單一癥狀的多維考察與綜合計(jì)量

鄭彩杏　周小青　李金霞　張運(yùn)輝　刁承林　賴麗娜

〔摘要〕 癥狀的定性識別是中醫(yī)辨證正確的要素之一，然而準(zhǔn)確辨證不僅僅是“質(zhì)”的推理，也離不開“量”的判斷，二者相輔相成，方能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷。如何量化癥狀，增強(qiáng)可操作性，是這一工作的關(guān)鍵。提出癥狀計(jì)量的思路：首先，利用四診方法，對癥狀進(jìn)行多維診察，拆分其要素，如程度、頻率、持續(xù)時間、范圍、誘因等;其次，對這些單一因素進(jìn)行定義與量化，進(jìn)而聯(lián)合多因素，對該癥狀在診斷中的主次與程度進(jìn)行綜合量化，以期實(shí)現(xiàn)計(jì)量診斷，為中醫(yī)診治服務(wù)。

〔關(guān)鍵詞〕 計(jì)量診斷;癥狀;辨證;心絞痛

〔中圖分類號〕R241? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.015

〔Abstract〕 The qualitative identification of symptoms is one of the elements of correct syndrome differentiation in traditional Chinese medicine. However， accurate syndrome differentiation is not only "qualitative" reasoning， but also cannot do without "quantity" judgment. The two complement each other to achieve accurate diagnosis. How to quantify symptoms and enhance operability is the key to this work. This article proposes the idea of symptom measurement. Firstly， it uses the four-diagnosismethod to conduct multi-dimensional diagnosis of symptoms， split its elements， such as degree， frequency， duration， scope， incentives， etc.， and secondly， define and quantify these single factors， and combine with multi-factors， comprehensively quantify the priority and degree of the symptoms in the diagnosis， with a view to realize quantitative diagnosis， and serve TCM differentiation and treatment.

〔Keywords〕 metrological diagnosis; symptom;? syndrome differentiation; stenocardia

癥狀是患者主觀感覺到的自身不適、異常反應(yīng)，或某些病態(tài)改變，如頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等[1]。癥狀的識別與判斷是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，中醫(yī)臨床多通過望、聞、問、切四診收集病情資料，綜合整理癥狀，再結(jié)合理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)開展辨證。然而準(zhǔn)確辨證不僅僅是“質(zhì)”的推理，也蘊(yùn)含著“量”的判斷。根據(jù)研究團(tuán)隊(duì)以往的工作，曾提出“證候?qū)哟巍备拍頪2]：在臨床中，同一名稱的證，雖然病理性質(zhì)相同，但仍存在病理輕重、淺深或階段、范圍、因果的不同層次，即有證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性。如血瘀證，可有血行不暢、血絡(luò)瘀阻等量的差異，依據(jù)病因還可分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、熱結(jié)血瘀等等;又如同為治療溫病表證，根據(jù)發(fā)熱程度等的不同，組方有辛涼三劑——“辛涼輕劑”桑菊飲、“辛涼平劑”銀翹散、“辛涼重劑”白虎湯[3]。單純的定性診斷不能滿足中醫(yī)臨床的需求和發(fā)展，計(jì)量診斷由此應(yīng)運(yùn)而生。

進(jìn)行計(jì)量診斷，首要工作便是利用四診方法，對癥狀進(jìn)行多維診察，拆分其要素，如對部位、性質(zhì)、程度、頻率等方面進(jìn)行定性診斷，其次對所采集的癥狀（包括體征）進(jìn)行定量?；颊叩陌Y狀是中醫(yī)辨證施治、遣方用藥的主要依據(jù)，由于漢語自身的特點(diǎn)和中醫(yī)傳承方式等原因，中醫(yī)醫(yī)生在描述1個癥狀時，多偏于定性，存在定量描述不細(xì)致的情況。如古代文獻(xiàn)對于癥狀的記載，如癥狀的有無（口渴與不渴），癥狀出現(xiàn)的時間（熱三日等），癥狀涉及的范圍（腰以下腫及一身悉腫），類比的方法（身重如帶五千錢），及在癥狀后面冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度詞，如采用口微渴、大熱等方式進(jìn)行量化表達(dá)，這種量化方式較為模糊、簡樸，臨床運(yùn)用存在一定困難。因此，有必要對癥狀給予更具體的定量描述，得出定量結(jié)論，以此減少由于醫(yī)生主觀因素造成的誤差，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較為精準(zhǔn)的診斷，為中醫(yī)診治服務(wù)。癥狀的計(jì)量工作包括以下4部分內(nèi)容。

1 癥狀的多維診察

計(jì)量診斷的開展有賴于將望聞問切4種診法互相參照支持，對臨床癥狀、體征、病史信息進(jìn)行縱向和橫向深入、細(xì)致地挖掘，最后對其進(jìn)行一定的量化，以評價病證的嚴(yán)重程度[4]。其方法是望聞問切4種診法互相參照，4種診法以各自獨(dú)特的手段方法，分別從不同的角度去診察病證，因此，多種診法合參對于診斷病癥可以達(dá)到1+1+1≥3的效果。診察內(nèi)容涉及部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間/發(fā)作頻率、加重/緩解因素、病因、新久等多個方面，將單一癥狀的多個要素拆分開來，有利于后續(xù)單因素及綜合因素計(jì)量的開展。

在信息采集的過程中需要注意，中醫(yī)臨床醫(yī)生對四診信息判讀及診斷均存在差異性，說明中醫(yī)臨床醫(yī)生間四診信息判讀及診斷的一致性較差，原因之一可能是四診信息采集不一致[5]。因此，采用定量的癥狀采集方法，有助于提高癥狀采集的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性。本課題組曾在研究針刺內(nèi)關(guān)等穴對冠心病心絞痛的作用時提出誘發(fā)心絞痛的方法[6]：以爬樓梯的運(yùn)動形式誘發(fā)冠心病心絞痛，樓梯一級高16 cm、寬24 cm，24級為一段，以30 s（計(jì)時器計(jì)時）爬上24級，1 min爬上48級的速度爬樓梯。進(jìn)而明確誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動方式及時間，可有效降低誤差。定量采集癥狀的方法，提高了所采集癥狀的一致性，也為其他研究者提供了可重復(fù)和可比較的觀察方法。

2 癥狀的單一因素計(jì)量

目前，在癥狀量化的研究中，對于能夠分級的癥狀主要有兩種分級方法[7]：一種按無、輕、中、重分為4級，常賦予0、1、2、3分。如對夜尿癥狀的計(jì)量：夜間不排小便為無夜尿，計(jì)為0分;每夜小便1次為夜尿程度輕，計(jì)1分;每夜2～3次為夜尿程度中等，計(jì)2分;每夜小便4次及以上為夜尿程度重，計(jì)3分。另一種將癥狀劃分為輕、中、重和嚴(yán)重4級，對應(yīng)的分值為1、2、3、4分。如對發(fā)熱癥狀的計(jì)量：體溫37.3～38 ℃為低熱，計(jì)1分;體溫38.1～39 ℃為中等程度發(fā)熱，計(jì)2分;體溫39.1～41 ℃為高熱，計(jì)3分;體溫>41 ℃為超高熱，計(jì)4分。計(jì)分的數(shù)值反映癥狀嚴(yán)重程度，計(jì)分越高，則越嚴(yán)重，反之亦然。

為了進(jìn)一步完善癥狀的定量分析，梁茂新等[8]提出了4種癥狀量化方法：（1）考察癥狀出現(xiàn)的頻率;（2）考察癥狀持續(xù)時間的長短;（3）考察癥狀的程度;（4）考察癥狀與外界刺激的關(guān)系。上述4種方法的結(jié)論不應(yīng)彼此孤立起來，而應(yīng)相互合參，綜合量化結(jié)果。結(jié)合課題組前期在《計(jì)量分析針刺內(nèi)關(guān)等穴對冠心病心絞痛的作用》中的計(jì)量方法[6]，認(rèn)為有必要增加考察范圍大小和考察緩解時間，從癥狀輕重程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、范圍大小、誘發(fā)因素強(qiáng)弱、緩解時間等角度，結(jié)合上述2種分級方法，嘗試對癥狀進(jìn)行計(jì)量。本文以心絞痛為例進(jìn)行說明。

2.1? 癥狀輕重程度計(jì)量

心絞痛以發(fā)作性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為胸骨體中上段之后的壓榨性或閉脹性或窒息性疼痛。由于個人對疼痛的耐受程度不一，所經(jīng)歷的心絞痛輕重程度也不同，故不能單憑患者的主觀描述分級。在此可參考國際通用方法——主訴疼痛分級法[9]（verbal rating scale， VRS），結(jié)合患者主訴進(jìn)行評價。0級：無疼痛，記0分;Ⅰ級（輕度疼痛）：患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠，記1分;Ⅱ級（中度疼痛）：患者感疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾，記2分;Ⅲ級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位，記3分。

2.2? 癥狀發(fā)作頻率計(jì)量

量化心絞痛發(fā)作頻率，可采用月、星期、周、日、小時為單位累計(jì)發(fā)作次數(shù)。將4周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率情況分為4級[10]。0級（無心絞痛）：0次/月，記0分;I級（低頻心絞痛）：≥1 次/月，記1分;Ⅱ級（中頻心絞痛）：≥1次/周，記2分;Ⅲ級（高頻心絞痛）：≥1 次/d，記3分。

2.3? 癥狀持續(xù)時間計(jì)量

心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后逐步加重，多在3～5 min內(nèi)逐漸消失，很少超過15 min，如超過15 min則考慮心肌梗死的可能[11]。分級方法：將心絞痛發(fā)作持續(xù)時間分為3級。I級： <3 min/次，記1分;Ⅱ級：3～5 min/次，記2分;Ⅲ級，5 min<每次發(fā)作持續(xù)時間<15 min，記3分。

2.4? 癥狀范圍計(jì)量

心絞痛發(fā)作部位為胸骨體中上段之后，亦可能波及大部分心前區(qū)，向左上肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)無名指或小指[11]。分級方法：將心絞痛范圍分為4級。I級：發(fā)作部位局限于心臟區(qū)或胸骨下，記1分;Ⅱ級：發(fā)作范圍位于整個胸部，記2分;Ⅲ級：發(fā)作范圍放射至肩背，記3分;Ⅳ級：發(fā)作范圍放射至手臂或手指，記4分。

2.5? 癥狀誘發(fā)因素計(jì)量

心絞痛發(fā)作常有一定誘因，如勞累、情緒激動、運(yùn)動等[12]。將心絞痛誘因分為4級。0級：一般的常見誘因不引起疼痛，記0分;Ⅰ級：常見誘因偶爾引起疼痛，記1分;Ⅱ級：常見誘因常常引起疼痛，記2分;Ⅲ級：無明顯誘因亦可發(fā)生疼痛，記3分。心絞痛誘發(fā)因素量表見表1。

2.6? 癥狀緩解時間計(jì)量

緩解時間除與嚴(yán)重程度有關(guān)外，可因癥狀本身特點(diǎn)（如疼痛、嘔吐）不同而不同，因病種或部位（如心絞痛、關(guān)節(jié)痛）不同而不同。心絞痛緩解方式可分為自然緩解或服藥緩解等方式，如在休息或含服硝酸甘油片（2～5 min）后可有所緩解[13]。根據(jù)緩解時間分為3級。I級：2 min內(nèi)緩解，記1分;Ⅱ級：2～5 min內(nèi)緩解，記2分;Ⅲ級：5 min以后未緩解，記3分。

3 癥狀的多因素綜合計(jì)量

3.1? 單一癥狀的聯(lián)合計(jì)量

在臨床診療中，輕重程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、范圍大小、誘發(fā)因素強(qiáng)弱、緩解時間等評價要素，并非孤立的運(yùn)用。癥狀的量化可從多角度展開，選取適宜的要素綜合量化，可提高其精準(zhǔn)度和可操作性，并能更好地判斷癥狀對疾病辨證、診斷及治療的貢獻(xiàn)度。根據(jù)上述分級方法，計(jì)算出心絞痛癥狀累積最高分為19分，將其嚴(yán)重程度分為3級：累計(jì)積分1～6分為輕度;7～13分為中度;14～19分為重度。

3.2? 癥狀的主次計(jì)量

不同癥狀在同一證中的主次地位不同，同一癥狀在不同證中的重要程度也不盡相同。臨床上的每個癥狀都有一定意義的診斷價值，但主癥和次癥在診斷上的價值不全相等。朱文鋒教授在《證素辨證學(xué)》中提到：每一癥狀的輕重，對辨證診斷的意義也有差別。若該癥狀重或?yàn)橹靼Y時，其定量診斷值可乘1.5;若該癥狀輕時，則可只乘0.7[14]。癥狀的主次是最基本的定量判別內(nèi)容之一，臨床中較容易辨別，主癥對中醫(yī)疾病的診斷往往具有決定意義。疾病不同，即使判定為相同的證型，治法和方藥可能也會不同。如心系病中，心悸和胸痛為兩個常見癥狀，以心悸為主癥則為心悸病，以胸痛為主癥則為胸痹病，兩病雖然有相同證型，但所用方藥不同：心悸血瘀證，臨床常用桃仁紅花煎。胸痹血瘀證，臨床常用血府逐瘀湯。以心悸血瘀證與胸痹血瘀證的癥狀主次計(jì)量為例，當(dāng)癥狀以心悸為主癥時，其權(quán)重為1.5，其他次癥的權(quán)重則為0.7;當(dāng)癥狀以胸痛為主癥時，其權(quán)重為1.5，其他次癥的權(quán)重則為0.7。從癥狀的主次入手，用不同權(quán)重來計(jì)量癥狀的主次關(guān)系，是計(jì)量診斷的數(shù)字化發(fā)展。

3.3? 癥狀主次與程度聯(lián)合計(jì)量

根據(jù)上述量化方法，將中醫(yī)癥狀程度分為輕、中、重3級，將癥狀程度數(shù)量化，以不同權(quán)重反映不同癥狀、體征的主次，以不同計(jì)分反映病證的輕重程度變化，采用聯(lián)合定量方法，使原有的定性診斷變成定性與定量相結(jié)合的計(jì)量診斷。以胸痹心血瘀阻證為例，參考中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[15]與普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胸部刺痛;（2）固定性胸痛;（3）心悸不寧（不同主癥分別計(jì)為X1～X3）。次癥：（1）面色紫暗;（2）身體有瘀斑或瘀點(diǎn);（3）肢體麻木;（4）口唇紫暗或暗紅;（5）胸痛入夜尤甚;（6）舌下靜脈紫暗（不同次癥分別計(jì)為Y1～Y6）。舌脈：舌暗紅或紫暗，脈澀或結(jié)代。診斷：（1）主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)+舌脈象;（2）主癥1項(xiàng)+次癥3項(xiàng)+舌脈象，即可診斷。對“心血瘀阻證”的各項(xiàng)癥狀進(jìn)行聯(lián)合計(jì)量（除外舌象、脈象），癥狀聯(lián)合計(jì)量總分=（X1+X2+X3）×1.5+（Y1+Y2+Y3+Y4+Y5+Y6）×0.7。

從上可見，病證的輕重受癥狀主次和癥狀程度等的影響，故證的等級計(jì)量診斷應(yīng)考慮將癥狀（體征）聯(lián)合量化。表中所列只是臨床表現(xiàn)的一部分，還有若干種變化。就其一般規(guī)律而言，一個病證癥狀表現(xiàn)多，病證程度常嚴(yán)重;癥狀表現(xiàn)少，則癥狀程度較輕。也存在特殊的臨床表現(xiàn)，如癥狀表現(xiàn)多，而癥狀輕（程度計(jì)分低），或癥狀表現(xiàn)少，而癥狀重（程度計(jì)分高），采用聯(lián)合計(jì)量診斷能較好地反映其整體的病證程度。據(jù)此，可以做出更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的診斷，更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床用藥。

另一方面，定量分析對臨床療效評價具有重要意義。國內(nèi)對臨床療效常實(shí)行4級評定，即痊愈、顯效、進(jìn)步、無效[16]。唐大超[17]研究芪參養(yǎng)心湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證時將療效標(biāo)準(zhǔn)分為3類：顯效、有效和無效，觀察指標(biāo)為T波段恢復(fù)情況、臨床癥狀改善程度中醫(yī)證候積分變動情況。其中，中醫(yī)證候積分就包含了癥狀定量的概念：按輕、中、重，主癥分別計(jì)2、4、6分，次癥計(jì)1、2、3分。若能從輕重程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、范圍大小、誘發(fā)因素強(qiáng)弱、緩解時間等角度對用藥前后的癥狀給予定量，進(jìn)行對比后說明癥狀改善程度，如發(fā)作頻率降低50%、持續(xù)時間縮短40%等，臨床療效評價將更為直觀、細(xì)致、可信。

4 結(jié)語

癥狀的識別與定量一直是中醫(yī)辨證的重要組成部分，癥狀計(jì)量方法的規(guī)范化是實(shí)現(xiàn)病、證診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化和客觀化的先決條件;而增強(qiáng)癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)的可操作性，則是這一規(guī)范工作的關(guān)鍵。目前，中醫(yī)計(jì)量診斷正借鑒統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)，通過研制各種量表的方式探索更加科學(xué)、準(zhǔn)確的辨證方法，促進(jìn)中醫(yī)診斷客觀化，此項(xiàng)工作仍任重而道遠(yuǎn)。

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