髖外科脫位燈泡技術(shù)治療早期股骨頭壞死

陳 方，劉修齊，鄧鈺泓，呂國慶，瓦慶德，何興川，劉 毅，彭笳宸

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州遵義563003）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是由于股骨頭血供異常，局部細(xì)胞、組織等變性壞死，股骨頭變形、塌陷，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。在ONFH早中期采取有效措施保護(hù)股骨頭血供、避免髖關(guān)節(jié)置換是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。改良髖關(guān)節(jié)Kocher-Langenbeck入路技術(shù)，又稱外科脫位技術(shù)（surgical hip dislocation procedure,SHD）越來越受到關(guān)注，其優(yōu)勢在于對股骨頭血供損傷小，顯露充分［1］。燈泡技術(shù)由 Rosenwasser 等［2］于 1994 年提出，是指經(jīng)過頭頸交界開窗燈泡狀病灶清除死骨，因死骨刮除后空腔似“燈泡狀”而得名，Rosenwasser等報(bào)道該技術(shù)，取得了81%的關(guān)節(jié)保存率。而SHD結(jié)合燈泡技術(shù)，可徹底、精確完成病灶清理和植骨等操作，但目前關(guān)于髖外科脫位燈泡技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本院自2017年起應(yīng)用髖外科脫位燈泡技術(shù)治療早期股骨頭壞死，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行影像學(xué)檢查，包括雙髖正位蛙位X線片、CT、MRI，依據(jù)患者影像資料明確壞死部位、分期分型（圖1a,1b），計(jì)算壞死面積［3］。告知患者病情及手術(shù)方法、風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。如有必要，對患者適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)前應(yīng)用抗生素、備血等。術(shù)前常規(guī)禁食、禁水處理。

1.2 麻醉與體位

患者采用腰麻或全麻，取健側(cè)臥位。

1.3 手術(shù)操作

髖外科脫位：常規(guī)作Kocher-Langenbeck切口，以大轉(zhuǎn)子為中心取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，經(jīng)臀大肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入。顯露大轉(zhuǎn)子，保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動脈分支，將臀中肌、股外側(cè)肌后緣進(jìn)行分離，保留大轉(zhuǎn)子厚度約1.5 cm截骨，于大轉(zhuǎn)子處鑿取適量松質(zhì)骨，并于大轉(zhuǎn)子處抽取骨髓血混合骨粒備用。將肌骨瓣?duì)肯蚯?，對髖關(guān)節(jié)囊周圍軟組織進(jìn)行鈍性分離，將關(guān)節(jié)囊前外下方、前外上方部位進(jìn)行顯露，行關(guān)節(jié)囊“Z”字形切開，平行髖臼向后方將髖臼側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，注意切開過程中保護(hù)髖臼盂唇。于股骨頸前后放置2把Hoffman拉鉤，充分顯露股骨頭。牽引下剪斷圓韌帶，屈曲、內(nèi)收、外旋脫位關(guān)節(jié)（圖1c），將小腿放置于手術(shù)臺前方的無菌袋中，完成股骨頭向外向前脫位。此時(shí)對股骨頭情況進(jìn)行全方位觀察。

燈泡技術(shù)開窗減壓植骨：參考術(shù)前影像結(jié)果，在頭頸部開窗，大小1.5 cm×1.0 cm，0.5～1 cm深。自開窗處指向股骨頭上外前側(cè)用環(huán)鉆及刮匙交替將壞死骨徹底挖除，清除范圍包括負(fù)重區(qū)的壞死骨及小部分硬化骨，保留軟骨下骨距離關(guān)節(jié)面約0.5 cm，使病灶清除后呈燈泡狀，術(shù)中可見壞死骨呈泥沙狀。殘存的硬化帶用2 mm粗的克氏針多處穿孔，直到有新鮮血液不斷滲出?！癈”形臂X線機(jī)下確認(rèn)死骨清除徹底，將外科脫位步驟中準(zhǔn)備的松質(zhì)骨用打壓植骨器植入股骨頭軟骨下，恢復(fù)股骨頭球形外貌，“C”形臂X線機(jī)下確認(rèn)打壓充實(shí)，取開窗骨及同側(cè)髂骨修整并封閉開窗處（圖1d）。關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗、縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管。將清除的死骨植于大轉(zhuǎn)子取骨處，復(fù)位肌骨瓣，皮質(zhì)骨螺釘固定骨塊，“C”形臂X線機(jī)透視滿意，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，抗生素預(yù)防細(xì)菌感染；24 h引流量<50 ml可拔除引流管，術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)屈曲功能、股四頭肌主被動功能鍛煉；避免術(shù)后早期負(fù)重，依據(jù)患者具體情況指導(dǎo)進(jìn)行下床活動。術(shù)后定期復(fù)診。

2 臨床資料

2.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月于本院采取髖外科脫位燈泡技術(shù)治療的股骨頭壞死患者25例（25髖），其中男12例（12髖），女13例（13髖），年齡20～53歲，平均（35.61±5.24）歲。激素性 13例（13髖），酒精性10例（10髖），其他2例（2髖）。II期16髖，IIIa期9髖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

25例患者Harris和VAS評分結(jié)果見表1，術(shù)后12個(gè)月Harris評分較術(shù)前顯著增加（P<0.05），而術(shù)后12個(gè)月VAS評分較術(shù)前顯著減少（P<0.05）。參考ARCO標(biāo)準(zhǔn)［4］，影像學(xué)評價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)12例，良8例，差5例，優(yōu)良率80.00%，典型影像見圖1e，1f。其中1例患者繼續(xù)出現(xiàn)股骨頭塌陷變形，臨床癥狀及疼痛感加重，影像學(xué)顯示為IIIa期，最后改行全關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖1 患者，男，38歲，左股骨頭缺血壞死，行左髖外科脫位燈泡技術(shù)病灶清除自體植骨術(shù) 1a,1b:髖關(guān)節(jié)正位、蛙式位片顯示左側(cè)股骨頭前上方負(fù)重區(qū)硬化帶幾軟骨下囊性變，股骨頭未有明顯塌陷變形，關(guān)節(jié)間隙尚可，診斷為股骨頭酒精性壞死（IIIa期） 1c:髖外科脫位，頭頸部開窗燈泡技術(shù)病癥清除術(shù)后自體髂骨骨移植，新鮮血液滲出，股骨頭血運(yùn)良好，提示該手術(shù)不破壞原有的股骨頭血供 1d:股骨頭開窗處予螺釘固定髂骨條，能有效的固定骨塊，促進(jìn)骨愈合 1e,1f:術(shù)后1年髖正側(cè)位片提示左側(cè)股骨頭壞死病灶區(qū)域已有新鮮骨小梁形成，壞死及硬化區(qū)域較術(shù)前明顯減少，股骨頭無變形，關(guān)節(jié)間隙可

表1 25例患者臨床評分結(jié)果（±s）與比較

表1 25例患者臨床評分結(jié)果（±s）與比較

?

3 討 論

目前股骨頭壞死的手術(shù)治療方式研究較多［5］。髖關(guān)節(jié)SHD術(shù)式能在保護(hù)股骨頭血供的前提下，通過關(guān)節(jié)囊“Z”形切開將股骨頭充分顯露，有利于病灶清除減壓、修復(fù)損傷的髖臼盂唇等，在治療股骨頭骨折、髖臼股骨撞擊綜合征等疾病方面優(yōu)勢顯著［6，7］，可推遲甚至避免進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換。

保髖的目的在于有效支撐和恢復(fù)血運(yùn)，如果單純追求良好血運(yùn)而過度清理死骨，可導(dǎo)致支撐力不足股骨頭進(jìn)一步塌陷，如果死骨清理不足，血運(yùn)不暢、新鮮骨植入后仍會進(jìn)一步壞死塌陷。而SHD聯(lián)合燈泡技術(shù)可在保護(hù)血運(yùn)的同時(shí)徹底清除死骨。本研究結(jié)果與葉赟，劉雄等［8，9］研究結(jié)果接近。本研究所采用的SHD聯(lián)合燈泡技術(shù)中，SHD技術(shù)能360°觀察股骨頭，可最大限度保護(hù)股骨頭血供，有利于有效、準(zhǔn)確清除壞死骨組織。此外，本技術(shù)不損傷股骨頭軟骨，進(jìn)行軟骨下燈泡狀死骨刮除操作并打壓植骨，能有效支撐修復(fù)軟骨。另外，本次研究選取的患者年齡大多<45歲，股骨頭塌陷時(shí)間短，軟骨狀態(tài)相對好，軟骨未破壞或部分破壞，接受治療及時(shí)。

目前國內(nèi)對于SHD聯(lián)合燈泡技術(shù)治療早期股骨頭壞死尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本次研究填補(bǔ)此方面的空白，為臨床工作者提供了技術(shù)指導(dǎo)。但本研究仍存在部分問題待進(jìn)一步完善：（1）選取病例均為本地區(qū)患者且樣本量一般，所得結(jié)果存在一定程度的選擇偏倚；（2）未能對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價(jià)；（3）未能將本研究與外科脫位頭凹植骨技術(shù)的療效進(jìn)行對比研究，因此，需后續(xù)進(jìn)一步進(jìn)行完善豐富。

總之，髖關(guān)節(jié)外科脫位燈泡技術(shù)治療早期股骨頭壞死安全、有效，在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀等方面療效滿意。