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    全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫的效果研究

    2021-07-24 03:29:20龐安琪謝章家
    吉林醫(yī)學(xué) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:美蘭腓腸肌引流術(shù)

    龐安琪,謝章家,謝 壯

    (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湛江市第二人民醫(yī)院骨科,廣東 湛江 524003)

    腘窩囊腫又稱Baker's囊腫,病變多為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊積液形成,多與膝關(guān)節(jié)相通。常合并半月板損傷、炎性反應(yīng)性滑膜炎、交叉韌帶損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。傳統(tǒng)治療多采用腘窩開放單純囊腫切除,未做關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理,術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。與開放式手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫治療技術(shù)可取得滿意的臨床效果[2-3]。我們于2015年1月~2019年6月全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療37例成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫患者,隨訪顯示近期療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料:選取2015年1月~2019年6月在本院住院的成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫患者37例,均為單側(cè)發(fā)病,男13例,女24例,年齡(28~78)歲,平均(57.20±13.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲,按Rauschning和 Lindgren評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。②膝關(guān)節(jié)MRI顯示囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間,與膝關(guān)節(jié)腔交通,腘窩囊腫直徑>3 cm。術(shù)前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對腘窩囊腫進(jìn)行分級(jí):Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)12例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

    1.2方法

    1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后完善相關(guān)檢查,術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,行MRI掃描確認(rèn)膝關(guān)節(jié)腔交通(見圖1、圖2)。

    1.2.2手術(shù)方法:采用腰-硬聯(lián)合麻醉成功后,取平臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后,大腿根部安裝氣囊充氣止血帶,充氣壓力40~50 kPa,常規(guī)膝前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況,根據(jù)病變情況取前內(nèi)側(cè)入路置入刨刀、藍(lán)鉗、髓核鉗等器械清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、損傷的半月板、游離體等病變后,關(guān)節(jié)鏡鏡頭由髁間窩后交叉韌帶與股骨內(nèi)側(cè)髁間隙進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室,光影引導(dǎo)下細(xì)注射器針頭穿刺、定位,增加后內(nèi)側(cè)入路,增加后內(nèi)側(cè)入路,股骨內(nèi)髁后方關(guān)節(jié)囊皺褶辨認(rèn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙,必要時(shí)可于腘窩后行囊腫穿刺后,注入美蘭后擠壓腘窩,可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙溢出。確認(rèn)滑膜開口裂隙后,后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀或射頻將關(guān)節(jié)囊皺襞開口擴(kuò)大0.8~1.0 cm大小,術(shù)畢。

    1.2.3術(shù)后處理:術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢,冰袋外敷膝關(guān)節(jié),下肢麻醉消失后即鼓勵(lì)患肢行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后第1天下地行走,2~4 d出院。

    1.3觀察指標(biāo):術(shù)前及末次隨訪時(shí)行Rauschning和Lindgren分級(jí)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分:0級(jí):無疼痛腫脹,無活動(dòng)受限;1級(jí):劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛和腫脹,活動(dòng)輕微受限;2級(jí):正?;顒?dòng)后出現(xiàn)疼痛和腫脹,活動(dòng)受限<20°;3級(jí):休息時(shí)也有疼痛和腫脹,活動(dòng)受限>20°。

    2 結(jié)果

    37例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變,其中半月板損傷10例,游離體4例,炎性滑膜炎7例,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例,骨關(guān)節(jié)炎29例,前交叉韌帶損傷2例,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。腘窩囊腫通道口均位于窩內(nèi)側(cè),與關(guān)節(jié)腔相通。

    術(shù)后35例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間12~16個(gè)月,平均(12.46±2.83)個(gè)月,1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā),再次行關(guān)節(jié)鏡下通道口擴(kuò)大后治愈。術(shù)后無切口感染,無醫(yī)源性大血管及神經(jīng)損傷。獲隨訪患者術(shù)前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對腘窩囊腫進(jìn)行分級(jí):2級(jí)24例,3級(jí)11例,術(shù)后1年Rauschning和Lindgren分級(jí):0級(jí)26例,1級(jí)7例,2級(jí)2例,33例患者達(dá)好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)率為94.3%,見表1。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分76.06±6.59,術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分91.00±5.40,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.555,P=0.000)。典型病例影響資料及術(shù)中資料見圖1。

    表1 手術(shù)前、后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)結(jié)果(例)

    圖1 女,52歲,1a.左膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫;1b.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)矢狀位和軸位MRI,可見腓腸肌半膜肌之間的單向瓣膜;1c.美蘭注入囊腫可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙溢出;1d.關(guān)節(jié)囊通道口擴(kuò)大后

    3 討論

    Fielding等在MRI研究中報(bào)道,腘窩囊腫在成年人中出現(xiàn)率為4%,在老年人中出現(xiàn)率更高[4]。Rauschning和Lindgren根據(jù)不同的病因?qū)⒛N窩囊腫分為原發(fā)性或特發(fā)性囊腫及繼發(fā)性或癥狀性囊腫兩種類型[5-6]。原發(fā)性多發(fā)于兒童或青少年,無關(guān)節(jié)內(nèi)病變。繼發(fā)性或癥狀性囊腫見于成年人,常與關(guān)節(jié)腔相通,大多數(shù)患者都伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變,本組并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)病變以骨性關(guān)節(jié)炎最多,占比達(dá)78.38%,與患者平均年齡較大密切相關(guān)。雖然腘窩囊腫在大多數(shù)情況下表現(xiàn)為無癥狀腫塊,但也會(huì)引起如假性血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎、骨筋膜室綜合征和神經(jīng)病變等并發(fā)癥,其中大多數(shù)可能需要手術(shù)干預(yù)[7-10]。原則上應(yīng)以患者的癥狀作為手術(shù)治療指征,傳統(tǒng)開放性手術(shù)多行單純囊腫切除,未能處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

    病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變和關(guān)節(jié)囊皺襞形成的單向活瓣機(jī)制在成人腘窩囊腫發(fā)病中起到重要作用,F(xiàn)ritschy等認(rèn)為一旦原發(fā)疾病解決,囊腫就會(huì)消失[11-12]。與關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)相比,聯(lián)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫術(shù)后并發(fā)癥明顯增多[13]。本組患者均采用全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療,術(shù)中無醫(yī)源性大血管、神經(jīng)損失,術(shù)后僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā),臨床效果滿意。

    對術(shù)中不能明確辨認(rèn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙見到關(guān)節(jié)囊通道者,將美蘭注入囊腫內(nèi), 擠壓增加囊腫壓力,根據(jù)美蘭溢出位置確定通道部位?;蛘咧苯友仉枘c肌內(nèi)側(cè)頭肌肉向中線刨削, 亦可顯露通道口。為確保手術(shù)療效,避免并發(fā)癥,筆者術(shù)中注入美蘭確定通道部位。刨削過程中關(guān)節(jié)鏡應(yīng)保持監(jiān)視刨刀口位置, 避免損傷肌腱、神經(jīng)和血管。關(guān)節(jié)囊通道口擴(kuò)大5 mm以上即可保持通道的雙向流通, 通道口刨削過大會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)其他正常結(jié)構(gòu)損傷的可能。

    本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短,為早中期研究,關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率是否增加,需要進(jìn)一步研究,更長時(shí)間的觀察。本組病例未根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行分組,原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸與腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率存在一定的影響,對術(shù)后臨床療效影響不詳。

    綜上所述,本組結(jié)果顯示,全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫,同時(shí)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理,可減少復(fù)發(fā)率,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全有效等優(yōu)點(diǎn),符合快速康復(fù)理念。

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