異常凝血酶原聯(lián)合CA125、CEA輔助診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

李慧，黃碧欣，賴圣明，趙璐，肖艷紅

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 檢驗科，廣東 廣州 510655）

0 引言

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。在我國，由于飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化等社會因素，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增高，其發(fā)病率已在惡性腫瘤中位居第三，死亡率位居第五位[1]。肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最常見的部位，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。研究表明，早期診斷并配合外科治療、化學(xué)治療可將結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的5年生存率由13%提高至72%[2-3]。血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測是一種結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移早期診斷、術(shù)后監(jiān)測的經(jīng)濟、有效的方式。然而，目前尚無有效的監(jiān)測結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的血清學(xué)指標(biāo)。本文將從肝癌相關(guān)標(biāo)志物異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、AFP、甲胎蛋白異構(gòu)體（AFP-L3）及消化道腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA199、CA153中，篩選結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的血清學(xué)診斷指標(biāo)，以期為監(jiān)測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移提供便利的實驗室支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料。中國結(jié)直腸癌診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS-386-2012），收集2019年12月至2020年6月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院住院并經(jīng)病理檢查確診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者33例，作為結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移組。選擇同期就診的合并良性肝疾病的結(jié)直腸癌患者38例、無肝疾病的結(jié)直腸癌患者49例、健康體檢者33例，分別作為結(jié)直腸癌良性肝病組、結(jié)直腸癌無肝病組和健康對照組。良性肝病的病因包括肝囊腫、肝硬化和乙型肝炎。

1.2 血清學(xué)檢測?？崭钩槿§o脈血5 mL，靜置20 min，3000轉(zhuǎn)/分鐘離心10 min，獲得血清。①消化道腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA199、CA153的血清濃度檢測，采用雅培Alinity化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑為雅培配套的微粒子酶免疫化學(xué)發(fā)光分析試劑盒；②肝癌相關(guān)標(biāo)志物PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3的檢測，使用北京熱景生物的化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑為配套的磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析試劑盒，AFP-L3/AFP比值由計算得到。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。腫瘤相關(guān)標(biāo)志物的檢測結(jié)果均成偏態(tài)分布，故連續(xù)性數(shù)值均采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。檢測指標(biāo)與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析采用二元logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析ROC曲線下面積（AUC）。分別計算單獨或聯(lián)合檢測時的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及腫瘤相關(guān)標(biāo)志物濃度的比較。本次實驗所研究的33例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中，男27例，女6例，男患者比例高于結(jié)直腸癌無肝病組和健康體檢者（P＜0.05）。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者平均年齡62歲，與另外兩組結(jié)直腸癌患者的年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，但三組結(jié)直腸癌患者的年齡均高于健康體檢者（P＜0.05）；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組中位血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125、CA199濃度分別為22.79 ng/mL、11.59 ng/mL、47.70 ng/mL、36.01 ng/mL，均高于結(jié)直腸癌良性肝病組、結(jié)直腸癌無肝病組和健康體檢組（P＜0.05）。雖然四組中位血清AFP-L3、AFP-L3%水平一致，但結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組有陽性2例，而另外三組均為陰性（P=0.052）。血清CA153和AFP和水平在四組間無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 4組人群血清腫瘤標(biāo)志物濃度的比較

2.2 腫瘤相關(guān)標(biāo)志物與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的回歸分析。為分析結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響因素，將結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組作為病例組，將結(jié)直腸癌良性肝病組、結(jié)直腸癌無肝病組和健康體檢組作為對照組，對各腫瘤相關(guān)標(biāo)志物做單因素logistic回歸分析。表2顯示，納入研究的七個腫瘤標(biāo)志物中，CEA、CA125、CA199的（P＜0.05），對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。將P值小于0.10的四個標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199、PIVKA-Ⅱ）納入結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多因素的logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CEA是結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素（P＜0.10），而CA125和PIVKA-Ⅱ是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。

表2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的二元logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析診斷價值。采用ROC曲線分析PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125單獨或聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果，單獨診斷時ROC曲線下面積分別為0.705（95%CI：0.597～0.814）、0.780（95%CI：0.688～0.872）和0.807（95%CI：0.712～0.901），三者聯(lián)合診斷時ROC曲線下面積為 0.914（95%CI：0.866～0.954），三者聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時ROC曲線下面積最大（見圖1）。

圖1 血清PIVKA-Ⅱ、CEA和CA125的ROC曲線

2.4 血清PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125單項或聯(lián)合檢測的診斷效能。單項指標(biāo)診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時，CA125檢測的敏感性最高為66.67%，陰性預(yù)測值也最高為90.18%。PIVKA-Ⅱ的敏感性最低僅42.42%，但特異性最高為89.19%（見表3）。PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125聯(lián)合診斷分析時發(fā)現(xiàn)，三者并聯(lián)診斷（即任一項為陽性時即判斷為陽性）可將診斷敏感性提高至87.88%，此時，陰性預(yù)測值可高達(dá)95.40%，但陽性預(yù)測值僅為43.94%。而將PIVKA-Ⅱ與CEA串聯(lián)（即兩項均為陽性時判斷為陽性）后再與CA125并聯(lián)時陽性預(yù)測值為53.49%，但敏感性降低。

表3 不同組合的診斷效能比較

3 討論

肝臟是結(jié)直腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見的器官，約15%～25%結(jié)直腸癌患者在首次診斷時已合并肝轉(zhuǎn)移，及時發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是提高結(jié)直腸癌患者生存率的重要方式[4]。轉(zhuǎn)移瘤由于來源和位置的不一致，在血清學(xué)診斷上一直以來都是一個難題。目前，臨床上常用于監(jiān)測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物主要有AFP、CEA和CA199，但診斷敏感性較低。本研究通過比較、組合新應(yīng)用和常見的消化道腫瘤標(biāo)志物，尋找更有效的監(jiān)測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的血清學(xué)診斷方法。

缺乏維生素K誘導(dǎo)的蛋白或因子Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）又稱異常凝血酶原，是一種新發(fā)現(xiàn)的肝細(xì)胞癌標(biāo)志物，其產(chǎn)生機制可能與谷氨酰羧化酶活性減低、維生素K的減少或其代謝異常、凝血酶原前體的過表達(dá)有關(guān)[5]。研究表明[6]，無論肝細(xì)胞癌的病因、腫瘤大小或者患者種族為何，PIVKA-Ⅱ在診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確性均優(yōu)于AFP。在朱宇等[7]發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中的血清濃度低于原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，而高于結(jié)直腸癌無器官轉(zhuǎn)移者和健康人群。在本研究中，PIVKA-Ⅱ在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組的血清濃度顯著高于結(jié)直腸癌良性肝病組、結(jié)直腸癌無肝病組和健康體檢組，而AFP和AFP-L3在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組和剩余3組無統(tǒng)計學(xué)差異，PIVKA-Ⅱ在診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性也高于AFP和AFP-L3，這可能與三者的產(chǎn)生機制不同有關(guān)。

CEA是結(jié)直腸癌特異性最高的腫瘤標(biāo)志物，Zhang等[8]發(fā)現(xiàn)治療前血清CEA＞10 μg/L是判斷結(jié)直腸癌預(yù)后的重要指標(biāo)。研究顯示[9-10]，血清CEA、CA125、CA199與肝轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的獨立風(fēng)險因素。在本研究中，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移組的CEA、CA125、CA199濃度均高于剩余三組。然而，因為CA199與CEA有正相關(guān)關(guān)系，所以在校正了CEA的多因素logistic回歸模型中，CA199并不是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的獨立風(fēng)險因素，這與劉虎等[11]的結(jié)果一致。在聯(lián)合診斷中，納入CA199的四指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線下面積也比僅納入PIVKA-Ⅱ、CEA和CA125的三指標(biāo)聯(lián)合時小。CA199在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的作用有待進(jìn)一步確定。

CA125在健康人和良性疾病中表達(dá)較低，但在多種腫瘤中表達(dá)較高，尤其是在消化道腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在本研究中，PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125并聯(lián)診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的敏感性（87.88%），高于文獻(xiàn)[12]報道PIVKA-Ⅱ、CEA、CA199、CA50聯(lián)合診斷的敏感性（81.4%），表明CA125在監(jiān)測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中具有優(yōu)勢。由于并聯(lián)血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125有效的整合了血清標(biāo)志物對肝癌和結(jié)直腸癌診斷的敏感性，聯(lián)合診斷對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值進(jìn)一步提高至95.4%，表明更多陰性結(jié)果能夠排除肝轉(zhuǎn)移。

綜上所述，血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125濃度是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的獨立因素，三者并聯(lián)診斷對排除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移具有重要意義。對于血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125濃度升高的結(jié)直腸癌患者，尚需結(jié)合影像學(xué)等多項檢查結(jié)果以判斷是否合并肝轉(zhuǎn)移。