西地蘭、托拉塞米聯(lián)合靜滴硝酸甘油在心力衰竭患者中的應(yīng)用探討

丘 軍 李云英 歐文進(jìn) 徐 韻

（清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)511800）

心力衰竭是指患者心排血量下降，出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難、心源性休克等癥狀，死亡率達(dá)34%左右，威脅患者生命健康。托拉塞米是常用髓袢利尿劑，利尿效果較好；硝酸甘油屬于硝酸酯類藥物，可通過擴(kuò)張血管、減少回心血量以使心臟前負(fù)荷降低，兩種藥物在臨床常用于治療心力衰竭，但部分患者癥狀改善較慢[1]。而西地蘭屬于洋地黃類藥物，可在注射后5-30min起效，且強(qiáng)心作用顯著。鑒于此，本研究就西地蘭、托拉塞米聯(lián)合靜滴硝酸甘油在心力衰竭患者中的應(yīng)用作以下分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年4月至2020年11月期間于我院接受托拉塞米+硝酸甘油治療的27例心力衰竭患者納入對照組；將同期接受托拉塞米+硝酸甘油+西地蘭治療的33例心力衰竭患者納入觀察組。觀察組中男女比例12:21；年齡61-92歲，平均年齡（75.44±3.87）歲；合并血脂異常14例，糖尿病6例，高血壓17例。對照組中男女比例11:16；年齡63-87歲，平均年齡（75.38±3.82）歲；合并血脂異常11例，糖尿病8例，高血壓14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）表現(xiàn)為呼吸困難、勞累，查體可見頸靜脈擴(kuò)張；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心率＞120次/min；（2）合并腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；（3）嚴(yán)重肝腎功能異常；（4）存在出血或嚴(yán)重感染。

1.2 方法

兩組患者均予以吸氧、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對照組 予以注射用托拉塞米（生產(chǎn)廠家：青島華邁士藥業(yè) 國藥準(zhǔn)字：H20100113規(guī)格：20mg/支）10-20mg加入至0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字：H20043271規(guī)格：10mL/支）10-20mL中靜脈推入，1次/d；予以硝酸甘油注射液生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司國藥準(zhǔn)字：H20057216規(guī)格：5mg/支）10mg+0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液生產(chǎn)廠家：廣東科倫國藥準(zhǔn)字：H43020478規(guī)格：250mL/瓶）250mL（根據(jù)患者是否合并糖尿病而定）中靜脈滴入（根據(jù)血壓調(diào)整滴速），1次/d。連續(xù)治療3d。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予以西地蘭（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字：H32021538規(guī)格：0.4mg/支）0.2-0.4mg+5%葡萄糖注射液20mL（或0.9%氯化鈉）中靜脈推入，1次/d，使用3d。

1.3 評價指標(biāo)

（1）評估患者臨床療效[3]，顯效：治療3d后呼吸困難、咳喘、下肢水腫等癥狀顯著改善；有效：臨床癥狀、體征有所緩解；無效：臨床癥狀、體征無改善甚至加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）治療前、治療3d后，采集患者5mL空腹靜脈血，離心（轉(zhuǎn)速3000r/min）10min，分離血清，采用Getein1100熒光免疫定量分析儀測定血清N末端B型鈉尿肽（N-terminal B-type natriuretic peptide,NTproBNP）水平；使用超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）記錄3d內(nèi)患者胃腸道反應(yīng)、心律失常、頭暈、煩躁不安等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組患者總有效率（93.94%）高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組心功能對比

治療3d后，兩組患者血清NT-proBNP水平低于治療前，左室射血分?jǐn)?shù)高于治療前，觀察組NTproBNP水平低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（±s）

表2 兩組心功能比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（n）3327治療前7685.34±435.277674.84±428.310.0940.925治療后4382.61±342.72*5246.75±386.42*9.175＜0.001治療前43.57±3.4343.68±3.520.1220.903治療后59.27±4.85*51.62±4.36*6.358＜0.001 NT-proBNP（pg/mL） 左室射血分?jǐn)?shù)（%）

2.3 兩組不良反應(yīng)情況對比

治療3d內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（21.21%）與對照組（11.11%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

心力衰竭是由于患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性血流動力學(xué)改變所致，并在短時間內(nèi)，心臟功能加劇惡化，以危急臨床癥狀為主要表現(xiàn)。臨床治療心力衰竭主要以減輕心肌負(fù)荷、保護(hù)心肌細(xì)胞、穩(wěn)定血流動力學(xué)為治療原則，達(dá)到改善血流動力學(xué)、緩解臨床癥狀的目的。目前臨床治療急性失代償性心力衰竭（ADHF）藥物種類較多，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、利尿劑等。托拉塞米主要作用于髓袢升支粗段，對Na+-K+-Cl-系統(tǒng)具有抑制作用，能增加尿液中鈉、水排出，使細(xì)胞外容量、血容量降低，減輕患者心臟負(fù)荷[4]。硝酸甘油可在血管內(nèi)皮細(xì)胞中向一氧化氮降解，使鳥苷酸環(huán)化酶被激活，激活蛋白激酶，松弛平滑肌，起到擴(kuò)張血管作用，有利于減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量[5]。

NT-proBNP為心室肌細(xì)胞合成的激素前體裂解所得，半衰期較BNP更長，是用于判斷急性心力衰竭的指標(biāo)。當(dāng)發(fā)生急性心力衰竭時，室壁張力增加，導(dǎo)致心室功能下降，NT-proBNP被釋放，因此，NT-proBNP濃度可反映心室容量負(fù)荷情況[6]。本研究結(jié)果顯示，治療3d后，觀察組患者臨床總有效率、左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，血清NT-proBNP水平低于對照組，說明西地蘭、托拉塞米聯(lián)合靜滴硝酸甘油治療心力衰竭，可顯著降低患者血清NT-proBNP水平，改善心臟功能。西地蘭為強(qiáng)心苷類化合物，主要通過對心肌細(xì)胞鈉受體產(chǎn)生作用，增加鈣鈉交換，使鈣離子濃度升高，使心排出量、心肌收縮力增加，降低心室舒張末期壓力，減輕靜脈淤血[7]。另外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明三種藥物聯(lián)合使用未增加不良反應(yīng)，安全性較好。主要是由于西地蘭藥效較地高辛、洋地黃更快，作用時間較長，可持續(xù)2-4d，且藥物排泄較快，因此毒性較小，但大劑量使用時，仍需注意藥物蓄積效應(yīng)。

綜上所述，西地蘭、托拉塞米聯(lián)合靜滴硝酸甘油治療心力衰竭，可顯著降低患者血清NT-proBNP水平，改善心臟功能，安全性較好。