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    腎陽虛型口源性口臭的臨床證治探討?

    2022-12-28 23:23:10王麗亞胡正進楊紹麗劉文莉
    關(guān)鍵詞:口臭腎陽虛舌質(zhì)

    李 垚, 王麗亞, 鄭 玉, 胡正進, 楊紹麗, 劉文莉

    (1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院, 昆明 650011;2.彌勒市西二中心衛(wèi)生院, 云南 紅河 652314;3.昆明市兒童醫(yī)院, 昆明 650034)

    口臭是一種特殊癥狀,表現(xiàn)為呼吸時口腔有明顯的令人不愉快的臭穢氣味,經(jīng)刷牙、漱口均難以消除,使用口腔清新劑也難以掩蓋,是影響社交和造成心理障礙的重要原因。嚴(yán)重的口臭常影響人們的社會功能,可導(dǎo)致患者身心障礙??诔糇鳛橹嗅t(yī)的一種疾病,又名“出氣臭”“口氣穢惡”“口氣臭”“臭息”等,原因復(fù)雜,發(fā)病率較高。在中國,Lin等[1]調(diào)查了2000名年齡為15~64歲的人,發(fā)現(xiàn)口臭的患病率高達 27. 5%,可發(fā)生于任何年齡段??诔舭丛蚍诸惪煞譃榭谠葱钥诔簟⒎强谠葱钥诔艉途裥钥诔???谠葱钥诔舳嘤煽谇患膊∪缪乐懿々p齲齒等原因以及口腔衛(wèi)生情況不良引起,非口源性口臭由系統(tǒng)性疾病引起,如呼吸系統(tǒng)的感染、消化系統(tǒng)疾病、血液病等,精神性口臭只有患者自身嗅及,他人嗅探及臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。本文僅討論口源性口臭。目前的臨床報道多以火熱證和濕熱證為主,如胃熱熾盛、胃腸積熱、脾胃濕熱等證候,治療多為清胃、瀉火、化濁等治法。而腎陽虛型的口臭目前未見明確而系統(tǒng)的報道闡述,筆者在臨床診療活動中發(fā)現(xiàn),該型患者其實不少見,并運用溫陽法治療取得了滿意的療效,現(xiàn)整理報道如下。

    1 病因病機

    《諸病源候論·唇口諸病·口臭候》載:“口臭,由五臟六腑不調(diào),氣上胸膈。然腑臟氣臊腐不同,蘊積胸膈之間,而生于熱,沖發(fā)于口,故令臭也。[2]”此說使后世把口臭的病性定為熱證和陽證。到了明代,李梴于《醫(yī)學(xué)入門·卷四·口舌唇》中明確指出:“口臭者,胃熱也。[3]”至此,口臭的病位為胃。

    很多口源性口臭患者有不同程度的嗜食辛辣香燥、厚味肥甘之品,或煎炸炙煿之物釀生胃熱濁氣,熱勢挾濁氣上沖,從口而出即為口臭。治療以清胃、瀉火及降濁等法,使用清胃散、瀉黃散等方劑治療,大部分患者的口臭可逐漸減輕或消除。在民間,很多老百姓也知道口臭為胃火導(dǎo)致,每當(dāng)出現(xiàn)口臭多自行購買清熱瀉火解毒的中成藥服用,或者使用一些清熱瀉火燥濕的藥泡水或煎水飲用,癥狀也可以減輕或消除。但很多人長期飲食不節(jié)制導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)口臭,又長期過量服用寒涼性藥物以清胃火,損傷中陽。加之現(xiàn)代社會、生活水平和生活條件較好,空調(diào)和冰箱的使用,大量的冷飲冰雪的食用,使寒氣直入脾胃,逐漸導(dǎo)致脾胃陽氣受損,脾胃逐漸偏虛偏寒。陽氣根于腎,先天腎陽賴后天中陽充養(yǎng),中陽虧虛窮必及于腎陽,致使腎陽虛衰。《素問·金匱真言論篇》云:“藏精于腎……其味咸……其臭腐?!蹦I陽虛極,元氣失于封藏收納,元陽外越上浮,口中出氣嗅之腐臭,從而發(fā)為腎陽虛型(陰證)口臭。

    2 治法

    腎陽虛型口臭,根據(jù)臨床表現(xiàn)及四診尚需分為“脾腎陽虛型”和“命火不藏型”證型,治療有所不同。

    2.1 脾腎陽虛型

    該證型因稟賦不足、年老體衰或誤治等因素導(dǎo)致脾腎陽虛,陽虛則不能制陰,陰濁之氣盛于內(nèi),向上泛溢,臨床見口氣腐臭,綿綿不絕,或者入夜后加重,形寒肢冷,面白唇淡,小便清長,大便多稀溏,喜熱飲食,稍進生冷則腹痛或腹瀉,神倦思臥,舌質(zhì)淡,或胖,或邊有齒痕,苔白,脈沉或細(xì)。治療以溫脾扶陽為治,方用四逆湯:黑順片15 g,干姜15 g,炙甘草10 g。黑順片辛熱溫壯腎陽,干姜辛熱溫中散寒,炙甘草可使藥性持久且有后天補先天之意,陽復(fù)陰散則寒濁可消,口臭能除。可加砂仁、丁香、肉豆蔻、藿香等藥物溫固脾腎;濕盛如脘腹脹悶、口中黏膩、納呆、舌苔膩者,可加茯苓、澤瀉、佩蘭及蒼術(shù)等藥以淡滲利濕、芳香化濁;寒甚如腹痛、嘔吐清水、惡風(fēng)較甚、脈細(xì)微者,重用干姜及黑順片,二藥均可加量至30 g以上,并加炒花椒6~9 g、酒吳茱萸9 g、肉桂15 g以加強溫陽散寒之功;便溏加肉豆蔻、酒吳茱萸、補骨脂、五味子溫脾暖腎止瀉;伴口渴、活動后加重、乏力、肢軟、神疲、舌苔薄白等氣虛證者,酌加人參15 g、白術(shù)15 g益氣止渴。

    2.2 命火不藏型

    該證型多為患者嗜食辛辣炙煿,又好服用寒涼藥物,喜歡喝冷飲和“涼茶”,生活規(guī)律性差,工作壓力大,長期熬夜使陽氣暗耗,最終導(dǎo)致腎陽虧虛,陽虛不能固秘,命火不藏,腎氣浮逆于上,故臨床多見口氣腐穢,易“上火”,食用辛燥刺激性食物后口臭加重,或伴口腔潰瘍、咽痛、舌瘡、面部皮膚痤瘡,口微苦而不干,或口干不欲飲水,或夜間口干苦而飲水不多,喜熱飲,或夜間面紅目赤及咽痛,煩躁易怒,畏寒,進食生冷則腹痛便溏,可有惡風(fēng),舌質(zhì)淡苔白,脈細(xì)或微,或尺脈細(xì)微。治療以溫腎潛陽,方用自擬潛陽封髓湯:黑順片20 g,肉桂10 g,鹿角霜30 g,炙龜甲20 g,砂仁9 g,炒黃柏9 g,炙甘草12 g。黑順片、肉桂、鹿角霜溫腎助陽,配伍咸寒的龜甲具有引火歸元之功,合入封髓丹(砂仁、黃柏、炙甘草)可以潛陽固腎,使腎氣固秘,命火歸入巢窟則口臭漸消。臨證時可伍以丁香、肉豆蔻溫補脾腎,芳香祛穢;有惡風(fēng)、腹痛、肢冷等寒甚之象,可加干姜15 g、炒花椒6 g補火散寒;便溏、咽痛、口腔潰瘍、乏力等土虛不能伏火者,可加炒白術(shù)30 g、麩炒山藥30 g,合方中的干姜、炙草以厚土伏火,并有利于命火歸根;口渴可酌情加用人參10 g、白術(shù)15 g止渴;頭暈、泛惡、胸悶、思睡等水濕內(nèi)盛者,可配伍茯苓30 g、澤瀉15 g泄水濁以助命火歸根。

    3 典型病案

    案1:盧某,女性,71歲,2019年3月21日初診:主訴為“口臭1月余”,患者平素飲食清淡,出于養(yǎng)生保健的目的,喜歡喝新鮮的蒲公英水,服用枸杞子、麥冬、蜂蜜和阿膠煉制的膏滋。于2個多月以前,因血壓控制不理想住某三甲醫(yī)院,出院后家屬逐漸感覺患者口中有異味,逐漸呈腐臭味,不能近身交流,親屬中有醫(yī)生帶去醫(yī)院口腔科就診,口腔未發(fā)現(xiàn)明顯病變,排外全身疾病所致的口臭。給予“替硝唑”口服抗厭氧菌,“氯己定漱口水”漱口清潔口腔,2周后收效甚微。又到某中醫(yī)院就診,服藥后出現(xiàn)心悸、胃痛??滔掳Y見稍近則感覺其口氣腐濁,神態(tài)沉靜,面色淡白,唇色淡微青,頭昏,心悸,畏寒,四末冷濕,便溏,白天思睡,夜間眠差,納少,舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔薄白水滑,脈沉細(xì)。四診合參,證屬脾腎陽虛,方用四逆湯加味:黑順片60 g(開水先煎4 h),干姜15 g,丁香9 g,砂仁10 g,肉豆蔻15 g,益智仁20 g,肉桂片15 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,藿香10 g(后下),炙甘草15 g,每日1劑,每日3服溫服。采用含漱后咽下法(即小口將藥汁喝入口中,含漱約30 s后咽下,然后喝完即止)。服藥4劑后于3月26日復(fù)診,相距半米距離感覺口臭輕微,家屬訴口臭的程度顯著減輕,已不影響家庭交流。患者訴頭昏、心悸消失,畏寒、四末冷濕減輕,納食增多,大便成形,精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳,余癥均有不同程度的好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)仍淡胖邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì),考慮辨證準(zhǔn)確,治療有效,效不更方。該方繼續(xù)服用20劑后口臭完全消失,精神狀態(tài)較佳遂停藥。囑患者不可再喝蒲公英水,不能再服用前述的膏滋,半年后隨訪口臭未再復(fù)發(fā)。

    案2:陳某,男性,27歲,2019年8月12日初診:主訴為“口臭1年余”,患者平素生活規(guī)律性差,飲食不節(jié)制,喜好燒烤火鍋,嗜食辛辣,經(jīng)常出現(xiàn)“上火”癥狀,自行購買“黃連上清片”“熱毒清”“清火梔麥片”等藥物服用,長期飲用“菊花水”以“清火”,出現(xiàn)口臭1年余,曾在醫(yī)院和診所里服用過一些中藥湯劑(具體不詳),并在醫(yī)院口腔科潔牙和“消炎”處理,無明顯緩解。癥見口氣臭穢,面白,晨起咽痛口微苦,惡風(fēng)肢冷,便溏,進食生冷則加重,口腔黏膜有一處小潰瘍面微痛,口干不欲飲,煩躁,納可,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì)尺部沉,四診合參,證屬命火不藏。方用自擬潛陽封髓湯加味:黑順片30 g(開水先煎4 h),肉桂10 g,鹿角霜30 g,炙龜甲20 g,砂仁9 g,炒黃柏9 g,麩炒白術(shù)15 g,黨參20 g,丁香6 g,肉豆蔻12 g,煅磁石30 g,紫石英20 g,炙甘草12 g,每日1劑,每日3服溫服,采用含漱后咽下法。4劑后,于8月16日復(fù)診時,相距半米聞診患者口臭很淡,患者欣喜告知口臭減輕很多,陪同的舍友也說氣味很淡,幾乎不影響交流?;颊咴V便溏、惡風(fēng)、肢冷及口苦均明顯減輕,口腔潰瘍已愈,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì),證治不變,效不更方。該方服用16劑后口臭消除,仍有肢冷、便溏,囑其自行購買“附子理中丸”服用2周善后。囑其忌生冷辛辣,調(diào)整生活習(xí)慣,避免熬夜,除特殊情況外避免使用寒涼藥物。今年4月份陪同家人因其他疾病來診時告知口臭未復(fù)發(fā)。

    4 結(jié)語

    解放初期,云南省的中醫(yī)學(xué)家戴麗三曾在其所著《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》里記載:“亦有陰證口臭者,多由元氣不能收納,元陽外越所致。陰證除口臭外兼見脈沉細(xì),舌質(zhì)青滑,苔薄白,二便自調(diào),不思水飲等虛寒證情,曾治2例用潛陽湯:川附子60 g,龜甲15 g,砂仁6 g,炙甘草6 g),與四逆湯二方交替服用而愈。[4]”進入二十一世紀(jì),生活條件、就醫(yī)條件及飲食結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)較大的改變,疾病譜和證候?qū)W也會出現(xiàn)改變,導(dǎo)致陽虛型口臭的增多。這一類證候的口臭必有陽虛陰盛的證候表現(xiàn),或者命門火衰不能秘藏,元氣上浮,類似上熱下寒之候,而此種證候有時極易誤斷為熱證、陽證,投以清胃瀉火之劑,有時雖可暫時折去上浮之火,但病情愈演愈烈,下元愈虛更難治愈。辨證一定要細(xì)辨,口干往往飲水不多而喜熱飲;口苦,苦為火之味,虛火上浮,也可以出現(xiàn)口苦,但多出現(xiàn)在夜間陰氣用事的時段;伴見一些頭面和口鼻的火熱癥狀,往往隨口臭以及里虛寒證的癥狀加重而加重,這些臨床癥狀結(jié)合四診均需提示陰性和虛寒性方可按腎陽虛型口臭辨治。

    芳香避穢之法先秦始有之,宋·沈括的《夢溪筆談》中曾有記載:“三省故事,郎官日含雞舌香(丁香),欲其奏事對答,氣味芬芳,此正謂丁香治口氣( 口臭) ,至今方書為然。[5]”藿香氣味芳香,清代醫(yī)家黃元御于《玉楸藥解·卷一》記載其:“煎漱口臭”[6],以及砂仁、肉豆蔻、白豆蔻、肉桂等藥物芳香溫通,多俱降逆之性,不耗散元氣,不升提氣機,反有助元陽歸宅均可伍入。脾腎陽虛、寒濁較盛者,宜補火助陽,散寒化濁,選方用藥不畏辛熱;命火不藏者,外浮之虛火較盛時,紫石英、煅磁石以及海蛤粉(包煎)等鎮(zhèn)攝之品均可加入,以潛藏為要;如患者長期服用寒涼藥物損傷脾胃之氣,兼見中氣虛的證候,此時加入麩炒白術(shù)、干姜等藥物則可以厚土伏火,有利于腎氣命火的封藏,亦即清代醫(yī)家尤在涇在其所著《醫(yī)學(xué)讀書記》里所云:“土溫則火斂”[7]之意。服用時采取溫服含漱后咽下法,也是于口腔局部除口氣之濁穢,可謂標(biāo)本兼治。至于這類方藥對于口腔微生態(tài)是否有干預(yù)作用而獲效,仍有待實驗室證實。方中有附子(黑順片),一定要用開水先煎4 h煮透,防止出現(xiàn)烏頭堿中毒,目前很多中藥房均配備附子免煎顆粒劑,比較安全省時,與其他藥物同煎,使煎藥方便很多。服藥和禁忌同附子劑,如溫服、忌生冷、避風(fēng)寒等調(diào)攝事宜?!捌⒛I陽虛型”口臭,在口臭消除后可服用“附子理中丸”約2周以善后,而“命火不藏型”口臭,于消除口臭后,可以繼續(xù)服用“金匱腎氣丸”2周鞏固療效,均可減少復(fù)發(fā)。

    綜上所述,口源性口臭這一臨床癥狀,如能詳細(xì)辨證分清寒熱虛實,治法方藥選擇合理,是能夠顯著提高臨床療效的。在此須強調(diào)臨床遇到口臭一定要排外全身性疾病所致者,以免耽誤病情。

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