以急性發(fā)熱性嗜中性皮病為首發(fā)癥狀的急性髓系白血病1例

范婷，盧曉紅，唐彪，柯國琳，何彩鳳，王軍

1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院皮膚科，安徽 蕪湖 241001

1 臨床資料

患者女，50歲，因“反復(fù)全身紅色斑塊伴疼痛4個(gè)月，加重2 d”于2020年8月來我科就診?；颊哂?020年4月因“雙上肢及面頸部疼痛性斑塊伴發(fā)熱1周”于我院皮膚科住院治療，完善組織病理(圖1A～1C)后明確診斷“急性發(fā)熱性嗜中性皮病”，予地塞米松7.5 mg/d靜滴聯(lián)合爐甘石洗劑外擦治療8 d，查血常規(guī)示RBC 3.46×1012/L，WBC 8.9×109/L，L% 87%，PLT 116×109/L，CRP 221.91 mg/L，ESR 3.2 mm/h，PCT 0.71 ng/mL，皮疹完全消退后出院。2020年5月患者皮疹復(fù)發(fā)且出現(xiàn)高熱(T＞38℃)，再次入住我科，查血常規(guī)示RBC 2.51×1012/L↓，WBC 8.9×109/L，L%87.0%↑，PLT 55×109/L↓，CRP 163.71 mg/L↑，ESR 87.3 mm/h↑，PCT 0.3 ng/mL，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日1次靜滴以及爐甘石洗劑外擦治療10 d，患者PLT恢復(fù)正常(145×109/L)，WBC、L%及ESR、CRP均明顯下降。患者出院后定期于我科及血液內(nèi)科門診復(fù)診，診斷為急性發(fā)熱性嗜中性皮病，規(guī)律減藥?，F(xiàn)因皮疹加重再次就診。個(gè)人史及家族史無特殊。

圖1 右上肢組織病理：表皮覆鱗狀上皮伴角化過度，真皮淺中層小血管周圍可見較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量組織樣細(xì)胞浸潤伴核塵，未見異型細(xì)胞(HE，2A：100×；2B、2C：200×)圖2患者頸部(2A)、上肢(2B)皮損表現(xiàn)圖3骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析顯示有核細(xì)胞增生極度活躍Figure 1 Histopathology of the right upper limb：Microscopic examination showed that the epidermis is covered with squamous epithelium with hyperkeratosis．There are abundant lymphocytes，neutrophils and a few histiocytoid cells with nuclear dust in the superficial and middle layer of the dermis(HE staining，2A：100×；2B，2C：200×)．Figure 2 Clinical pictures of the neck(2A)and upper limb(2B)．Figure 3 Morphological analysis of bone marrow cells shows active proliferation of nucleated cells．

皮膚科檢查：頸部及雙上肢大小不等紅色斑塊，皮損邊緣略隆起于皮面，呈環(huán)狀，未見水皰及破潰(圖2A、2B)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示RBC 2.01×1012/L↓，WBC 81.9×109/L，L%＊＊＊＊%↑(提示危急值)，PLT 29×109/L↓，CRP 255.53 mg/L↑，ESR 109 mm/h↑，PCT 0.22 ng/mL。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析(圖3)：有核細(xì)胞增生極度活躍，原始細(xì)胞占62.5%，POX染色(+)。骨髓細(xì)胞流式免疫分型提示原始向髓系延伸的分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的94.5%，淋系增殖明顯受抑；高頻基因突變篩查提示低水平FLT3-ITD突變；白血病DEK/CAN融合基因陽性。

診斷：急性髓系白血病，以急性發(fā)熱性嗜中性皮病為首發(fā)癥狀。

治療：于我院血液內(nèi)科行EA［依托泊苷100 mg/(m2·d)，阿糖胞苷100 mg/(m2·d)］方案預(yù)化療3 d后，患者自行要求出院。定期電話隨訪得知該患者3個(gè)月后在外院因嚴(yán)重腦出血死亡。

2 討論

急性發(fā)熱性嗜中性皮病為一組異質(zhì)性炎癥性皮膚?。?］，是嗜中性皮膚病的原型，在1964年由Robert Douglas Sweet命名，后在1968年被命名為Sweet綜合征(Sweet＇s syndrome，SS)。該病無種族和地區(qū)差異［2］，男∶女發(fā)病率為1∶4，平均發(fā)病年齡30～60歲，好發(fā)年齡在47～57歲［1］，也可發(fā)生于嬰兒和老年人［3］。

SS發(fā)病機(jī)制尚不清，可能與感染、惡性腫瘤、炎癥性腸病、自身免疫性疾病、妊娠和藥物等相關(guān)［4］。研究表明至少50%SS患者合并其他疾病，其中惡性腫瘤發(fā)生率為15%～30%，MA-SS包括急性髓系白血病、骨肉瘤、霍奇金淋巴瘤、內(nèi)臟惡性腫瘤、Fanconi貧血及骨髓增生異常綜合癥等，其中急性髓系白血病最常見［5］。血液系統(tǒng)惡性腫瘤約占惡性腫瘤的85%，1/3的組織細(xì)胞型Sweet綜合征患者與骨髓異常增生綜合征、惡性淋巴腫瘤等相關(guān)［6-7］。SS合并血液病患者較經(jīng)典型更易出現(xiàn)口腔潰瘍［2］。

SS臨床分為經(jīng)典型/特發(fā)型、惡性腫瘤相關(guān)型、藥物誘導(dǎo)型3種類型；組織病理表現(xiàn)除真皮淺層血管周圍較多中性粒細(xì)胞浸潤之外，還分為組織細(xì)胞樣型、淋巴細(xì)胞型及嗜酸細(xì)胞型三種亞型。該患者皮疹最初表現(xiàn)為面部及雙上肢突發(fā)疼痛性紅色斑塊、組織病理結(jié)果符合急性發(fā)熱性嗜中性皮病改變，且患者伴發(fā)熱、實(shí)驗(yàn)室檢查提示血沉加快、C反應(yīng)蛋白增高及外周血中性粒細(xì)胞分類百分比＞70%，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療有效，診斷急性發(fā)熱性嗜中性皮病明確。行相關(guān)檢查后診斷為急性髓系白血病，屬于惡性腫瘤相關(guān)型Sweet?。唤M織病理結(jié)果提示真皮淺層血管周圍有少許組織樣細(xì)胞浸潤，屬于組織樣細(xì)胞型Sweet??；基因突變結(jié)果篩查檢測到低水平FLT3-ITD突變，且患者病理未見單一核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞呈線狀或列兵樣穿插于膠原束間，未見異型細(xì)胞，可排除白血病累及皮膚。最終診斷為急性髓系白血病，以急性發(fā)熱性嗜中性皮病為首發(fā)癥狀。

目前關(guān)于SS合并血液病的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)特征的研究很少。Nelson等［1］提出SS相關(guān)的AML可能與-5/del(5q)核型、FLT3突變和骨髓增生異常相關(guān)特征的頻率增加有關(guān)。Mo等［8］發(fā)現(xiàn)SS合并AML患者骨髓和皮疹中均有FLT-3突變，提示中性粒細(xì)胞浸潤與潛在的血液系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)。

在診斷Sweet綜合征后，應(yīng)高度警惕并長期隨訪，定期監(jiān)測外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)，時(shí)間至少5年［9］。該患者組織病理提示組織樣細(xì)胞型Sweet病，且其上唇有少許糜爛面，因此一直定期監(jiān)測患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

SS臨床表現(xiàn)多樣，且早期皮疹不典型，在臨床上極易漏診和誤診，關(guān)則兵等［9］報(bào)道誤診率為41.18%～43.5%［9］。歐美等［10］通過數(shù)據(jù)檢索得出結(jié)論：SS誤診率最高的疾病依次為多形紅斑、變應(yīng)性血管炎、持久性隆起性紅斑。提醒該疾病應(yīng)與以上幾種疾病進(jìn)行鑒別。在臨床早期出現(xiàn)不典型皮疹且伴有發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮SS可能，確診的患者需要長期隨訪，定期監(jiān)測外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)，以便及早發(fā)現(xiàn)血液異常，及時(shí)做出準(zhǔn)確的防治方案。對(duì)于合并血液病患者，可及時(shí)行骨髓和皮膚基因檢測，且及時(shí)于血液內(nèi)科就診。

該患者最終診斷為急性髓系白血病，以急性發(fā)熱性嗜中性皮病為首發(fā)癥狀。針對(duì)該病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在患者第一次診斷出SS，且發(fā)現(xiàn)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常時(shí)，應(yīng)立即行骨髓穿刺，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者血液系統(tǒng)疾病，并定期監(jiān)測外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)。