健康體檢精細化管理對微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)患者的影響

石斯琴，武平，胡玉亮

（1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院體檢中心，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；3.鄂爾多斯市中心醫(yī)院統(tǒng)計科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

甲狀腺結(jié)節(jié)分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。近年來，隨著各級醫(yī)院B超技術(shù)的不斷提高，微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)檢出率也逐年上升?；谀壳皩ξ⑿〖谞钕侔┲委煼桨傅姆制?，患者患病后多不知如何選擇，對選擇觀察的患者，因腫瘤隨時均可能出現(xiàn)進展，所以對健康體檢管理提出進一步的要求，此時則需精細化的管理方式對該部分患者實行腫瘤的二級預(yù)防和三級預(yù)防，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低患者觀察治療的壓力。本研究旨在分析在健康體檢中對微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)人群實施精細化管理的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄂爾多斯市中心醫(yī)院體檢中心2016年12月至2018年6月自愿進行精細化管理觀察的236例微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)的人群作為研究組，其中男89例，女147例；年齡25～62歲，中位數(shù)47歲。以未入組的及外院進行健康體檢的微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)人群228例作為對照組，其中男82例，女146例；年齡24～65歲，中位數(shù)46歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標準，均符合2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》[1]的觀察條件：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力較小、能積極配合研究。滿足以上全部條件的患者納入研究組（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。

1.2 方法

1.2.1 精細化管理方法 研究組：①詳細告知病情及后續(xù)可能發(fā)生的疾病進展可能，告知目前治療現(xiàn)狀及爭議，告知手術(shù)與非手術(shù)的優(yōu)缺點，并進行心理輔導(dǎo)；②每3個月進行電話回訪，每6個月提示患者復(fù)查甲狀腺B超；③為患者提供實時的病情咨詢指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)增大或病情發(fā)生變化情況下積極為患者下一步治療提供指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)。對照組：不進行干預(yù)。追蹤隨訪兩組后續(xù)復(fù)查結(jié)果及手術(shù)情況。

1.3 觀察指標 比較兩組復(fù)查依從率和手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)查依從率比較 6個月及1年內(nèi)，研究組復(fù)查依從率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組復(fù)查依從率比較[n（%）]Table 1 Comparison of reexamination compliance rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 結(jié)節(jié)發(fā)生變化共39例，6個月內(nèi)手術(shù)38例（97.4%），另1例患者于結(jié)節(jié)發(fā)生變化9個月后行手術(shù)治療。研究組結(jié)節(jié)發(fā)生變化后及時治療率明顯高于對照組（P＜0.05），結(jié)節(jié)發(fā)生變化后進展程度明顯小于對照組（P＜0.05）；研究組轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups[n(%)]

3 討論

甲狀腺微小結(jié)節(jié)多無臨床癥狀，觸診很難發(fā)現(xiàn)，目前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病的主要方法。近年甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐漸增高，有研究[2]認為主要原因為該病緩慢增長的患病率及高分辨率超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中的廣泛應(yīng)用。超聲技術(shù)不斷進步，進而明顯提高微小甲狀腺癌（直徑≤1 cm）的檢出率。但如何規(guī)范化處理甲狀腺微小乳頭狀癌成為臨床亟需解決的問題[3]。對微小甲狀腺癌的治療方案國內(nèi)外的專家學(xué)者的意見并不統(tǒng)一。有學(xué)者認為因微小甲狀腺癌的惰性屬性，很少發(fā)展為具有臨床意義的甲狀腺癌，所以對無癥狀，無轉(zhuǎn)移跡象可進行定期復(fù)診及觀察隨訪[4]。也有學(xué)者認為，微小甲狀腺癌并非均傾向于不進展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期甲狀腺癌均由微小甲狀腺癌進展而來，臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分微小甲狀腺癌可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。同時，因微小甲狀腺癌的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過外科治療即可根治，所以更應(yīng)積極手術(shù)治療，并注重手術(shù)的徹底性和規(guī)范性，可有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[1]。而在微小甲狀腺癌中，腫瘤的直徑被認為是進展的獨立危險因素[5]。國外學(xué)者報道，對429例微小甲狀腺癌的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤≥4 mm時發(fā)生侵襲和進展的可能性明顯增加，也有研究認為5 mm更合適作為分界值[6-7]。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素中，國內(nèi)學(xué)者多以6 mm為研究臨界值，認為結(jié)節(jié)＞6 mm是發(fā)生中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[8-9]。盡管對直徑≥5 mm的微小甲狀腺癌侵襲性危險因素分析存在不同研究結(jié)果，需要進一步擴大研究數(shù)量和細化各項指標明確相互之間的關(guān)系，但多數(shù)研究均以5 mm作為研究界限。而甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，對人體的正常代謝、生長發(fā)育、各系統(tǒng)、器官的正常生理機能起重要作用。甲狀腺切除術(shù)后患者需終身口服左甲狀腺素并承受藥物帶來的并發(fā)癥，尤其是造成心腦血管方面的疾病風險增加，嚴重降低患者的生活質(zhì)量和增加患者的經(jīng)濟負擔[10-11]。因此，造成很多微小癌患者不愿直接進行手術(shù)治療，而選擇觀察治療。而選擇觀察的患者，因有腫瘤隨時均可能出現(xiàn)進展的心理壓力，對健康體檢管理提出進一步的要求。如何在復(fù)查期間及時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的變化和選擇合理的手術(shù)時機，成為選擇觀察治療的患者最關(guān)注的問題。部分自行管理的患者，因復(fù)查不及時、不斷更換醫(yī)院復(fù)查，原始檢查單丟失，各個醫(yī)院手術(shù)治療指證不同，患者自身重視度不足，發(fā)現(xiàn)變化不能及時的進一步診斷和治療等多種原因，以致腫瘤進展迅速，甚至在腫瘤＞1 cm后才進行手術(shù)治療，增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。鄂爾多斯中心醫(yī)院體檢中心通過在健康體檢中精細化管理選擇觀察治療的患者，充分利用腫瘤三級預(yù)防里的預(yù)防原則，做到盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤變化，及時手術(shù)及規(guī)范化治療，并進行生理和心理的多方面輔導(dǎo)，降低選擇觀察的患者壓力，從而明顯提高患者在復(fù)查中的依從性。而6個月內(nèi)復(fù)查可及時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變化，并能在結(jié)節(jié)進展的起始期及時督導(dǎo)患者進行規(guī)范化手術(shù)治療，并將腫瘤控制在微小癌范圍內(nèi)進行手術(shù)治療，避免結(jié)節(jié)發(fā)生變化后病情的進一步進展，提高患者的生活質(zhì)量和腫瘤二級預(yù)防和三級預(yù)防的效果。