機械刺激誘發(fā)鼻部皮膚假性淋巴瘤一例

陳浩鍵，劉克帥，陳 媚，張曉艷

臨床資料

患者，女，47歲。因鼻旁暗紅色腫物伴瘙癢2個月余，于2019年2月15日就診。2個月前，無明顯誘因患者左鼻翼出現(xiàn)米粒大小白色凸起，自覺輕度瘙癢感。后白點消退，代之以亮紅色黃豆大小凸起，就診外院，診斷不明，用藥（具體不詳）后無好轉。自行用針尖刺破并擠壓皮損處，腫物仍逐漸增大，外院診斷為不典型皰疹，外涂藥膏聯(lián)合中藥治療后無改善。1個月前于我科就診，予復方多粘菌素B軟膏外用，頭孢丙烯分散片0.5 g每日2次口服等治療，皮損仍無改善。既往體健，個人史及家族史無特殊。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：左鼻翼單發(fā)蠶豆大小暗紅色腫物，表面光滑，境界清楚，觸之柔韌（圖1a）。切取部分皮損行組織病理檢查：真皮內可見大片淋巴細胞結節(jié)狀浸潤，細胞無明顯異型性，其間混雜少量嗜酸粒細胞、組織細胞，皮膚附屬器及橫紋肌周圍可見炎癥浸潤（圖2）。

圖1 皮膚假性淋巴瘤患者左鼻翼皮損

圖2 皮膚假性淋巴瘤患者皮損組織病理（HE染色）

免疫組化染色示：真皮內可見淋巴細胞結節(jié)狀浸潤。免疫組化染色示CD2、CD3、CD20（L26）均陽性，CD4、CD8、CD21、PD-1、KP-1散在陽性，Ki-67（MIB-1）7%陽性（圖3）。結合臨床、組織病理及免疫組化染色結果，診斷為T/B混合型結節(jié)狀皮膚假性淋巴瘤。本例患者皮損行活檢術后1個月腫物逐漸消退（圖1b），無需再次擴大切除，隨訪至今未見復發(fā)。

圖3 皮膚假性淋巴瘤患者免疫組化（SP法×10）

討論

皮膚假性淋巴瘤（cutaneous pseudolymphoma，CPL）是一組表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤的疾病，臨床和（或）組織病理學上類似惡性淋巴瘤[1,2]。臨床需要完善組織病理和免疫組化等檢查，并進行必要的隨訪，因為部分患者淋巴細胞浸潤過程不能明確地早期判斷良惡性[3]。

既往根據(jù)浸潤的主要細胞類型，CPL可進一步分為T淋巴細胞、B淋巴細胞和T/B淋巴細胞混合型假性淋巴瘤[1,3,4]。Mitteldorf 等提出了新的分類方法，根據(jù)組織病理學和（或）臨床表現(xiàn)將CPL分為主要4組：①結節(jié)性皮膚假性淋巴瘤；②類似蕈樣肉芽腫或其他皮膚T細胞淋巴瘤；③其他假性淋巴瘤；④血管內假性淋巴瘤[2]。

大多數(shù)CPL患者病因不明（特發(fā)性），但文獻提示多種刺激因素可誘發(fā)CPL反應，包括感染[伯氏疏螺旋體、皰疹病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）]、藥物（苯妥英鈉、卡馬西平）和異物因素（文身染料、昆蟲叮咬、疫苗接種、脫敏注射、接觸過敏原、外傷、鍍金耳飾、針灸等）[2,5]。

臨床上CPL可表現(xiàn)為丘疹、浸潤性斑塊和結節(jié)，少見表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅皮病，患者出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)斑塊需警惕惡性淋巴瘤的可能。淋巴結受累雖對淋巴瘤具有早期提示作用，但在T/B細胞混合型CPL中，也可出現(xiàn)淋巴結受累[4]。

CPL的診斷主要基于臨床和組織病理相關性[3]。組織病理學是診斷CPL的重要工具，是區(qū)分CPL與反應性皮膚炎性細胞浸潤和淋巴瘤的必要手段。但臨床信息對于診斷也是必不可少的。有時僅憑組織病理學來診斷CPL證據(jù)不充分，需要進一步密切隨訪獲取更多臨床信息和進一步完善診斷和鑒別診斷[2,4]。

與其他良性皮膚炎性細胞浸潤相比，CPL除存在小淋巴細胞和其他炎性細胞之外，尚有數(shù)量不等的大-中型淋巴細胞，且可能有不典型淋巴細胞。與淋巴瘤相比，后者的①浸潤部位更深，可達皮下脂肪層；②浸潤細胞形態(tài)更單一；③不典型淋巴細胞更明顯（包括核形態(tài)、密度及核/漿比的變化）。此外，免疫組化和基因重排具有重要價值，當出現(xiàn)B淋巴細胞和T淋巴細胞混合浸潤及T淋巴細胞受體重排陰性、無單克隆性漿細胞、免疫球蛋白重鏈基因重排陰性并存在具有多克隆輕鏈（λ和κ輕鏈的混合物）的B淋巴細胞時，則更傾向于CPL的診斷[5]。且皮膚T淋巴細胞假性淋巴瘤與皮膚T淋巴細胞淋巴瘤相比，后者常見廣泛的T細胞標志物缺失，如CD2、CD3、CD5、CD7 等[4]。

CPL患者的臨床過程有明顯異質性，有些患者的皮損在活檢后即自然消退，有些持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，部分患者再次暴露于特定誘發(fā)因素可能會復發(fā)。大多數(shù)CPL患者預后良好。由于CPL與皮膚淋巴瘤的鑒別比較困難，對于特發(fā)性CPL患者，需要密切的長期隨訪，只有少數(shù)患者進展為皮膚淋巴瘤，可能是由于持續(xù)的抗原刺激引起的。如果CPL患者呈現(xiàn)惡性變化，則需要質疑當前診斷[2,4]。

由于CPL少見，很難進行隨機對照試驗，故目前文獻尚無標準療法，需根據(jù)病因和部位，針對不同患者進行個體化治療[4]。感染性因素可采取相應抗生素、抗（逆轉錄）病毒或抗寄生蟲等藥物治療。如果無法去除誘發(fā)病因或無法通過藥物治療控制時，對于孤立性病灶可予手術切除。此外，還可考慮冷凍、激光治療等。難治性患者可考慮放療。對于（特發(fā)性）多灶性患者，可考慮給予系統(tǒng)糖皮質激素、皮損內或系統(tǒng)干擾素α或口服羥氯喹等治療[2]。

本例患者為中年女性，初起見小丘疹，經針尖挑破及局部擠壓等機械刺激后逐漸增大。組織病理結合免疫組化染色，考慮診斷為T/B混合型結節(jié)性CPL?；颊吲R床呈良性病程，活檢術后鼻部腫物即逐漸消退，可與淋巴瘤相鑒別。