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    輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

    2021-07-25 02:43:12陳芬波梁榮杰陳增謀賴陽(yáng)林覃永思張彬明
    關(guān)鍵詞:石術(shù)腎鏡復(fù)雜性

    陳芬波,梁榮杰,陳增謀,賴陽(yáng)林,覃永思,張彬明

    (梧州市人民醫(yī)院 泌尿外科,廣西 梧州 543000)

    0 引言

    復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm或腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的腎結(jié)石,主要表現(xiàn)為鹿角型、馬蹄、孤立腎結(jié)石[1]。臨床上常用開放式手術(shù)治療,但傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量高、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn),因此尋找更優(yōu)的治療方式對(duì)減輕患者痛苦具有重要意義。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是一種通過(guò)運(yùn)用腔內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)與碎石設(shè)備清除復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式,但該術(shù)式出現(xiàn)術(shù)后殘石等不良預(yù)后。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以探取細(xì)小的結(jié)石,彌補(bǔ)了PCNL的不足;再加上鈥激光碎石安全省力,單次碎石成功率高。既往研究顯示,對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石行聯(lián)合手術(shù)治療其效果也優(yōu)于單一手術(shù)治療[2]。因此本文采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石,探究其在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值,為治療復(fù)雜性腎結(jié)石提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料。對(duì)2018年8月至2020年12月,梧州市人民醫(yī)院收治的92例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析,按照手術(shù)方式為研究組(48例)和對(duì)照組(44例)。行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為觀察組,行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)查判定為復(fù)雜性腎結(jié)石,符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床資料完整;②患者知情同意參與本研究?jī)?nèi)容,簽署知情同意書;③符合手術(shù)適應(yīng)癥;排除標(biāo)準(zhǔn):有手術(shù)相關(guān)禁忌證,如嚴(yán)重心肺功能不全者和未控制的糖尿病、高血壓、凝血功能異常等。兩組患者一般資料具有可比性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組腎結(jié)石患者一般資料對(duì)比

    1.2 方法。兩組患者,術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查資料確定結(jié)石大小、數(shù)量、分布、腎積水情況等。腸道準(zhǔn)備,常規(guī)備皮,禁飲水,應(yīng)用抗抗生素預(yù)防感染。常規(guī)消毒鋪巾,進(jìn)行全身麻醉;術(shù)中,根據(jù)患者身體條件和術(shù)者習(xí)慣,取俯臥位或側(cè)臥位(心肺功能差者不適合俯臥位)。據(jù)患者情況進(jìn)行輸血判斷。盡量取盡探取到的所有結(jié)石。留取穿刺尿進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn);術(shù)后,進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿、抗感染處理?;?yàn)血、尿、電解質(zhì)等常規(guī)復(fù)查。臥床3 d后做腹部平片(Kidney Ureter Bladder,KUB)檢查顯示無(wú)殘留結(jié)石則可拔除導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管(雙J管)、腎造瘺管。隨訪30 d后進(jìn)行復(fù)查。

    1.2.1 研究組:行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。①經(jīng)B超確定穿刺點(diǎn),于肩胛下角線與腋后線區(qū)間,11或12肋下用腎盂穿刺針進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)注意針角度和深度,不要過(guò)高以免損傷胸膜,在呼氣末屏氣后進(jìn)針,通過(guò)B超圖顯和拔除針芯后是否有液體流出判斷針尖是否到達(dá)目標(biāo)位置;②成功穿刺后,通過(guò)針鞘置入安全導(dǎo)絲,沿穿刺針口切開皮膚和筋膜1 cm,退出針鞘留下導(dǎo)絲。使用F16/F18筋膜擴(kuò)張器沿著安全導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張穿刺通道,注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力,完成經(jīng)皮腎通道的建立并置入腎鏡;③通過(guò)腎鏡尋找結(jié)石,并使用功率為10~30 W(1.0~1.5 J/10~20 Hz)的鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石,后通過(guò)流量為200~350 mL/min,壓力≤2.94 kPa(30 cmH2O)的灌注泵的持續(xù)灌洗,灌洗時(shí)注意灌洗控制灌洗流量和腎內(nèi)壓,使被碎成小塊的結(jié)石經(jīng)置留輸尿管沖出,稍大的結(jié)石則用取石鉗取出;④后再使用輸尿管軟鏡通過(guò)經(jīng)皮腎通道在各腎盞內(nèi)探查殘留結(jié)石,并將結(jié)石套至腎盂內(nèi),進(jìn)行鈥激光擊碎,取出。在對(duì)比術(shù)前造影情況,經(jīng)詳細(xì)檢查各腎盞無(wú)結(jié)石殘留后,縫合固定經(jīng)操作鞘置入小操作鞘2號(hào)的腎造瘺管;⑤術(shù)后常規(guī)留置留置雙J管與腎造瘺管[4]。

    1.2.2 對(duì)照組:行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。①用膀胱鏡經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管,將導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管上,通過(guò)支架管向腎內(nèi)注入沖洗液,建立人工腎積水。協(xié)助患者變換體位,取俯臥位或側(cè)臥位;②全程在B超引導(dǎo)下,選取穿刺點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺,置入安全導(dǎo)絲,筋膜擴(kuò)張器沿著安全導(dǎo)絲逐漸將通道擴(kuò)張至18F后置入腎鏡;③使用氣壓彈道碎石機(jī)清除結(jié)石,通過(guò)輸尿管將碎成小塊的結(jié)石隨灌洗液沖出體外,詳細(xì)檢查結(jié)石清除情況后,放置腎造瘺管,縫合固定;④術(shù)后放置雙J管和腎造瘺管

    1.3 觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、殘石)發(fā)生率[5]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 23軟件進(jìn)行處理,(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用)計(jì)量資料用()表示,比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),(結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,治療費(fèi)用高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比()

    表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比()

    2.2 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

    3 討論

    腎結(jié)石是在腎臟內(nèi)形成、生長(zhǎng)、聚集和滯留的結(jié)石,主要由草酸鈣晶體組成,顏色為黃色或棕色,其形態(tài)大小不等、可分布于各腎盞內(nèi)[6]。當(dāng)結(jié)石堵住腎盂、輸尿管等尿路系統(tǒng)任何部位出口的時(shí)候,均會(huì)影響腎臟功能,引發(fā)腎積水、感染等導(dǎo)致腎臟損傷,嚴(yán)重可威脅生命。復(fù)雜性腎結(jié)石是鑄型或腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的結(jié)石,通常較大或呈鹿角型,結(jié)石常分布于多個(gè)腎盞。在對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石治療上,泌尿外科醫(yī)生們?nèi)悦媾R巨大挑戰(zhàn),目前各種術(shù)式都難以單獨(dú)全面清除腎臟系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石[7]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有與傳統(tǒng)開放式手術(shù)等效、微創(chuàng)的特點(diǎn),是當(dāng)前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式。其在治療直徑≥2 cm的結(jié)石方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。同時(shí)由于在建立皮腎通道、碎石過(guò)程中容易因器械損傷而導(dǎo)致腎臟大出血、感染和無(wú)法探取各腎盞內(nèi)細(xì)小結(jié)石,而導(dǎo)致結(jié)石殘余,導(dǎo)致其手術(shù)效果有所降低[8]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),使用的軟鏡兼具探查和治療雙重作用,它細(xì)小、柔軟、可以主動(dòng)任意彎曲,在進(jìn)入工作通道工作時(shí)能避免對(duì)通道的損傷,術(shù)中視野清晰、視線廣闊,可探查整個(gè)腎臟集合系統(tǒng)。鈥激光具有極強(qiáng)的碎石能力,能擊碎任何成分的結(jié)石,同時(shí)因鈥激光穿透能力弱,產(chǎn)生的能量能被沖洗液吸收,因此對(duì)人體安全性高。

    本文通過(guò)對(duì)92例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧分析,發(fā)現(xiàn)研究組的患者治療效果明顯較好,其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(出血、感染、術(shù)后殘石)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效好于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)初步清除較大結(jié)石后,使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),軟鏡細(xì)小靈活,方便探取各腎盞內(nèi)較小的結(jié)石,提高了手術(shù)效率,減少手術(shù)時(shí)間,同時(shí)避免了器械反復(fù)探取對(duì)通道和腎臟集合系統(tǒng)的損傷,使出血減少,進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。較小的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥利于患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)有效彌補(bǔ)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的不足,這與平秦榕等[9]的研究結(jié)果一致。此外,輸尿管軟鏡設(shè)備昂貴,在聯(lián)合鈥激光使用時(shí)對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高,因此普及率低。本研究中,研究組的平均治療費(fèi)用高于對(duì)照組,可能由于聯(lián)合術(shù)較單一術(shù)式使用的器具增多[10]。

    綜上所述,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中可使不同術(shù)式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可提高結(jié)石清除率,降低術(shù)中術(shù)后出血、感染、殘石等并發(fā)癥發(fā)生率,療效顯著,有臨床應(yīng)用價(jià)值,同時(shí)因費(fèi)用偏高,治療時(shí)需考慮患者意見。

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