shù)后有無胸悶、持續(xù)性咳嗽、氣緊或呼吸困難，有無痰中帶血或咯血等，有效的術(shù)前培訓(xùn)和術(shù)后宣教有助于加強醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，緩解患者及家屬的緊張情緒。對于有咯血癥狀患者，需指導(dǎo)其體位引流，以避免呼吸道堵塞引起窒息。對于接受肝臟、腎臟等腹腔實質(zhì)臟器病變穿刺活檢的患者，術(shù)后影像評估需全面仔細(xì)，穿刺活檢結(jié)束前可采用凝血酶、明膠海綿顆粒進行針道封閉，以預(yù)防或減少穿刺后出血，術(shù)后隨訪管理中需及時跟蹤患者的病情變化，著重了解穿刺部位疼痛有無緩解，有無皮下血腫，是否出現(xiàn)頭暈乏力等癥狀，若出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、頭暈、血壓波動等應(yīng)視為可能發(fā)生3～4級出血事件的警示性癥狀，安排患者及時復(fù)診。而對于胰腺、前列腺、卵巢等深部病變穿刺活檢患者，除警惕出血性事件外，在PROs隨訪管理中還需關(guān)注有無腸道損傷的可能，了解患者有無腹痛、發(fā)熱、血便等情況。對于具有肺氣腫、結(jié)核、糖尿病、慢性肝病等慢性基礎(chǔ)疾病的患者，機體對穿刺損傷的愈合能力較差，穿刺活檢術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性氣胸、出血等并發(fā)癥或已有并發(fā)癥加重的風(fēng)險相對較高，在術(shù)后管理中應(yīng)予以重點關(guān)注。

Atwell等[2]報告的大宗病例數(shù)據(jù)表明，大部分穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，而延遲性出血性事件多發(fā)生于術(shù)后1～3 d。因此，本研究將術(shù)后1～3 d作為PROs隨訪管理的重點，隨訪周期設(shè)為7 d。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組2～3級并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，高于A組的8.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.54，P＜0.05）。A組并發(fā)癥報告時間為（25.8±2.7）h，長于B組的（18.2±1.9）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.315，P＜0.05），表明基于PROs的隨訪改進，強化了護理全程管理，注重術(shù)后早期階段并發(fā)癥的隨訪監(jiān)測，能降低并發(fā)癥由低風(fēng)險向高風(fēng)險轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，并具有臨床操作性，能滿足穿刺活檢的隨訪管理的工作要求。

綜上所述，在接受經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的門診患者中開展基于PROs的術(shù)后隨訪管理，將門診介入患者的術(shù)后護理管理從“醫(yī)院內(nèi)”延伸到“醫(yī)院外”，有利于及時監(jiān)測和處理相關(guān)并發(fā)癥，加強與患者的溝通、協(xié)同，有利于改善患者的診療滿意度，提高門診服務(wù)管理質(zhì)量。