陳舊性脊柱結(jié)核重度后凸畸形截骨矯正術(shù)△

華文彬，楊 操，吳星火，張宇坤，郜 勇，李 帥，王 琨，王丙金，陳 超，楊述華

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022）

脊柱結(jié)核是引起脊柱后凸畸形的最常見病因之一。脊柱結(jié)核引起的脊柱病變包括椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫等，嚴(yán)重者可繼發(fā)脊柱后凸畸形甚至截癱。保守治療的患者脊柱后凸平均進(jìn)展程度為15°，最終約3%～5%的脊柱結(jié)核患者會進(jìn)展為嚴(yán)重的后凸畸形［1］，引起疼痛、脊髓壓迫、心肺功能障礙、肋骨骨盆撞擊等癥狀［2］。脊柱結(jié)核殘留畸形繼發(fā)截癱的發(fā)病率約為 15.0%～42.5%［3］。

以往文獻(xiàn)報道了多種后路三柱截骨在重度脊柱后凸畸形中的應(yīng)用，包括經(jīng)椎弓根截骨（pedicle sub?traction osteotomy,PSO）［4］、閉合-開放楔形截骨［5-7］、經(jīng)椎弓根楔形截骨（transpedicular wedge resection os?teotomy,bone-disc-bone osteotomy,BDBO）［8］、全脊椎切除（vertebral column resection,VCR）或后路全椎體切除 （posterior vertebral column resection,PVCR）［9-14］等方式治療重度脊柱后凸畸形，均取得了良好的療效。盡管后路三柱截骨用于治療重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形的臨床療效較好，脊柱結(jié)核由于存在感染后纖維瘢痕組織增生、嚴(yán)重角狀后凸畸形、脊髓牽拉或壓迫，手術(shù)矯形風(fēng)險大，并發(fā)癥發(fā)生率高。此外，重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形患者常伴鄰近節(jié)段椎管狹窄，增加了手術(shù)難度及后路三柱截骨矯形的神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險。

本文回顧性分析2012年1月—2017年12月收治的9例重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形伴鄰近節(jié)段椎管狹窄的患者，全部病例先行鄰近節(jié)段椎管減壓，再行后路三柱截骨矯形，隨訪觀察矯形效果滿意，報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療，有貧血者（血紅蛋白≤70 g/L）予少量、多次輸血，糾正貧血，術(shù)前充分備血；定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率。結(jié)核性后凸畸形的手術(shù)指證包括重度后凸畸形、進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙等。術(shù)中常規(guī)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括感覺誘發(fā)電位（sen?sory evoked potential,SEP）和運動誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）。

1.2 麻醉與體位

全身麻醉后，患者取俯臥位。

1.3 手術(shù)方法

取胸腰背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和胸腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離充分顯露病變椎體上、下至少3個以上節(jié)段，包括鄰近節(jié)段椎管狹窄所在節(jié)段。術(shù)中透視確定手術(shù)節(jié)段后，于病變椎體近端、遠(yuǎn)端各置入2～4對椎弓根螺釘。切除鄰近節(jié)段椎管狹窄所在節(jié)段以及后凸畸形頂椎節(jié)段的棘突和椎板；矯形節(jié)段兩側(cè)椎弓根螺釘上安放臨時固定棒固定，對一側(cè)行前柱截骨時，另一側(cè)的臨時固定棒鎖緊。其中8例行PVCR截骨矯形，完成病變椎體截骨后，通過兩個臨時固定棒交替塑形進(jìn)行矯形，使脊柱后柱適度壓縮，隨時觀察有無硬膜囊受壓、脊髓張力過大、脊髓皺縮及過度短縮、截骨端錯位壓迫脊髓等情況，如有隨時進(jìn)行處理（圖1a）。術(shù)中測量前方椎體切除后的椎體間隙高度后選取合適長度的鈦網(wǎng)，填充自體松質(zhì)骨和同種異體骨后椎間植骨（山西奧瑞，中國），前柱適度撐開，通過后柱適度加壓，矯正后凸畸形，另1例行經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形，術(shù)中通過2根臨時固定棒交替加壓塑形閉合截骨端，截骨端縫隙直接填充自體松質(zhì)骨和同種異體骨。分別將臨時固定棒逐一更換為預(yù)彎的全長固定棒并鎖緊（圖1b），再次術(shù)中透視確定矯形滿意。術(shù)中用流體明膠進(jìn)行止血，硬膜囊外覆蓋明膠海綿。肌層下放置引流管2～3根充分引流，逐層縫合關(guān)閉切口。手術(shù)全程均在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進(jìn)行，手術(shù)矯形完成后行喚醒試驗。

圖1 患者，女，54歲，胸腰段陳舊性結(jié)核性后凸畸形，累及節(jié)段為T8～L2 1a:病變椎體近端置入4對椎弓根螺釘（T6～9），遠(yuǎn)端置入3對椎弓根螺釘（L2～4），鄰近節(jié)段椎管狹窄節(jié)段行椎管減壓，后凸畸形節(jié)段行PVCR截骨矯形 1b:矯形完成后，將臨時固定棒逐一更換為預(yù)彎的全長固定棒并鎖緊，手術(shù)固定融合節(jié)段（T8～L4），椎板同種異體骨顆粒植骨

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48～72 h根據(jù)傷口引流情況拔除引流管，有明顯腦脊液者，拔管時間適度推遲至術(shù)后7～10 d?；颊哂诖采闲醒臣」δ苠憻?。拔除引流管后開始佩戴支具下地活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2012年1月—2017年12月，共收治重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形患者9例，男5例，女4例；年齡37～54歲，平均（47.11±9.76）歲。既往有明確脊柱結(jié)核病史，有抗結(jié)核藥物治療史；病變累及2個以上節(jié)段；術(shù)前脊柱后凸Cobb角均>60°。所有患者均無活動性肺結(jié)核病及脊柱結(jié)核。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的背痛，合并下肢疼痛或麻木無力。根據(jù)脊髓損傷ASIA損害分級，術(shù)前C級1例、D級8例。所有患者影像均表現(xiàn)為椎體楔形壓縮或整個椎體消失，椎間隙變窄或消失。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者及家屬同意。

2.2 初步結(jié)果

本組手術(shù)時間280～450 min，平均（388.33±60.62）min。術(shù)中出血量 800～3 800 ml，平均（1 866.67±932.74）ml。全部病例術(shù)前均合并神經(jīng)癥狀，其中2例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%。1例患者術(shù)前神經(jīng)功能ASIA D級，術(shù)后為永久性全癱（ASIA A級），該病例術(shù)中矯形前未對鄰近椎管狹窄節(jié)段減壓，矯形過程中狹窄節(jié)段脊髓壓迫加重導(dǎo)致嚴(yán)重脊髓損傷，SEP和MEP信號消失，術(shù)中立即行補救性椎管減壓，術(shù)后神經(jīng)功能未獲得改善。在后續(xù)8例患者中，均先行鄰近節(jié)段椎管減壓，再行后路三柱截骨矯形。另1例術(shù)前神經(jīng)功能ASIA D級，SEP有信號，MEP無信號，術(shù)中SEP信號無變化，未見其他異常，術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)下肢肌力較術(shù)前下降（ASIA C級），予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等對癥支持治療，6個月后神經(jīng)功能恢復(fù)至術(shù)前水平（ASIA D級）。該病例脊髓損傷原因可能是術(shù)中矯形過度，脊髓不能耐受。其余7例術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度改善，5例恢復(fù)至ASIA E級，2例仍為ASIA D級但肌力有改善。

全部病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均（27.33±13.78）個月。術(shù)前和末次隨訪時ODI評分分別為（57.64±9.22）分和（22.39±21.30）分（P<0.001）；VAS背痛評分分別為（6.44±2.24）分和 （1.89±0.78）分（P<0.001）。后凸Cobb角術(shù)前（104.38±29.36）°顯著減少至術(shù)后（36.20±16.23）°（P<0.001），平均矯正（68.22±21.01）°；末次隨訪后凸Cobb角矯正丟失（4.42±2.63）°。全部病例在術(shù)后12或24個月隨訪時椎體間植骨均獲得骨性融合，典型病例見圖2。

圖2 患者，女，54歲，胸腰段陳舊性結(jié)核性后凸畸形，累及節(jié)段為T8～L2，行后凸畸形鄰近節(jié)段椎管減壓，T11和T12椎體切除，病變椎體近端置入4對椎弓根螺釘（T6～9），遠(yuǎn)端置入3對椎弓根螺釘（L2～4），前柱鈦網(wǎng)植骨適度撐開術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前全脊柱正側(cè)位X線片顯示脊柱后凸畸形，后凸Cobb角為98° 2c:術(shù)前MRI顯示胸腰段角狀后凸畸形，椎體前柱塌陷，鄰近節(jié)段黃韌帶鈣化、椎管狹窄 2d,2e:術(shù)后全脊柱正側(cè)位X線片顯示脊柱后凸畸形顯著改善，后凸Cobb角為24°2f:術(shù)后24個月全脊柱側(cè)位X線片顯示后凸Cobb角為30°，矯形丟失6°

3 討論

重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形，由于嚴(yán)重的角狀后凸畸形，術(shù)前脊髓受到嚴(yán)重牽拉；在后路三柱截骨矯形手術(shù)過程中，脊髓可能受到進(jìn)一步牽拉、皺縮或過度短縮、截骨端錯位壓迫脊髓等，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷［7，9～14］。因此本研究采取兩個臨時固定棒交替塑形進(jìn)行矯形，一方面可以維持截骨端的穩(wěn)定性，防止截骨端錯位；另一方面由于是漸進(jìn)式矯形，術(shù)中可以在矯形過程中隨時探查脊髓情況，一旦發(fā)生上述情況，可以及時采取干預(yù)措施，避免進(jìn)一步的脊髓神經(jīng)損傷。

由于重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形后凸角度較大，需要更廣泛的截骨以恢復(fù)矢狀面平衡，而全椎體切除是一種很好的方式［15］，可作為重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形的首選截骨方式。在PVCR中，脊髓及壓迫脊髓的楔形骨/椎間盤結(jié)構(gòu)均完全顯露，因此在脊髓周圍行PVCR是安全的，且可一次性切除一個以上椎體［9～14］。對于后凸Cobb角適中的患者，經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)或PSO也可取得滿意的療效。

采取后路三柱截骨治療重度陳舊性后凸畸形伴鄰近節(jié)段椎管狹窄時，為了防止脊髓損傷的發(fā)生，首先需要充分備血，術(shù)中維持血壓于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），防止術(shù)中血壓驟降或長時間的低血壓，避免術(shù)中脊髓缺血。術(shù)前通過影像學(xué)篩查頂椎區(qū)域以外節(jié)段是否伴椎管狹窄，并在矯形操作實施前對相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行減壓，防止矯形過程中發(fā)生脊髓受壓，引起脊髓損傷。建議先行鄰近節(jié)段椎管減壓，再行后路三柱截骨矯正后凸畸形。由于這類患者術(shù)前已存在嚴(yán)重的脊髓牽拉和脊髓壓迫，且多數(shù)已出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，術(shù)中矯形手術(shù)操作必須輕柔，盡可能避免機(jī)械性損傷。同時應(yīng)當(dāng)注意適度矯形，避免脊髓形態(tài)變化過大，超過耐受程度而導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。矯形過程中務(wù)必借助臨時固定棒維持截骨端的脊柱穩(wěn)定性，矯形過程循序漸進(jìn)，一邊矯形，一邊探查脊髓有無受壓，直至矯正程度滿意，且確認(rèn)脊髓無明顯受壓。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測是減少術(shù)中脊髓損傷的重要手段，通過神經(jīng)電生理監(jiān)測，可以對術(shù)中脊髓損傷提前預(yù)警和及早發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)脊髓損傷的征象，及時妥善應(yīng)對，盡可能降低脊髓損傷程度。

綜上所述，先行鄰近節(jié)段椎管減壓，再行后路三柱截骨是治療重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形伴鄰近節(jié)段椎管狹窄的良好手術(shù)方式。重度陳舊性結(jié)核性后凸畸形具有角狀后凸畸形的病變特點，其鄰近節(jié)段常常伴椎管狹窄，增加了后路截骨矯形的神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險。為了減少神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，建議先行鄰近節(jié)段椎管減壓，再行后路截骨矯形，并且術(shù)中需要謹(jǐn)慎操作，適度矯形，充分減壓，警惕脊髓損傷的發(fā)生。