國醫(yī)大師鄒燕勤從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗

張榮東，林鶯，劉利華

經(jīng)驗交流

國醫(yī)大師鄒燕勤從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗

張榮東1，林鶯1，劉利華2

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

慢性腎臟病是臨床常見病，也是疑難病種。國醫(yī)大師鄒燕勤認為，腎虛濕瘀是慢性腎臟病的核心病機，腎虛是內(nèi)在基礎(chǔ)，濕、瘀是病理產(chǎn)物，也是加重病變的基本環(huán)節(jié)，三者相互交織，互為影響，是慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，據(jù)此而立益腎、清利、活血為基本治法。本文對鄒老從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病的經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，并結(jié)合案例分析其臨床辨治思維、用藥特點。

名醫(yī)經(jīng)驗；鄒燕勤；慢性腎臟??；腎虛濕瘀

臨床上，慢性腎臟病的發(fā)病機制復(fù)雜，單純西藥治療效果不佳，而中醫(yī)辨證論治常能收到滿意效果，并能起到減毒增效目的。國醫(yī)大師鄒燕勤教授從事中醫(yī)腎臟病臨床、科研及教學(xué)工作60余載，學(xué)驗俱豐，在全面繼承其父腎病大家鄒云翔先生學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮，形成自己獨具特色的治腎學(xué)術(shù)體系，認為腎虛濕瘀是慢性腎臟病的核心病機，腎虛是內(nèi)在基礎(chǔ)，濕、瘀是病理產(chǎn)物，也是加重病變的基本環(huán)節(jié)，三者相互交織，互為影響，是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在，基于此創(chuàng)立益腎、清利、活血為基本治法，其慢性腎臟病辨治思維及臨床用藥極具特色。茲將鄒老從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗介紹如下。

1 辨治思路

1.1 腎虛病機與益腎法

鄒老認為，腎虛是慢性腎臟病的核心病機之一。腎臟虛損、腎中陰陽偏頗是慢性腎臟病發(fā)生的重要基礎(chǔ)，腎氣虛損則易感邪，《靈樞?百病始生》有“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問?刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論篇》），正氣、臟腑功能的盛衰與發(fā)病與否密切相關(guān)。腎中陰陽是腎功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎功能失司是腎中陰陽偏頗的結(jié)果，慢性腎臟病患者臨床常見腰痛、水腫、尿濁、尿血、癃閉、關(guān)格的證候，是腎虛、腎之陰陽偏頗的具體表現(xiàn)?？梢姡I虛證是慢性腎臟病發(fā)生的重要病機，補腎當為治療的核心法則。①調(diào)腎中陰陽之盛衰：腎虛包括腎氣、腎陰、腎陽的虛衰，而補腎法通過補益腎氣、腎陰及腎陽調(diào)節(jié)腎中陰陽偏頗而達到平衡，如對腰酸乏力、口咽干燥、五心煩熱、頭暈耳鳴、舌瘦或有裂紋質(zhì)紅、苔少或剝或少津或薄黃、脈弦細等屬腎陰虛者，常用生地黃、熟地黃、山萸肉、制何首烏、菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑葚、制黃精補腎中之陰；腎氣虛乃腎陽虛之輕證，腎陽虛乃腎氣虛之漸，故腎氣虛與腎陽虛常出現(xiàn)面色無華、畏寒肢冷、神疲倦怠、口淡不渴、小便清長、舌淡或胖大、苔薄、脈沉等共同癥狀，根據(jù)腎氣、腎陽虛損程度，常用續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝、制狗脊補益肝腎，維護腎氣，以淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂、附子補腎中之陽，這是調(diào)腎中陰陽用藥的基礎(chǔ)，但應(yīng)同時遵循“陰陽互根互用”之理，在補陽藥為主方中佐以補陰藥“陰中求陽”，在補陰藥為主方中佐以補陽藥“陽中求陰”。②健中焦脾胃以益腎：鄒老認為，慢性腎臟病病位在腎而與他臟密切相關(guān)，尤以中焦脾胃關(guān)系最為密切。腎為先天之本，內(nèi)藏精氣，以生其形；脾為后天之本，為氣血生化之源，以養(yǎng)其形。先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者生理上互資互助，病理上相互影響，腎病可及脾，脾病可及腎，如腎陽虛衰失于溫煦常易致脾陽不足，影響脾之健運；脾虛運化無力，氣血生化乏源，影響腎之充養(yǎng)，因此“補腎必健脾”。又脾與濕密切相關(guān)，慢性腎臟病水濕病理產(chǎn)物顯著，故方中常蘊補氣健脾、燥濕健脾、利濕健脾、理氣健脾、健脾助運諸藥于一爐，藥用黃芪、黨參、太子參、麩炒白術(shù)、山藥補氣健脾。鄒老尤其善用黃芪，既有補益作用，又具利尿托毒之功，且常規(guī)用量超過30 g。另外，常選用制蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓之燥濕、利濕健脾之品，以炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲健脾助運，酌以小劑量陳皮、枳殼、佛手、香櫞皮理氣之品防補益藥礙胃。③防藥毒所侵而傷腎：鄒老認為，除直接用補益腎元及健脾達到益腎目的外，還應(yīng)防止藥毒傷腎。一方面，長期大劑量應(yīng)用辛熱、苦寒及攻逐猛烈之品?？朔ツI氣；另一方面，如馬兜鈴、漢防己、關(guān)木通、青木香等所含馬兜鈴酸成分對腎臟有直接毒性，西藥如解熱鎮(zhèn)痛藥、氨基糖苷類抗生素、碘造影劑等也有腎毒性，故臨證應(yīng)盡量避免使用。

1.2 濕證病機與清利法

濕證是慢性腎臟病的第二個核心病機。在病理機制上，濕有內(nèi)外之分，由外而感者為外濕，外感者或先犯肺，致肺失宣降，通調(diào)水道失常而水濕內(nèi)生，久則郁熱成毒；或由瘡毒內(nèi)歸，浸淫脾胃，運化失常，醞釀生濕，久則郁熱成毒。內(nèi)濕常因飲食勞倦，傷及脾胃，運化失常，水濕內(nèi)生，久郁生熱成毒，故慢性腎臟病常表現(xiàn)出水腫、癃閉、關(guān)格等與水液代謝異常相關(guān)的病證。在病程上，慢性腎臟病纏綿難愈與濕性黏滯特性密切相關(guān)。現(xiàn)代研究表明，慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展與機體微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[1-3]。有學(xué)者運用清利藥物可明顯改善患者的微炎癥狀態(tài)，認為微炎癥狀態(tài)與濕熱證相關(guān)，表明濕熱證是慢性腎臟病的重要病機之一[4-5]。鄒老臨證根據(jù)濕邪不同狀態(tài)分為濕濁、濕熱、濕毒，三者同出一源，存在寒熱程度不同，其中以濕濁、濕熱證最為多見，患者表現(xiàn)或有水腫，或無水腫，辨證應(yīng)注重舌診，其舌淡苔白膩者多為濕濁，舌紅苔黃膩者多有濕熱之證，而濕毒證可見于狼瘡性腎炎患者。治當根據(jù)濕邪輕重及寒熱表現(xiàn)酌以理氣化濕、健脾燥濕、利水滲濕、清熱利濕及解毒利濕法，藥用藿香、佩蘭理氣化濕，蒼術(shù)、法半夏健脾燥濕，對濕重或有水腫者用茯苓、茯苓皮、澤瀉、豬苓、薏苡仁、車前子、玉米須、葫蘆瓢利水滲濕。鄒老在眾多祛濕藥中以清熱利濕藥應(yīng)用頻率最高，常選用黃蜀葵花、石韋、貓爪草、蜀羊泉、車前草、荔枝草、白茅根、蘆根、積雪草、薺菜花、萹蓄、瞿麥。對濕熱化毒者，常以白花蛇舌草、虎杖、蒲公英解毒利濕；此外還常用制大黃、土茯苓、六月雪通腑泄?jié)?，使?jié)駨拇蟊愣ィ珣?yīng)控制在每日2～3次。對頑固性水濕內(nèi)停證，常合活血化瘀之法取效，《金匱要略?水氣病脈證并治》所謂“血不利則為水”，故可通過活血化瘀使血脈得通而水濕自消。

1.3 瘀證病機與和絡(luò)法

瘀證是慢性腎臟病核心病機的第三方面。第一，慢性腎臟病纏綿不解，臟腑虛損，氣血郁滯成瘀，日久入絡(luò)；第二，《金匱要略?水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《素問?調(diào)經(jīng)論篇》“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，提示腎病水濕內(nèi)停者必然導(dǎo)致血瘀；第三，臨床上腎病患者面色黧黑，存在不同程度的凝血功能異常，尤其腎病綜合征患者存在血栓形成[6]，也有研究表明凝血機制異常與慢性腎臟病的發(fā)病密切相關(guān)[7-8]。對此，鄒老基于瘀血程度而擇用養(yǎng)血和血、活血散瘀及破血逐瘀法。藥用酒當歸、丹參、牡丹皮、赤芍、雞血藤養(yǎng)血和血，用于瘀血證輕或不明顯者；川芎、紅花、益母草、澤蘭、三七、劉寄奴、牛膝、鬼箭羽、蒲黃、五靈脂、王不留行、三棱、莪術(shù)、桃仁活血散瘀，適用于病程相對較長，血黏度和血脂高但無明顯瘀血癥塊者。對久病難愈、瘀血明顯者，常選用蟲類藥如水蛭、虻蟲、土鱉蟲破血逐瘀。

1.4 “和法緩治”，尊孟河臨證之法則

鄒老師出孟河，臨證宗“和法緩治”為原則，即處方用藥以“和緩”為貴，擇用性能平和之藥，緩慢圖治，以達調(diào)整臟腑功能、疏解邪氣目的。鄒老認為，慢性腎臟病纏綿日久，以臟腑虛損為主兼邪實，不可急攻，處方多用平和之藥。如補益當用平補之品而慎用人參、鹿茸、鱉甲、龜甲等峻補之品；祛邪當以平瀉之劑而慎用大戟、甘遂、芫花、牽牛子等峻下逐水及水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品，使補而不滯，瀉而不傷；對藥性平和、藥食同源之品常輕藥重投以求效應(yīng)，如茯苓皮、玉米須、冬瓜皮、葫蘆瓢、薏苡仁、白茅根、蘆根等常規(guī)劑量多為30～50 g。

2 典型病例

患者，男，63歲，南京人，2019年11月20日初診。2014年5月自覺腰酸乏力，于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，未堅持治療。既往有“慢性腎炎”病史20年，“高血壓病”病史5年。2019年11月13日泌尿系B超提示“左腎92 mm×38 mm×37 mm，右腎93 mm×38 mm×37 mm，雙腎慢性腎損害改變”，腎功能檢查示“尿素氮28.7 mmol/L，肌酐786 μmol/L，尿酸521 μmol/L”，其他檢查“血紅蛋白108 g/L，尿蛋白2+”?？滔拢貉岱α?，時感頭暈，面色少華，口不干，納少，夜寐安，大便稍干、每日1次，小便尚可，舌淡紅、舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白微膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期-慢性腎炎-腎性貧血，高血壓病，高尿酸血癥。囑優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低嘌呤飲食，以控制血壓、降尿酸、改善貧血、糾酸治療。中醫(yī)辨證屬腎虛濕瘀。治法：益腎健脾、和絡(luò)泄?jié)?。處方：續(xù)斷15 g，槲寄生15 g，制狗脊15 g，太子參20 g，黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，制蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，菟絲子15 g，制何首烏15 g，赤芍15 g，丹參20 g，川芎10 g，紅花10 g，土茯苓30 g，積雪草30 g，六月雪30 g，制大黃10 g，炒麥芽2 g，炒稻芽20 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑防寒保暖，忌辛辣刺激及發(fā)物，避免腎毒性藥物。

2019年12月4日二診：時感頭暈，腰酸乏力減輕，納食轉(zhuǎn)佳，大便質(zhì)軟、每日2次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復(fù)查腎功能示：尿素氮22.7 mmol/L，肌酐769 μmol/L，尿酸501 μmol/L。西藥同前。中醫(yī)守方去炒麥芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、鉤藤（后下）各15 g，繼服14劑。

2019年12月18日三診：頭暈改善，腰酸乏力不顯，納寐可，大便質(zhì)軟、每日2次，舌脈同前。復(fù)查腎功能示：尿素氮20.7 mmol/L，肌酐469 μmol/L，尿酸401 μmol/L。西藥同前。中醫(yī)守方繼服14劑，后門診定期隨診。

按：本案患者有慢性腎炎病史20年，發(fā)現(xiàn)高血壓病病史5年，初診表現(xiàn)為腰酸乏力、納少、時有頭暈、舌淡紅、苔薄白微膩、舌下絡(luò)脈迂曲、脈細弦，輔助檢查提示血肌酐高、血尿酸高、血壓高、輕度貧血、雙腎縮小，西醫(yī)診斷為“慢性腎臟病5期-慢性腎炎-腎性貧血，高血壓病，高尿酸血癥”，中醫(yī)辨證為腎虛濕瘀，治當益腎健脾、和絡(luò)泄?jié)?。方中續(xù)斷、槲寄生、燙狗脊、菟絲子、制何首烏、太子參、黃芪、麩炒白術(shù)益腎健脾，加炒麥芽、炒稻芽健脾助運以恢復(fù)胃納，赤芍、丹參、川芎、紅花和絡(luò)祛瘀，制蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、積雪草、六月雪、制大黃化濕泄?jié)?。二診時，患者腰酸乏力改善，胃納轉(zhuǎn)佳，但頭暈仍在，乃肝陽偏亢，故繼續(xù)益腎健脾、和絡(luò)泄?jié)幔粢云礁?，遂守方去炒麥芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、鉤藤以清熱平肝。三診時，患者諸癥改善，復(fù)查腎功能明顯好轉(zhuǎn)，故守方續(xù)服善后。本案患者腎功能得到明顯改善，延緩了進入終末期透析時間。

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Experience of National TCM Master Zou Yanqin in Treating Chronic Kidney Disease from Kidney Deficiency and Dampness Stasis

ZHANG Rongdong1, LIN Ying1, LIU Lihua2

Chronic kidney disease is a commonly encountered and stubborn disease in clinic. National TCM master Zou Yanqin believes that the core pathogenesis of chronic kidney disease is kidney deficiency and dampness stasis. Kidney deficiency is the internal foundation, and dampness and stasis are pathological products, which are the basic link to aggravate the disease. The three intertwine and affect each other, which is the key to the occurrence and development of chronic kidney disease. Therefore, tonifying kidney, eliminating dampness and heat and activating blood circulation are the basic treatment. This article concluded and summarized the experience of master Zou in treating chronic kidney diseasefrom kidney deficiency and dampness stasis, and analyzed her clinical thoughts in syndrome differentiation and medication characteristics based on medical cases.

experience of famous doctors; Zou Yanqin; chronic kidney disease; kidney deficiency and dampness stasis

R272.969.2

A

1005-5304(2021)06-0109-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202005271

全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位建設(shè)項目（2016年）；福建省中醫(yī)老年病重點?？平ㄔO(shè)項目（2019年）

（2020-05-16）

（2020-10-13；編輯：梅智勝）