經(jīng)通道微創(chuàng)與開(kāi)放修復(fù)急性跟腱斷裂的臨床比較分析

林廷岳，譚述軍，李志敏，陳強(qiáng)

（湘潭市第一人民醫(yī)院骨科，湖南 湘潭 411101）

急性跟腱斷裂通常有劇烈的運(yùn)動(dòng)外傷史，開(kāi)放手術(shù)治療跟腱斷裂對(duì)切口周?chē)浗M織條件要求高，跟腱處皮膚軟組織菲薄，跟腱區(qū)域血運(yùn)不佳，加之術(shù)中操作時(shí)不可避免的破壞跟腱筋膜、滑膜組織，術(shù)后發(fā)生切口感染、不愈合，跟腱外露等并發(fā)癥多，且極易發(fā)生跟腱粘連，影響跟腱愈合，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)困難。而經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)跟腱，雖可降低皮膚感染及術(shù)后跟腱再斷裂率，但腓腸神經(jīng)損傷的問(wèn)題仍未徹底解決，基于此，本研究旨在比較使用跟腱吻合器經(jīng)通道微創(chuàng)與傳統(tǒng)開(kāi)放修復(fù)急性跟腱斷裂的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10月至2020年1月收治的23例急性跟腱斷裂患者的臨床資料，根據(jù)患者自主選擇術(shù)式分為開(kāi)放組（n=14）與通道組（n=9）。通道組男6例，女3例；年齡17～40歲，平均年齡（24.67±8.60）歲；左側(cè)4例，右側(cè)5例；受傷原因：打籃球4例，足球2例，羽毛球2例，車(chē)禍1例；合并糖尿病3例，術(shù)區(qū)皮膚液氮凍傷1例，皮膚挫傷2例，慢性乙型肝炎1例，其他2例術(shù)區(qū)皮膚完好，無(wú)其他既往病史。開(kāi)放組男11例，女3例；年齡25～55歲，平均年齡（39.71±8.90）歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例；受傷原因：打籃球2例，足球3例，騎自行車(chē)1例，羽毛球7例，車(chē)禍1例；皮膚挫傷1例，2個(gè)月前曾有拇指狹窄性腱鞘炎激素封閉治療1例，其他病例術(shù)區(qū)皮膚完好，無(wú)其他既往病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性跟腱斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)且為閉合損傷，跖屈、提踵動(dòng)作受限，Thompson試驗(yàn)（+）；MRI顯示跟腱斷裂，斷端遠(yuǎn)側(cè)距跟骨結(jié)節(jié)距離25～68 mm，平均斷端間距為（39.96±10.86）mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟腱止點(diǎn)撕脫骨折；有精神疾病，依從性差，無(wú)法完成隨訪；跟腱有注射藥物史、有長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素及喹諾酮藥物史。

1.2 方法 所有病例均由同一足踝外科副主任醫(yī)師主刀完成；手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后2～8 d。手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，取俯臥位，術(shù)前30 min常規(guī)使用頭孢唑林滴注（術(shù)后24 h內(nèi)再使用1次）。患肢使用止血帶備用。通道組：劃線(xiàn)標(biāo)記腓腸神經(jīng)走形，捫及跟腱空虛處，并緊貼跟腱內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約1～3 cm縱行切口（見(jiàn)圖1），顯露腱周組織后縱行切開(kāi)，暴露跟腱斷端，分離跟腱筋膜層、滑膜層，并用縫線(xiàn)標(biāo)記牽開(kāi)，清理跟腱斷端間血腫，將跟腱斷端牽拉至切口處靠攏，清理干凈，血管鉗將其固定，卵圓鉗插入滑膜層與跟腱間隙鈍性游離，緊貼跟腱表面向近端插入跟腱吻合器的2個(gè)內(nèi)側(cè)腳并適當(dāng)調(diào)整，使內(nèi)側(cè)腳位于跟腱兩側(cè)，從皮外可捫及確認(rèn)，擰緊螺栓，夾緊跟腱。經(jīng)外側(cè)腳針孔插入導(dǎo)向器，將帶線(xiàn)克氏針導(dǎo)入，通過(guò)中心和偏心導(dǎo)向器來(lái)回穿線(xiàn)，確認(rèn)穿針無(wú)誤后，將吻合器從跟腱斷端抽出，縫線(xiàn)由吻合器內(nèi)側(cè)腳在通道內(nèi)帶出至切口處；同時(shí)，遠(yuǎn)端插入吻合器，經(jīng)導(dǎo)向器穿入帶線(xiàn)克氏針縫合跟腱遠(yuǎn)斷端，引出至切口處，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，無(wú)張力下打結(jié)固定，此時(shí)線(xiàn)結(jié)位于跟腱上滑膜層下，沖洗傷口，必要時(shí)可用3-0可吸收縫合線(xiàn)加強(qiáng)縫合2～3針，縫合滑膜層、筋膜層覆蓋跟腱。關(guān)閉切口，均不放置引流。開(kāi)放組：沿跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣取縱行切口，長(zhǎng)約9～16 cm（見(jiàn)圖1），切開(kāi)皮下和腱周?chē)M織，清除血腫，顯露跟腱兩斷端，跖屈踝關(guān)節(jié)，將跟腱兩端靠攏，PDS線(xiàn)KRACKOW法縫合修復(fù)跟腱（見(jiàn)圖2），兩組術(shù)中均檢查T(mén)hompson征陰性，證實(shí)跟腱縫合牢靠。

圖1 切口長(zhǎng)度Figure 1 Incision length

圖2 手術(shù)示意圖Figure 2 Operation diagram

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。0～4周（長(zhǎng)腿石膏）：下肢長(zhǎng)腿石膏托固定于踝關(guān)節(jié)跖屈30°位，屈膝15°，腓腸肌和跟腱充分松弛，可活動(dòng)腳趾，禁止活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，四方向抬腿練習(xí)，股四頭肌收縮。5～6周（短腿石膏）：釋放膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，繼續(xù)練習(xí)股四頭肌收縮，活動(dòng)腳趾，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。7～12周（跟腱靴）：開(kāi)始強(qiáng)化腿部肌肉力量及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，逐步開(kāi)始負(fù)重，正常行走，此期為跟腱斷裂高發(fā)期，應(yīng)循序漸進(jìn)，掌握好力度，避免過(guò)度牽拉，時(shí)刻留意自身感覺(jué)，一旦出現(xiàn)跟腱部位不適，應(yīng)停止練習(xí)，穿戴跟腱靴行走時(shí)一般10～12層跟腱墊，2～3 d去掉一層，3～4周取完跟腱墊，再墊6層循環(huán)1次。13～24周（去護(hù)踝）：強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐漸恢復(fù)日常生活與運(yùn)動(dòng)能力。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間及末次隨訪AOFAS評(píng)分。觀察傷口愈合情況，是否并發(fā)腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后3、6個(gè)月各隨訪1次，采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)的功能，滿(mǎn)分100分，優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪3～16個(gè)月，平均（8.61±2.20）個(gè)月，隨訪期間，兩組均未發(fā)生跟腱再斷裂，MRI顯示跟腱斷端連續(xù)性好，通道組1例出現(xiàn)一過(guò)性腓腸神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)缺失，1周后癥狀自行消失，開(kāi)放組出現(xiàn)2例切口局部壞死，經(jīng)換藥后愈合。通道組切口長(zhǎng)度小于開(kāi)放組，住院時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通道組住院總費(fèi)用高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間及末次隨訪AOFAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間及末次隨訪AOFAS評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 住院總費(fèi)用（元） 住院時(shí)間（d） 末次隨訪AOFAS評(píng)分（分）開(kāi)放組（n=14）59.93±9.4913.00±2.1510 543.79±2 389.3112.71±3.3694.36±2.95通道組（n=9）57.11±8.452.33±0.6125 305.22±2 349.578.22±2.6496.11±2.67 P值0.4770.0000.0000.0030.164

3 討論

隨著全民健身、運(yùn)動(dòng)的興起，跟腱斷裂患者人數(shù)逐年上升。Marx RC等[1]對(duì)急性跟腱斷裂的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡30～39歲的男性發(fā)病率增長(zhǎng)最快，男性平均發(fā)病年齡為44歲，女性為45歲。這一年齡段患者身體健康，經(jīng)濟(jì)條件高，注重生活質(zhì)量，較為關(guān)注術(shù)式的優(yōu)劣及治療效果。因此，更加安全、有效、快捷、痛苦少、無(wú)并發(fā)癥的術(shù)式和徹底恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的保障才能滿(mǎn)足患者的臨床需求。劉培釗等[2]認(rèn)為非手術(shù)治雖仍是急性跟腱斷裂的一種重要治療方法，但主要適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不愿采取手術(shù)治療及對(duì)提踵力量恢復(fù)要求不高的患者，而手術(shù)仍是大多數(shù)跟腱斷裂的首選治療方案，通過(guò)手術(shù)修復(fù)跟腱斷端，可消除斷端間隙，促進(jìn)斷端的愈合，減少斷端瘢痕形成，進(jìn)而提高跟腱愈合后的生物學(xué)力量。張彥東等[3]研究表明，手術(shù)治療跟腱斷裂后的再斷裂發(fā)生率低于保守治療。跟腱修復(fù)手術(shù)中開(kāi)放切口能清晰的暴露術(shù)野，更全面地評(píng)估跟腱斷裂情況，確保縫合效果，但術(shù)后傷口感染和皮膚皮瓣壞死率高。而經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)雖可減少皮膚軟組織的損傷，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率，但由于無(wú)法直視下吻合跟腱，會(huì)增加損傷腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)也高于開(kāi)放手術(shù)。因此，尋找一種術(shù)式，既能減少傷口感染、皮瓣壞死，又能降低腓腸神經(jīng)損傷及跟腱再斷裂率，是眾多足踝外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

本研究使用跟腱吻合器經(jīng)通道輔助微創(chuàng)的縫合方式，切口較開(kāi)放術(shù)式明顯減小，且可降低傷口感染率；通道技術(shù)避免腓腸神經(jīng)損傷，其中1例出現(xiàn)過(guò)性腓腸神經(jīng)區(qū)域感覺(jué)缺失，考慮腫脹壓迫或術(shù)中牽拉所致；改良bunnell縫合法保證力學(xué)的強(qiáng)度。

跟腱縫合術(shù)后再斷裂的原因有功能鍛煉不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、跟腱自身缺陷等。一般認(rèn)為跟腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)為1周內(nèi)最合適，時(shí)間拖延過(guò)長(zhǎng)，跟腱斷端回縮導(dǎo)致吻合張力過(guò)大，縫線(xiàn)過(guò)緊切割跟腱；術(shù)中對(duì)跟腱周?chē)M織缺乏保護(hù)，切口過(guò)大，均可破壞跟腱血運(yùn)，影響跟腱斷端的愈合導(dǎo)致術(shù)后再次斷裂。另外，跟腱本身如果存在缺陷，如痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶在跟腱中沉積，長(zhǎng)期服用氟喹諾酮類(lèi)藥物[4]、糖皮質(zhì)激素，易造成跟腱的生物力學(xué)性能下降，造成術(shù)后再斷裂。

研究表明[5]術(shù)后早期適度活動(dòng)及保護(hù)性負(fù)重可促進(jìn)跟腱斷端的愈合，而早期活動(dòng)及負(fù)重不引起跟腱再次撕裂，其吻合強(qiáng)度尤為重要，本術(shù)式采用改良的bunnell的縫合法，改斜行穿針為橫行穿針，完全能滿(mǎn)足跟腱修復(fù)力學(xué)要求，力學(xué)強(qiáng)度高，不易撕脫，線(xiàn)結(jié)由肌腱內(nèi)改為肌腱外，降低線(xiàn)結(jié)對(duì)跟腱愈合的影響。齊紅哲等[6]通過(guò)比較CAMIR與最常用的開(kāi)放式縫合方式KRACKOW及國(guó)內(nèi)最常用的微創(chuàng)縫合方式MAGRIFFITH，CAMIR縫合方式與KRACKOW及MAGRIFFITH兩種縫合方式，生物力學(xué)檢測(cè)無(wú)明顯差異，能提供可靠的力學(xué)強(qiáng)度，并可降低線(xiàn)結(jié)反應(yīng)。

傷口并發(fā)癥與腓腸神經(jīng)損傷：影響傷口及跟腱愈合的因素，最重要的是術(shù)中跟腱周?chē)M織的保護(hù)，尤其是跟腱筋膜鞘及滑膜鞘保留的完整性，直接關(guān)系到跟腱的血運(yùn)，保留越完整，跟腱血運(yùn)越豐富，傷口感染率越低。閆榮亮等[7]對(duì)冰凍小腿標(biāo)本跟腱區(qū)解剖后發(fā)現(xiàn)，跟腱存在2層鞘膜，即外層筋膜鞘與內(nèi)層滑膜鞘，筋膜鞘與滑膜鞘均有豐富的血供，且筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在間隙，可完整剝離，跟腱的營(yíng)養(yǎng)血管經(jīng)深筋膜鞘層進(jìn)入滑膜鞘層，于滑膜鞘內(nèi)形成血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)跟腱。筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在易分離的間隙，這為術(shù)中鞘內(nèi)游離跟腱形成一通道放置吻合器提供解剖學(xué)依據(jù)。術(shù)中在跟腱斷端將滑膜鞘切開(kāi)約2 cm小切口，利用卵圓鉗上下鈍性游離出跟腱斷端，在滑膜鞘通道內(nèi)將跟腱斷端拉攏過(guò)線(xiàn)縫合，跟腱縫合完畢后，還可分離筋膜鞘與滑膜鞘，滑膜鞘包裹跟腱，再縫合筋膜鞘縫合，因此，滑膜鞘可最大程度保留跟腱的血運(yùn)，加速跟腱愈合，同時(shí)筋膜鞘可防止跟腱與皮膚的粘連，可使跟腱在鞘內(nèi)自由滑行。另外，分離跟腱與經(jīng)通道穿針時(shí)可避開(kāi)腓腸神經(jīng)，避免腓腸神經(jīng)的損傷。Chen等[8]通過(guò)經(jīng)皮建立縫合通道，使腓腸神經(jīng)處于縫合通道外，避免腓腸神經(jīng)損傷，獲得很好的臨床效果，術(shù)后無(wú)感染、無(wú)再斷裂、無(wú)腓腸神經(jīng)損傷。Domini等[9]利用關(guān)節(jié)鏡直視下修復(fù)跟腱，可避免損傷腓腸神經(jīng)，但關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，需要專(zhuān)業(yè)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師操作，不易在基層醫(yī)院開(kāi)展。

陳華等[10]回顧性分析經(jīng)通道微創(chuàng)修復(fù)急性跟腱斷裂30例患者，認(rèn)為該術(shù)式跟腱縫合可靠、創(chuàng)傷小、再斷裂及感染率低，最大限度避免了腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，利用吻合器經(jīng)通道修復(fù)跟腱斷裂通過(guò)小切口實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)的微創(chuàng)化處理，降低傷口感染率，縮短住院時(shí)間，改良bunnell縫合法確保跟腱力學(xué)強(qiáng)度，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，易于掌握，術(shù)后并發(fā)癥少，但吻合器價(jià)格較昂貴，適用人群有限，這也限制該術(shù)式的大量開(kāi)展。另外，本研究?jī)H為回顧性療效分析，且樣本量較少，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)療效，并分析并發(fā)癥。